Место впадения кишечного ствола

Грудной проток [ductus thoracicus (PNA, BNA, JNA)] — основной коллектор лимфатической системы, по к-рому лимфа оттекает в венозное русло от нижних конечностей, таза, стенок и органов брюшной полости, левой половины груди и расположенных в ней органов, а также левой половины головы и шеи, левой верхней конечности.

У человека Грудной проток впервые описал в 1652 г. датский анатом Бартолин (Th. Bartholinus). Различные исследования Грудного протока выполнили Г. М. Иосифов (1904), Рувьер (H. Rouviere, 1932), Д. А. Жданов (1945), Якобссон (S.-I. Jacobsson, 1972).

Эмбриология

Варианты строения Грудного протока в значительной мере объясняются его происхождением. По Паттену (В. М. Patten, 1959), Г. п. формируется путем слияния мелких лимфатических мешков, лежащих вдоль дорсальной стенки тела зародыша. Млечная цистерна образуется из большого срединного мешка, расположенного забрюшинно в поясничной области. Находящийся краниально левый яремный мешок получает сообщение с венозным руслом у зародыша 12—14 мм длины (6—7-я нед. утробной жизни). К концу третьего месяца положение Грудной проток напоминает его расположение у взрослого человека.

Анатомия

Длина Грудного протока у взрослого человека 30—41 см (в среднем 38,5 см), диам. ок. 3 мм, а в области цистерны —7 мм. Выделяют брюшной, грудной и шейный отделы Г. п. Проток формируется в забрюшинной клетчатке на уровне Th12 — L2 позвонков путем слияния правого и левого поясничных стволов (trunci lumbales). В один из этих стволов или в расширенную начальную часть Г. п. (млечную цистерну — cysterna chyli) впадают кишечные стволы (trunci intestinales), являющиеся выносящими сосудами брыжеечных, печеночных и других лимфатических узлов брюшной полости. Млечная цистерна, встречающаяся в 3/4 случаев и имеющая конусовидную, ампуловидную, веретенообразную или другую форму, или сплетение образующих Г. п. сосудов (в 1/4 случаев) располагается на уровне L1-2 (низкое положение) или Th11-12 позвонков (высокое положение) справа и сзади от аорты между средними ножками поясничной части диафрагмы. При этом Г. п. сращен с ее правой ножкой, к-рая при дыхательных движениях периодически сжимает и растягивает начало протока, способствуя продвижению лимфы.

Начавшись в брюшной полости, Г. п. проникает через аортальное отверстие диафрагмы в грудную полость и располагается в заднем средостении (цветн. рис.). Грудная часть Г. п. лежит на предпозвоночной фасции, прилегая к позвоночному столбу по средней линии или справа от нее, между нисходящей аортой и непарной веной. Позади Г. п. находятся начальные отделы правых межреберных артерий. Кпереди от Г. п. лежит пищевод. На уровне Th6-7 позвонков Г. п. начинает отклоняться влево, проходит позади дуги аорты и сзади от пищевода. На уровне Th2-3 позвонков Г. п. выходит из-под левого края пищевода и поднимается вверх по передней поверхности длинной мышцы шеи и позади левых подключичной артерии, общей сонной артерии и блуждающего нерва. Справа Г. п. соприкасается с пищеводом и левым возвратным нервом, слева — с левой медиастинальной плеврой. В области шеи, латеральнее левой общей сонной артерии и внутренней яремной вены, Г. п. (шейный отдел) изгибается в виде дуги, позади к-рой находятся левые позвоночные артерия и вена. Верхний край дуги находится на 3—5 см выше ключицы. У людей долихоморфного телосложения дуга Г. п. имеет высокое положение, брахиморфного — низкое. Обогнув купол плевры, Г. п. впадает в угол слияния левых подключичной и внутренней яремной вен. Иногда Г. п. впадает в конечную часть внутренней яремной или подключичной вены.

Отмечена индивидуальная изменчивость Г. п. В грудном (рис. 1) отделе в 60% случаев он представлен одним стволом, в 37%, наряду с главным правосторонним, имеется левосторонний ствол, в 3% случаев описаны дополнительные коллатерали Г. п., в т. ч. и транс диафрагмальные притоки, несущие лимфу из органов верхнего этажа брюшной полости, минуя начало Г. п. Кроме того, в грудной отдел Г. п. впадают выносящие сосуды пристеночных и висцеральных лимф, узлов грудной полости. Постоянно существующие связи с правым грудным протоком (ductus lymphaticus dexter) и другими крупными сосудами и лимф, узлами в области средостения позволяют компенсировать отток лимфы от нижней половины тела человека в случаях непроходимости Г. п. при патологии, а также при его перевязке в случае повреждения.

В шейном отделе Г. п. в 27% случаев представлен одним стволом, в 50%—двумя, в остальных случаях тремя-четырьмя (рис. 2). В ряде случаев Г. п. перед впадением в вену ампуловидно расширен. В шейный отдел Г. п. обычно впадают левый яремный лимф, ствол (truncus jugularis sinister — PNA, BNA, JNA), собирающий лимфу от левой половины головы и шеи, и левый подключичный лимф, ствол (truncus subclavius sinister — PNA, BNA, JNA), несущий лимфу от левой верхней конечности.

К аномалиям относятся полное удвоение Г. п. с раздельным впадением в правый и левый венозный угол, замещение протока сплетением лимф, сосудов, впадение в правый венозный угол, истончение стенок.

Кровоснабжение Грудного протока осуществляется ветвями правой поясничной, мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий, правой бронхиальной артерии. Шейный отдел Г. п. получает ветви из пищеводных артерий, левой позвоночной и нижней щитовидной артерий. Вступившие в стенку Г. п. артериальные ветви образуют в его наружной оболочке артериальное сплетение. Выходящие из него артериолы ветвятся на капилляры, формирующие в наружной и средней оболочках единую капиллярную сеть. Внутриорганные вены образуют в стенке Г. п. сплетение. Внеорганные его вены не изучены.

Иннервация. Г. п. иннервируется ветвями симпатических стволов, блуждающих и межреберных нервов. Нервные стволики образуют в наружной оболочке поверхностное и глубокое сплетения. От мелкопетлистого внутримышечного сплетения ответвляются безмякотные эфферентные и чувствительные волокна. Субэндотелиальное сплетение состоит из безмякотных нервных волокон и единичных нервных клеток. В стенке Г. п. описаны различного типа нервные окончания.

Рентгеноанатомия

В норме Грудной проток рентгенологически не определяется. Для выявления его необходимо контрастирование специальными веществами — сверхжидким йодолиполом, миодилом.

Методика лимфографии Г. п.: на одной или обеих стопах обнажают лимфатические сосуды и вводят в них специальные канюли. Контрастное вещество в количестве 8—10 мл (на одну конечность) вводят в сосуд с помощью специального прибора — перфузора, обеспечивающего непрерывное поступление контрастного вещества со скоростью 1 мл за 8—10 мин. (А. Ф. Цыб и соавт., 1974). В большинстве случаев через 1 час различными методами (рентгенография, рентгенотелевидение, рентгенокинематография и др.) можно наблюдать четкое изображение Г. п., обычно в виде одного ствола. Над диафрагмой выявляются множественные лимф. протоки, которые выше также сливаются в один ствол. Два ствола Г. п. наблюдаются реже. Как правило, контрастированный проток поднимается в направлении левого бокового края позвоночника и выявляется на косых и боковых рентгенограммах и томограммах (рис. 3) рядом с костными образованиями. Дуга протока определяется слева на уровне второго межреберного промежутка. Форма дуги может быть различной — вытянутой или округлой. Иногда дуга и окончание протока представлены двумя-тремя стволами. Нередко видны и прилежащие к нему лимф. узлы.

Гистология

Стенка Г. п. состоит из внутренней, средней и наружной оболочек (рис. 4). Внутренняя оболочка (tunica intima) представлена эндотелием и субэндотелиальным слоем, состоящим из коллагеновых, эластических волокон, а также отдельных гладкомышечных клеток и их пучков. Внутренняя оболочка, толщина к-рой у человека, поданным В. А. Кудряшовой (1975), составляет 11—12,4 мкм, образует 7—9 клапанов; один из них находится в устье Г. п. и препятствует забрасыванию крови из вены в проток. В основе створок клапанов лежат соединительнотканные волокна и гладкомышечные клетки. На границе внутренней и средней оболочек имеется внутренняя эластическая мембрана. Средняя оболочка (tunica media) толщиной 49—129 мкм состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, а также пучков гладкомышечных клеток, отделенных друг от друга коллагеновыми и эластическими волокнами. Мышечные пучки образуют в средней оболочке Г. п. два слоя: внутренний продольный и наружный циркулярный. Толщина этих слоев не на всех уровнях Г. п. выражена одинаково. Наибольшей толщины мышечные слои достигают в области млечной цистерны. Они утолщены также в местах образования клапанов. Средняя оболочка Г. п. без видимой границы переходит в наружную (tunica adventitia), толщиной 128—186 мкм, к-рая состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой жировыми клетками, и отдельных пучков гладкомышечных клеток.

Физиология

Собирая лимфу из указанных анатомических областей, Грудной проток обеспечивает продвижение ее в вены. Этому способствует ряд факторов: разница давления плазмы (в мелких лимф, сосудах давление в пределах 8—10 мм рт. ст., а в Г. п., как и в крупных венах, оно ниже атмосферного), насосная функция грудной клетки, ритмические сокращения ножек диафрагмы и др. Наличие клапанов в месте впадения Г. п. в яремную вену препятствует забрасыванию в него крови.

Патология

Воспалительные заболевания Г. п. встречаются редко. Известны случаи туберкулеза протока при генерализации инфекции или прорыве в проток казеозно-некротических масс из лимф. узла. Хронический продуктивный воспалительный процесс в Г. п. возникает и при филяриатозах (см.). Заболевание характеризуется появлением лимфы в моче — хилурией (см.), хилезными поносами, скоплением лимфы в плевральной полости — хилотораксом (см.) и в брюшной полости — хилоперитонеумом.

Опухоли. Доброкачественные опухоли — лимфангиомы, или хилангиомы. Клинически лимфангиомы проявляются в основном хилореей. Злокачественные опухоли бывают первичными и метастатическими. К первичным опухолям относится лимфангиоэндотелиома, к-рая быстро растет и рано метастазирует. Метастатические опухоли протока известны при раке желудка, толстой кишки, матки, яичников.

Кисты Г. п. чаще имеют посттравматическое происхождение. Иногда наблюдаются идиопатические кисты; они известны даже у новорожденных детей и, возможно, связаны с патологическим истончением стенки протока. Обычно кисты имеют овальную форму и тонкую стенку, рыхло связанную с окружающими тканями. Диаметр кист варьирует от 3 до 15 см. Диагностика кист при отсутствии хилоторакса представляет значительные трудности. Основное значение для диагноза имеет контрастное рентгенол, исследование, которое позволяет выявить дополнительную тень соответственно проекции протока. Изредка кисты бывают множественными. Разрывы таких кист могут сопровождаться возникновением двустороннего хилоторакса, а также хилоторакса и хилоперитонеума.

Повреждения Г. п. происходят при закрытой травме и проникающих ранениях грудной клетки. С развитием торакальной хирургии участились операционные травмы Г. п.; практически эта опасность возникает при любой сложной операции на органах грудной полости. Повреждения шейного отдела протока возможны во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимф, узлов надключичной области, эндартериэктомии из левой общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости Г. п. является хилорея, хилоторакс (см.) и их последствия.

Нарушения проходимости протока развиваются при сдавлении его шейного отдела, чаще всего метастазами рака в лимф, узлы, а также вследствие тромбоза вен и венозной гипертензии (в бассейне подключичной и верхней полой вен). Клинически это проявляется хилотораксом, хилоперитонеумом, отечностью левой половины лица и левой руки. В. И. Францев (1963) описал возникновение хилоторакса после наложения каво-пульмонального анастомоза, связывая его с развитием гипертензии в верхней полой вене.

Лечение

Показаниями к операциям на Грудном протоке являются его повреждения, опухоли, кисты, реже деструктивный панкреатит, при к-ром шейную часть протока дренируют с целью выведения лимфы и дезинтоксикации. Оперативный доступ к шейной части — разрез, параллельный верхнему краю левой ключицы. При закрытых повреждениях этого отдела, а также при различных ранениях тампонируют проток (марлей, фибринной пленкой, мышечным лоскутом) или (лучше) перевязывают оба конца. Доступ к грудной части протока— боковая торакотомия (см.) на стороне поражения. Вскрывают медиастинальную плевру и выделяют проток. Для лучшего выявления главного ствола, его ветвей и места повреждения целесообразно пользоваться «биологическим контрастированием» лимфы. С этой целью за 2—3 часа до операции следует накормить больного смесью Огнева: 400 мл молока, 2 яйца, 100 г сахара, 50 мл этилового спирта, 50 г сливочного масла, 10 г поваренной соли; для большей наглядности к смеси Огнева рекомендуют добавлять липофильную краску, напр, синьку Эванса. После приема такой смеси хилус приобретает синеватый опалесцирующий оттенок, что видно во время операции.

Опухоли и кисты Г. п. иссекают и перевязывают оба конца протока вместе с крупными коллатеральными лимф, сосудами. Отток лимфы после такой резекции протока восстанавливается по лимфовенозным анастомозам и коллатеральным лимфатическим путям средостения. При обнаружении повреждения протока во время операции показана перевязка обоих его концов, т. к. при перевязке только одного, нижнего, конца возможен ток лимфы по коллатералям с ретроградным истечением ее через верхний конец.

В случаях неполного пересечения Г. п. дефект можно ушить тонкими нитями на атравматических иглах. Ходж и Бриджиз (G. В. Hodge, H. Bridges, 1948), А. С. Лурье (1961) и др. в случае перерезки протока имплантировали его в прилежащую вену, т. е. накладывали лимфовенозный анастомоз. Для наложения такого анастомоза лучшие перспективы открывает микрохирургическая техника шва.

Все внутриплевральные операции на Грудном протоке во избежание скопления лимфы в средостении заканчивают без ушивания медиастинальной плевры. В полость плевры вводят два дренажа, которые соединяют с системой для постоянного отсасывания (см. Аспирационное дренирование). Удаление дренажей производят после полного прекращения выделения жидкости.

См. также Лимфатическая система.

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Ващенко К. А. О хирургической анатомии грудного лимфатического протока, Хирургия, № 4, с. 123, 1968, библиогр.; Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы, Л., 1952, библиогр.; Кудряшова В. А. Макро-микроскопическое строение стенки грудного протока человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 66, № 3, с. 89, 1974; Лурье А. С. О пересадке поврежденного грудного протока в вену при онкологических операциях на шее, Вопр, онкол., т. 7, № 6, с. 9, 1961, библиогр.; М