Метеоризм диарея неинфекционного генеза

Здоровье

Как известно, такое патологическое явление, как диарея, выражающееся в изменении характера стула и увеличении его частоты, может иметь инфекционную (острую) форму и неинфекционную (хроническую) форму. 

В общем случае, причиной диареи может стать что угодно, начиная от болезнетворных инфекций, организмов и бактерий, и заканчивая пищевыми отравлениями или реакцией организма на прием каких-либо медикаментов. 

Хроническая диарея, в отличие от острой формы (которая является, чаще всего, самоограничивающимся состоянием, то есть, проходит сама по себе), требует медицинского вмешательства, так как грозит серьезными последствиями.

От чего может быть понос

Пищевая диарея

Определенные продукты питания вполне могут вызвать диарею у некоторых людей. Как известно, многие люди характеризуются непереносимостью так называемого молочного сахара, или лактозы, страдая при этом от лактазной недостаточности. 

Речь идет о нехватке в их организме определенного фермента, расщепляющего лактозу на сахара, которые затем готовы к тому, чтобы быть без проблем абсорбированными стенками кишечного тракта. У людей, страдающих от лактазной недостаточности, даже небольшое количество молока или молочных продуктов способно вызвать диарею. 

Очень часто причиной диареи у любого человека становятся такие продукты, как:

• алкоголь

•  кофеиносодержащие напитки

•  искусственные подсластители

•  жирная или острая пища

Особенно часто страдают от диареи совсем маленькие дети, чей желудок может не переносить достаточно большие количества молока, сока или фруктов. Дети грудного возраста, которых кормят грудью, в меньшей степени подвержены риску появления диареи по причине наличия определенных антител в грудном молоке.

Диарея, вызванная приемом медикаментов

Если диарея является следствием медикаментозного лечения, принимаемого по причине наличия какого-либо заболевания, необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу, который назначил соответствующие препараты. 

Как известно, чаще всего микрофлору кишечника меняют антибиотические препараты, делая ее подверженной различным инфекциям и бактериям. 

В частности, речь идет о бактерии под названием Клостридиум диффициле – так называемый возбудитель госпитальной инфекции, приводящей к диарее, которая может характеризоваться симптомами различной степени тяжести (от легкого недомогания до серьезного угрожающего жизни состояния). Известны случаи, когда подобные инфекции требовали такой процедуры, как колэктомия (то есть, удаление всей ободочной кишки или ее части). 

Кроме того, многие люди попадают в зависимость от слабительных препаратов, таких как гидроокись магния, сульфат магния (так называемая горькая соль), жостер Пурша или пурген. 

Для этого не обязательно принимать слабительные средства, так как тот же магний является компонентом многих лекарственных препаратов, которые можно свободно приобрести в любой аптеке без рецепта врача. Тот же сорбит, который является искусственным подсластителем, добавляемым при изготовлении вареньев и джемов (такое варенье часто рекомендуют диабетикам), также является слабительным веществом.

Диарея, вызванная различными заболеваниями

Хроническая диарея (то есть, та, которая длится более двух недель) может быть вызвана определенными кишечными расстройствами, среди которых имеет смысл упомянуть синдром раздраженной толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника (включая неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), хронический панкреатит, целиакию (глютеновая болезнь), рак толстой кишки и некоторые виды рака тонкой кишки. 

Существует также так называемый микроскопический колит – довольно редкое заболевание, которое вызывает диарею у пожилых людей. Все это – серьезные патологические состояния, требующие обязательного медицинского вмешательства.

Если говорить о заболеваниях, сопровождающихся диареей, то одним из наиболее распространенных патологических состояний, который приводит к этому симптому, является синдром раздраженной толстой кишки. Данное явление выражается в нарушении так называемой функции перильстатики кишечника, то есть, когда кишечник перестает сокращаться плавно и ритмично, проталкивая постепенно пищу вдоль самого себя. 

Сокращения могут иметь резкий характер (что обычно сопровождается диареей), либо, наоборот, быть очень слабыми, что выражается в запорах. 

Иногда может наблюдаться периодическая смена этих двух симптомов – запора и диареи. Кроме этого, синдром раздраженной толстой кишки характеризуется наличием болей в области живота и вздутиями. Помимо того, что стул имеет жидкую консистенцию, никаких других симптомов (типа крови в стуле или резкой потери веса) не наблюдается. Очень часто данное состояние может быть обострено какой-нибудь эмоциональной стрессовой ситуацией.

В проспективном контролируемом рандомизированном открытом моноцентровом исследовании доказаны эффективность и безопасность энтеросорбента полиметилсилоксана полигидрата (Энтеросгель) при лечении неинфекционных заболеваний, протекающих с диареей.
Материал и методы. Обследовано 169 пациентов с клинической картиной диареи различной степени тяжести, поступивших в ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России. Всем пациентам проводилась конвенциональная терапия. Пациенты случайным образом были разделены на три группы: 
62 пациентам 1-й группы назначали Энтеросгель в стандартной дозе 1 столовая ложка 3 раза в день между приемами пищи, 56 пациентам 2-й группы – диоктаэдрический смектит, 51 пациенту 3-й группы энтеросорбенты не назначались. По этиологии диареи пациенты 1-й группы распределились следующим образом: 
32 – с антибиотикоассоциированной диареей, 8 – с синдромом раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д) и 8 – язвенным колитом, 6 пациентов с дивертикулярной болезнью и 6 – хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью, 2 пациента с НПВС-энтеропатией. Оценивали частоту стула (количество дефекаций в течение суток) и длительность стационарного лечения (дни). Результаты сравнивали с таковыми пациентов 2-й и 3-й групп. 
Результаты. Включение Энтеросгеля в конвенциональную терапию неинфекционной диареи независимо от ее генеза позволяет сократить сроки стационарного лечения и способствует ускорению нормализации стула. Эффективность Энтеросгеля и диоктаэдрического смектита сопоставима. Максимальный эффект получен при использовании Энтеросгеля при антибиотикоассоциированной диарее и СРК-Д.
Заключение. Анализ применения энтеросорбента Энтеросгель при диарее неинфекционного генеза различного происхождения подтверждает эффективность его включения в конвенциональную терапию данных заболеваний.

Введение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (2018), под диареей (от греч. diarrhea – истекаю) понимается неоформленный или жидкий стул три или более раз в день либо чаще, чем обычно для конкретного человека. При этом содержание воды в кале достигает 85–95% (в норме 60–70%) [1, 2]. Однако провести количественный анализ данного показателя в рутинной практике достаточно трудно. На практике обычно используют установление частоты и/или массы стула [1]. Диагностические критерии диареи представлены в табл. 1 [1, 3].

Диарея – клинический синдром различной этиологии и патогенеза, подразумевающий частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких или водянистых каловых масс в объеме более 200–300 г в сутки.

Водянистый стул трудно удержать, позывы на дефекацию при диарее носят императивный характер, что существенно снижает качество жизни пациентов и вынуждает их обращаться к врачу.

Острой называют диарею продолжительностью не более двух-трех недель. Сочетание диареи с лихорадкой, симптомами интоксикации, эксикозом требует прежде всего исключения ее инфекционной природы.

Диарея длительностью более трех недель считается хронической и, как правило, имеет неинфекционный генез [2]. Наиболее частые причины неинфекционной диареи представлены в табл. 2 [1, 3, 4].

Механизмы развития диареи

Диарею подразделяют:

• на осмотическую: увеличение осмолярности кишечного содержимого вследствие скопления избытка неабсорбируемых веществ (прием лактулозы, солевых слабительных, антацидов, содержащих магний, нарушение полостного и мембранного пищеварения, лактазная недостаточность);
• экссудативную: секреция воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку одновременно с экссудацией белка (воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), туберкулез, лимфома, ишемия, правожелудочковая недостаточность);
• секреторную: повышение секреции электролитов и воды энтероцитами (карциноид, випома); гиперкинетическую: ускорение транзита кишечного содержимого, уменьшение объема абсорбированной в кишечнике жидкости (синдром раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д), тиреотоксикоз, функциональная диарея, резекция участка кишки, ваготомия, диабетическая энтеропатия, склеродермия).

В ряде случаев в развитии диареи могут быть задействованы сразу несколько механизмов. Например, при ВЗК одновременно имеют место экссудативный (секреция воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку одновременно с экссудацией белка), секреторный (воспалительная экссудация альбумина, секреция макрофагами, моноцитами, эпителиальными клетками провоспалительных цитокинов, активизирующих секреторные процессы), осмотический (увеличение осмолярности кишечного содержимого вследствие нарушения полостного и мембранного пищеварения). Выделение патогенетических вариантов диареи позволяет выбрать оптимальный вариант лечения [1, 5, 6]. Методы обследования пациентов с диареей представлены в табл. 3 [1, 2].

Основные группы препаратов, используемые при лечении заболеваний, протекающих с диарейным синдромом

К таким препаратам относятся:

• препараты, замедляющие моторику;
• энтеросорбенты;
• вяжущие и обволакивающие средства;
• антибиотики и антисептики;
• противовоспалительные препараты;
• пре-, про-, син- и эубиотики;
• ферментные препараты;
• регидратанты;
• препараты для коррекции солевого и электролитного обмена;
• препараты для энтерального и парентерального питания [1–3, 7–10].

В конвенциональной терапии заболеваний, протекающих с диарейным синдромом, традиционно используются энтеросорбенты [11–14].

Энтеросорбенты (от греч. enteron – кишка; лат. sorbens – поглощающий) – вещества различной структуры, связывающие экзо- и эндогенные вещества, надмолекулярные структуры и клетки в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) путем адсорбции, абсорбции, ионообмена, комплексообразования [13–15].

Энтеросорбенты как лечебные средства известны с древних времен. Еще врачеватели Древнего Египта, Индии, Греции использовали внутрь древесный уголь, глину, растертые туфы, пережженный рог при отравлениях, диарее, желтухе и других заболеваниях, а также для наружного применения – для заживления ран. Лекари Древней Руси применяли березовый или костный уголь. Авиценна (Абу Али ибн Сина) в своем Каноне врачебной науки из семи постулатов искусства сохранения здоровья на третье место поставил метод, который по современным понятиям идентичен энтеросорбции [16]. В России Т.Е. Ловиц, изучая химические свойства древесного угля, обосновал его применение для тех же целей [17].

При диареях различного генеза используют диоктаэдрический смектит (классификация по АТХ – А07ВС) на основе широко распространенного глинистого минерала [18–21]. В России и странах СНГ в стандарты лечения различных заболеваний ЖКТ с диареей включен адсорбирующий кишечный лекарственный препарат Энтеросгель (классификация по АТХ – А07В) [6, 14, 15, 22–31].

Активное действующее вещество Энтеросгеля – полиметилсилоксана полигидрат – гелевидное кремнийорганическое соединение [32]. Гель диспергирован в воде до частиц размером не более 300 мкм. Препарат представляет собой суспензию, в которой твердая фаза представлена двухмерными частицами (листы) [33] с пористой глобулярной структурой [32–36]. Поверхность глобул гидрофобна благодаря избытку метильных групп на их поверхности [32, 35–37]. Суспезия Энтеросгеля характеризуется высокой вязкостью [33], что позволяет прочно связывать и удерживать поглощенные субстраты. Энтеросгель не всасывается в кровь и действует только в просвете ЖКТ.

Гелевидная структура Энтеросгеля и свойства гелеобразующей матрицы определяют его поглотительные и защитные свойства. Пористая структура Энтеросгеля обеспечивает поглотительную способность по механизму молекулярной адсорбции и позволяет преимущественно адсорбировать среднемолекулярные токсические вещества (например, билирубин, продукты распада белков). Гелевидной структурой обусловлены:

• поглощение высокомолекулярных токсических веществ (белки, бактериальные токсины) по механизму соосаждения или абсорбции в объем геля [35];
• защитные свойства (эластичные гелевидные частички препарата образуют защитный слой и предохраняют ткани от воздействия различных повреждающих факторов).

Энтеросгель обеспечивает восстановление поврежденного кишечного барьера и местного иммунитета [38, 39].

Энтеросгель связывает эндотоксин грамотрицательных бактерий (липополисахарид (ЛПС)) [35, 36]. Таким образом, Энтеросгель восстанавливает структуру микроциркуляторного русла и регенераторные процессы в слизистой оболочке. Это в свою очередь приводит к восстановлению регенерации кишечного барьера, его регуляторных функций, а также физиологического уровня ЛПС в крови. Восстановление физиологического уровня провоспалительных цитокинов, вероятно, приводит к нормализации процессов секреции [14, 40–42].

Исходя из этих характеристик мы предположили, что применение препарата Энтеросгель в конвенциональной терапии при неинфекционных диареях различного генеза снижает частоту дефекаций и длительность стационарного лечения.

Цель открытого рандомизированного контролируемого проспективного исследования состояла в оценке эффективности и безопасности энтеросорбента полиметилсилоксана полигидрата (Энтеросгеля) при лечении пациентов с неинфекционными заболеваниями, протекающими с диареей.

Материал и методы

С февраля по август 2017 г. в отделениях Центра гастроэнтерологии и гепатологии многопрофильного стационара лечение получили 62 пациента (65% мужчин, 35% женщин) с синдромом диареи неинфекционного генеза препаратом Энтеросгель.

Критерии включения в исследование: клиническое проявление в виде нарушения характера стула – диарея, возраст старше 18 лет.

Критерии исключения из исследования: инфекционные заболевания, клинические, лабораторные (положительный анализ кала на токсины А и В Clostridium difficile) и инструментальные признаки псевдомембранозного колита.

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 4.

Среди нозологий лидировала антибиотикоассоциированная диарея (ААД) – 51% случаев (26 мужчин, средний возраст 62,7 года, и 6 женщин, средний возраст 59,8 года). СРК-Д и ВЗК (язвенный колит) наблюдались в 13% случаев. ВЗК чаще регистрировались у мужчин (75%), СРК-Д – у женщин (75%). Средний возраст мужчин с СРК-Д составил 36,5 года, женщин – 39,3 года. При ВЗК аналогичные показатели составили 47,2 и 35,3 года соответственно. Дивертикулярная болезнь и хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью диагностированы с одинаковой частотой – 10%, причем и дивертикулярная болезнь, и хронический панкреатит чаще имели место у женщин – в 67% (средний возраст женщин с дивертикулярной болезнью – 79 лет, мужчин – 78, при хроническом панкреатите аналогичные показатели составили 70,5 года и 65 лет соответственно).

Кроме того, в исследование были включены 56 пациентов с неинфекционной диареей, которые ранее получали лечение в нашем многопрофильном стационаре и которым в схеме комплексного лечения назначали смектит, и 55 пациентов, не принимавших энтеросорбенты.

Всем пациентам проводилось рутинное обследование, которое включало сбор жалоб, анамнеза, физикальных данных, определение сопутствующих заболеваний, а также общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование острофазовых реакций (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, фибриноген), посев кала на возбудители кишечных инфекций, исследование сыворотки крови для определения кишечного эндотоксина, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кишечника, по показаниям – компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным усилением или контрастированием кишечника, гастроскопия, илеоколонокопия с биопсией, ирригоскопия. После установления диагноза проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия, согласно принятым для данной нозологической формы стандартам.

Пациентам с ААД назначали ванкомицин 1–2 г/сут и/или метронидазол 1–1,5 г/сут в зависимости от тяжести состояния. При дивертикулярной болезни толстой кишки в случае развития клинических симптомов, в том числе диареи, пациенты получали рифаксимин 800 мг/сут и/или метронидазол 1 г/сут. При язвенном колите применялись месалазин 3–4 г/сут, гидрокортизон 250 мг/сут ректально, при обострении ХП – ингибиторы протонной помпы, ферментные препараты (в средней дозе 60–75 тыс. ед/сут). При наличии избыточного бактериального роста назначались пре- и пробиотики, при спастической боли – спазмолитики. В случае развития тяжелой интоксикации, при эксикозе, синдроме мальабсорбции проводилась инфузионная заместительная и дезинтоксикационная терапия (парентеральное питание, инфузии растворов альбумина, электролитов, глюкозы).

Пациенты основной группы применяли Энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в день между приемами пищи, пациенты 2-й группы – смектит по 2 пакета 3 раза в день между приемами пищи. Пациенты контрольной группы энтеросорбенты не использовали (табл. 5).

Результаты и их обсуждение

В результате проводимого лечения удалось добиться снижения частоты стула у пациентов независимо от генеза диареи. Тем не менее при использовании энтеросорбентов клинический эффект, как правило, достигался быстрее: при ААД – на 13-е сутки (без энтеросорбентов – на 17-е сутки), при дивертикулярной болезни – на 12–13-е сутки (без энтеросорбентов – на 16-е сутки), при хроническом панкреатите – на 9–10-е сутки (без энтеросорбентов – на 12-е сутки). Различия статистически достоверны (p

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Различия в длительности госпитализации с применением энтеросорбции и без нее оказались статистически значимы в группах больных с ААД, дивертикулярной болезнью, СРК (табл. 6 и 7).

В отношении показателей в группах Энтеросгеля и смектита диоктаэдрического значимые отличия отсутствовали.

Заключение

Неинфекционная диарея часто встречается в практике врача многопрофильного стационара. Различные механизмы развития диареи, как правило, тесно связаны и дополняют друг друга.

Неинфекционная диарея требует патогенетической терапии.

В алгоритме конвенционального лечения диареи важное место занимают энтеросорбенты. Благодаря своей структуре Энтеросгель является эффективным и безопасным препаратом для лечения диареи неинфекционного генеза.

Эффективность Энтеросгеля при неинфекционной диарее сопоставима с таковой диоктаэдрического смектита.

Применение Энтеросгеля в комплексной терапии неинфекционной диареи позволяет ускорить достижение клинического эффекта и сократить сроки госпитализации.