Методы исследования больных с кишечной непроходимостью

Непроходимость кишечника – заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30-60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие основные группы.

I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетай ная (обтурация и странгуляция).

II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.

При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непроходимость наблюдается в 3,5-9% случаев.

Диагностика острой кишечной непроходимости – После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование. При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости..

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз. При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия. После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов

43. Кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Клиника.

– Ведущими симптомами схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

а) Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волны, – самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать.

б) Рвота. При высокой непроходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.

в) Задержка стула и газов – важный, но не абсолютно достоверный симптом непроходимости кишечника. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.

г) Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5-35,8°С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38-40 “С. Появляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (выраженная тахикардия, частота дыхания свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000). Отмечается снижение артериального давления. Дисфункция органов имеет тенденцию к переходу в полиорганную недостаточность.

д) Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

е) Вздутие живота – один из частых признаков острой непроходимости кишечника. Однако при высокой непроходимости симптом может отсутствовать, так как большая часть кишечника, расположенная ниже препятствия, находится в спавшемся состоянии. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости; в зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки, при возникновении недостаточности илеоцекального клапана, происходит вздутие тонкой кишки, проявляющееся симметричным увеличением живота. При заворотах сигмовидной ободочной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота (“перекошенный живот”). При динамической паралитической непроходимости наблюдается равномерное вздутие живота.

ж) видимая на глаз перистальтика кишечника, она бывает особенно выражена при подострых и хронических формах частичной обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела кишечника.

з)Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля).

и) Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом “гробовой тишины”).

к) При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Толчкообразными движениями руки над растянутыми кишечными петлями можно вызвать и услышать шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

л)При пальцевом исследовании прямой кишки нередко выявляют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

м) При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен-трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10-20 • 109/л и более) и СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.

В клиническом течении острой кишечной непрходимости условно можно выделить три периода: 1) ранний, 2) промежуточный, 3) поздний.

1. В раннем периоде (до 12 ч от начала болей) ведущим симптомом являются боли. При обтурационной непроходимости боли носят приступообразный характер со светлыми промежутками. Для странгуляционной непроходимости характерны умеренные постоянные боли, периодически усиливающиеся до невыносимо резких, способных вызвать шок. Внешний вид живота не изменен, лишь при тонкой брюшной стенке можно видеть перистальтические волны. Рвота в этом периоде наблюдается редко. Функции основных систем организма не имеют грубых изменений, особенно при об-турации кишки.

2. В промежуточном периоде (от 12 до 24 ч) развивается типичная картина острой кишечной непроходимости. Боли становятся постоянными, отчетливо выражено вздутие живота, рвота частая, обильная. Потеря жидкости с рвотой и отек кишки при невозможности принимать жидкость через рот быстро приводят к обезвоживанию организма. В связи с этим развивается гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение пульса и дыхания, нарушение водно-электролитного баланса. Диурез значительно уменьшается, а содержание мочевины и креатинина в крови возрастает. Состояние функции жизненно важных систем организма в этом периоде можно охарактеризовать как субкомпенсированное.

3. В позднем периоде появляются характерные признаки синдрома системного ответа на воспаление. Резко увеличивается частота пульса и дыхания, повышается температура тела выше 38°С, лейкоцитоз (свыше 12 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Развивается олигурия. Метаболические сдвиги в организме резко выражены в связи с развитием полиорганной недостаточности. При исследовании живота часто выявляются типичные признаки перитонита. Этот период можно охарактеризовать как период декомпенсации функций жизненно важных органов.

Диагностика.

– рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено тотчас, как только возникнет подозрение на непроходимость.

Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия). При этом выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке – признак непроходимости кишечника (рис. 25.1). Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом “органных труб”). Они появляются при странгуляциях через 1 – 2 ч от начала заболевания, при обтурации – через 3-5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.

– при толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности (“зеркала”).

– При динамической паралитической непроходимости (в отличие от механической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно в тонкой и ободочной кишке.

– Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария.

– введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке.

– ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости.

– УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).

Дифференциальная диагностика.

от всех остро развивающихся заболеваний органов брюшной полости.
дифференцировать механическую и динамическую непроходимость кишечника, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны.

В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщательном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.05.20158.32 Mб14klin_farma_tom1.pdf

Источник

Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость, развивающаяся в раннем периоде после хирургического вмешательства на органах брюшной полости, занимает второе место после перитонита среди причин повторных лапаротомии. Летальность при этом осложнении достигает 17,5-21 % и выше. Наиболее сложным и актуальным вопросом в проблеме острой послеоперационной кишечной непроходимости является распознавание этого грозного осложнения. При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости различны.

Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения больных послеоперационной кишечной непроходимостью путем совершенствования дифференциальной диагностики динамической и механической кишечной непроходимости.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов лечения 92 больных с послеоперационной кишечной непроходимостью, находившихся в хирургическом отделении ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМНУ» с 2007 по 2012 год. Пациенты были разделены на 2 группы: 57 человека в 1 группе были пациенты динамической кишечной непроходимостью, во 2 группе (35 пациента) – с механической кишечной непроходимостью. Возраст пациентов варьировал от 36 до 72 лет, в среднем 56±3 года. Женщин было 58 (63%), мужчин 34 (40%). Всем больным при поступлении осуществляли общеклинические, рентгеновские, ультразвуковые исследования, измеряли внутрибрюшное давление (ВБД) в динамике, проводили электрофизиологические методы обследования, по показаниям – диагностическую лапароскопию.

Полученные результаты анализировали с расчетом информативности, чувствительности и специфичности изучаемых методов исследования кишечной непроходимости.

Результаты исследования

Проведенный анализ клинической семиотики послеоперационного периода у больных 1 и 2 группы (табл.1), позволил сделать следующие выводы, о том что клиническая картина ДКН и МКН сходна между собой. Появление рвоты, выраженного вздутия живота, задержки стула и газов на фоне тахикардии и гиповолемии, характерных для обоих осложнений, позволяет только предположить наличие механического илеуса. К тому же следует учитывать, что данная картина весьма стерта и не имеет типичных классических клинических признаков, в связи с тем, что больные получают интенсивную инфузионную терапию и обезболивание в послеоперационном периоде.

Клинические признаки динамической и механической кишечной непроходимости

Клинические признаки	ДКН (1 группа)	ДКН (1 группа)	МКН (2 группа)	МКН (2 группа)
Абс.	%	Абс.	%
Изменение перистальтики	57	100	35	100
Болезненность при пальпации	48	84,2	32	91,4
Напряжение брюшной стенки
Тимпанит при перкуссии	57	100	34	97,1
Увеличение отделяемого по зонду	53	93	21	60
Характер отделяемого по зонду	желудочное	желудочное	желудочное	желудочное
Сухость языка	51	89,5	24	68,6
Тахикардия (более 100)	42	73,7	12	34,3
Всего	57	100	35	100

Отсутствие каких-либо специфических клинических признаков динамической и механической кишечной непроходимости, а также одинаковое начало их развития демонстрирует сложность постановки правильного диагноза без дополнительных методов исследования. Нами в качестве правильного диагноза была выбрана МКН, которая в отличии от ДКН требует обязательного оперативного лечения.

Изучая показатели диагностической ценности, мы видим, что при использовании клинической картины для постановки диагноза механическая кишечная непроходимость в послеоперационном периоде информативность метода составила 66,3%, чувствительность 55,9%, а специфичность 76,4%. Лабораторные методы исследования, проводимые в нашем исследовании позволяют лишь оценить степень полиорганных нарушений и в дифференциальной диагностике не имеет значения. Так как во всех случаях наблюдался высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, нарастал лейкоцитарный индекс интоксикации, нарушался кислотно-щелочной баланс, что приводило к возрастанию баллов степени тяжести больных по шкале APACHE-II.

При изучении вышеперечисленных показателей для рентгенологического метода исследования, мы видим, что метод позволяет поставить диагноз с информативностью 82,6%, специфичностью – 88,6% и чувствительностью – 79%. Таким образом, рентгенологические методы исследования имеют гораздо большую значимость в дифференциальной диагностике динамической и механической послеоперационной кишечной непроходимости, чем клиническая картина и лабораторные методы исследования.

Мы провели сравнительный анализ данных рентгенологических методов исследования и показателей ВБД, для оценки возможности интерпретации тяжести состояния больного.

При сопоставлении данных ВБД при динамической и механической кишечной непроходимости, нами не было выявлено достоверных различий между пациентами имеющих на рентгенограммах более 6 уровней, 3-6 уровней, 1-2 уровня. Четкое отличие было показателя ВБД при поступлении в отделение реанимации в 1 сутки послеоперационного периода. ВБД вырастало с 2,8±1,4 см вод.ст. до 12,9±2,8 см вод.ст. при t=3,2, а p˂0,05. Также при развитии послеоперационного пареза кишечника или механической кишечной непроходимости ВБД возрастало до 24,2±6,5 см вод.ст. при t=2,13, а p˂0,05. Это еще раз подтверждает, что по информативности рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде не способны отражать истинную картину кишечной непроходимости и тяжесть состояния больного.

При определении диагностической ценности ультразвуковых методов исследования, мы получили следующие данные, информативность является 89,1%, специфичность – 94,3%, а чувствительность – 86%. Следует отметить, что УЗИ позволяют более качественно произвести диагностику. УЗИ позволяет выявить начальные симптомы кишечной непроходимости – перерастяжение петель кишечника, маятникообразное движение содержимого в них и др., так и выраженность изменения кишечной стенки, наличие выпота, свободного газа. Кроме того УЗИ позволяет расширить интерпретацию рентгеновского изображения детализацией гиперпневматоза петель кишечника, определением регургитации содержимого кишки перед суженным участком кишки. Динамическое ультразвуковое наблюдение позволяет выявить как положительный так и отрицательный результат при консервативной терапии и оценивать результаты послеоперационного периода.

Для электрофизиологического метода исследования информативность составляет 100%, такие показатели чувствительности и специфичности метода. Таким образом, предложенный нами метод дифференциальной диагностики состояния кишечника отвечает требованиям: физиологический метод, возможность длительного наблюдения, количественного выражения показателей функции кишки, безвредность для больного и врача.

Для лапароскопического метода диагностики, характерна информативность метода 97,8%, чувствительность 97,1%, а специфичность 98,2%. Таким образом лапароскопия является высокоинформативным методом ранней диагностики острой кишечной непроходимости, позволяющим установить ее причину и определить хирургическую тактику. Поэтому применение лапароскопических методов лечения кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде является одним из перспективных направлений и наиболее эффективно при спаечной непроходимости кишечника. В нашем исследовании в 2 случаях невозможно было выполнить адекватную лапароскопию для установки причины и виды кишечной непроходимости из-за чрезмерно раздутых петель кишки, поэтому нам пришлось выполнить релапаротомию с устранением причины непроходимости.

Выводы

Итак, при анализе эффективности применения при дифференциальной диагностике динамической и механической кишечной непроходимости, мы видим, что наибольшую информативностью обладает электрофизиологические методы исследования и лапароскопия, и далее по убывающей УЗИ, рентгенологические методы исследования и клиническая картина. Учитывая, что клиническая картина при двух видах кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде не имеет отличия, то и чувствительность со специфичностью метода является очень низкой. Рентгенологические методы по изучаемым параметрам уступают данным УЗИ. Из стандартных методов исследования выигрывает по всем показателям диагностическая видеолапароскопия, но следует отметить, что она является инвазивным методом исследования, а т.к. диагноз необходимо поставить в ранний послеоперационный период, то ее применение не желательно, т.к. она в любом случае усугубить общее состояние больного и поэтому должна выполняться при неэффективности других методов исследования. Предложенный нами метод электрофизиологического исследования функции толстой кишки, позволяет в 100% случаев отдифференцировать вид кишечной непроходимости, проводить динамическое наблюдение.

Источник