Монурал при кишечной инфекции
Комментарии
Член-корреспондент РАМН, профессор Ю.Г. Аляев
профессор А.З. Винаров
Острый цистит – гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, который возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьёзных сопутствующих заболеваний.
Рекомендации EAU, 2004.
Для острого цистита характерен рост монокультуры микроорганизмов.
Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки.
Т.Hooton, W.Stamm, 1997.
В результате проведенного в России многоцентрового исследования было установлено, что острый цистит в 80% случаев вызывала Escherichia coli, в 8.2% – Proteus spp., в 3,7% – Klebsiella spp., в 3% -Staphylococcus saprophyticus, в 2.2% -Enterobacter spp., в 0.7% – Pseudomonas aeruginosa и др.
Л.Страчунский, В.Рафальский, 1999
Этиологическая структура возбудителей острого цистита
| Возбудитель | Больные (n=200) | |
| абс. | % | |
| E.coli | 158 | 79 |
| S.saprophyticus | 22 | 11 |
| Proteus mirabilis | 7 | 3,5 |
| S.epidermidis | 7 | 3,5 |
| Enterococcus sp. | 6 | 3,0 |
| Всего | 200 | 100 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16-ти стран Европы и Канады – ECO-SENS Project завершилось в 2002 году.
Были обследованы 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей.
Escherichia coli выявлена у 77,7 % больных, Proteus mirabilis у 5.2 %, Klebsiella spp.у 2,8 %, другие Enterobacteriaceae в 3.9%, Staphylococcus saprophyticus – 4,6 %, другие микроорганизмы у 5,8 % пациенток.
G.Kahlmeter, 2003.
Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:
S.Yamamoto et al. 1995, L. Emody, 2003.
В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.
Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев,
Л. Страчунский, В.Рафальский, 1999
В исследовании ECO-SENS Project среди штаммов E.coli 42 % обладали резистентностью к одному и более из 12 исследованных антимикробных препаратов.
Отсутствие чувствительности к ампициллину в 29,8 % случаев, сульфаметоксозолу в 30,3 % наблюдений и триметоприму у 15,6 % выделенных штаммов микроорганизмов.
G.Kahlmeter, 2003.
Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 15-20 % штаммов микроорганизмов.
Острый неосложненный цистит
Задачи лечения
Эти задачи могут быть адекватно реализованы с помощью короткого курса антибиотикотерапии
Острый неосложненный цистит
Как долго лечить антибиотиком?
Продолжительность антибиотикотерапии при различных видах инфекции мочевыводящих путей
| Вид инфекции | Продолжительность лечения антибиотиком |
| Острый неосложненный цистит у женщин | Короткий курс до 3 дней. Монодозная терапия Монуралом. |
| Неосложненный пиелонефрит | 7-14 дней |
| Осложненная инфекция мочевыводящих путей | 7-14 дней, иногда до 21 дня Обязательно удаление причины |
Рекомендации EAU, 2004.
Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3-х дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ.
K. Naber, 2004
Триметоприм и его комбинации с сульфаниламидами (ко-тримоксазол) остаются одними из наиболее часто используемых в лечении острого цистита.
Оптимальная продолжительность терапии острого цистита ко-тримоксазолом составляет 3 дня по 960 мг 2 раза в сутки.
K. Naber, 2004.
В исследовании ECO-SENS Project в некоторых Европейских странах ( Ирландии, Испании, Люксембурге,Португалии) резистентные к ампициллину и сульфаниламидам штаммы E.coli были выявлены более чем у 40 % больных, а штаммы устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу и триметоприму более чем в 20 % наблюдений.
G.Kahlmeter, 2003.
Фторхинолоны
Норфлоксацин (период полувыведения 3-4 часа) для лечения острого цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день – 3 дня
Ципрофлоксацин и офлоксацин – по 100 мг 2 раза в день – 3 дня K. Naber, 2004.
В исследовании ECO-SENS Project в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25 % к налидиксовой кислоте и более 15 % штаммов устойчивых к ципрофлоксацину.
G.Kahlmeter, 2003.
В исследовании ECO-SENS Project устойчивость штаммов E. coli к ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу (Монуралу) была отмечена менее чем у 3 % пациентов.
G.Kahlmeter, 2003.
Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита.
K. Naber, 2004
В качестве монодозной терапии острого неосложненного цистита лишь фосфомицина трометамол может быть эффективным.
Рекомендации EAU, 2004.
Динамика симптомов острого цистита на фоне традиционной терапии фосфомицина трометамолом по 3 г дважды через 24 часа
| Показатель (n=60) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 60 | 100 | 12 | 20 | 1 | 1,6 |
| Боль в надлобковой области | 32 | 53 | 4 | 7 | ||
| Лейкоцитурия | 59 | 98 | 35 | 58 | 3 | 5 |
| Гематурия | 4 | 7 | ||||
| Бактериурия (103 и более КОЕ/мл) | 37 | 61,6 | 2 | 3,4 | 1 | 1,6 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
Динамика симптомов острого цистита на фоне монодозной терапии фосфомицина трометамолом 3 г однократно.
| Показатель (n=80) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 80 | 100 | 17 | 21 | 1 | 1,3 |
| Боль в надлобковой области | 48 | 60 | 4 | 5 | ||
| Лейкоцитурия | 80 | 100 | 38 | 48 | 3 | 4 |
| Гематурия | 4 | 5 | ||||
| Бактериурия (103 и более КОЕ/мл) | 61 | 76 | 4 | 5 | 1 | 1,3 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
При адекватной монодозной терапии острого неосложненного цистита эрадикация возбудителя происходит в течение нескольких часов, но воспалительный процесс уротелия может продолжаться, поэтому только у 1/3 пациенток клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся больных – в течение 2-х дней. Больные должны быть предупреждены об этом.
Комплайнс
Наиболее частая причина нарушения приверженности лечения – сложный режим приема препарата (соблюдение часового промежутка, длительная по времени терапия и т.д.).
Однократное назначение монурала является простым и удобным для пациента, позволяет не только обеспечить выполнение врачебных рекомендаций, но и улучшить качество жизни.
Белоусов Ю. “Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии”
В чем же особенности и преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей ?
Фосфомицина трометамол обладает:
Механизм действия Монурала
Фосфомицин подавляет активность пирувилтрансферазы – цитоплазматического фермента, который катализирует первый этап биосинтеза пептидогликана бактериальной стенки.
Фармакокинетика Монурала
Биодоступность % – 60
Связь с белками – 0
Почечная экскреция – Более 95% в неизмененном виде
C max (мкг/мл) – Более 3500
T 1/2 – 4 часа
Микроорганизмы МПК90 мкг/мл
Escherichia coli 8
Klebsiella spp. 64
Proteus mirabilis 16
Pseudomonas spp. 128
Staphylococcus aureus 4
Enterococcus faecalis 128
Средний уровень концентрации фосфомицина в моче в мкг/мл после однократного перорального приема (3 г)
Фармакокинетика Монурала
!!!! Концентрации препарата в моче, превышающие МПК для E Coli, сохраняются в течение 10 суток.
Адгезия
Влияние Монурала на бактериальную адгезию
МПК 90 фосфомицина для большинства бактерий вызывающих острый цистит 128 мкг/мл.
Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002
Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей (ECO-SENS проект 2002)
Чувствительность выделенных культур к фосфомицину трометамолу
| Возбудитель | Количество штаммов, чувствительных к фосфомицину, % |
| E.coli | 100 |
| S.saprophyticus | 100 |
| Proteus mirabilis | 80 |
| S.epidermidis | 100 |
| Enterococcus sp. | 100 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
Данные по резистентности уропатогенных штаммов E.Coli, выделенных у пациентов с амбулаторными НИНМП ( в % )
| Антибиотик | АРИМБ (117) | АРМИД (428) | UTIAP (330) |
| Фосфомицин | |||
| Ампициллин | 31.6 | 37.1 | 51.5 |
| Ко-амоксиклав | 3.4 | 2.6 | 3.9 |
| Цефуроксим | 3.4 | 2.4 | 3.9 |
| Цефотаксим | 1.7 | 1.2 | – |
| Норфлоксацин | – | – | 7 |
| Ко-тримоксазол | 14.5 | 21 | 35.5 |
| Нитрофурантоин | 4.3 | 1.2 | – |
| Налидиксовая кислота | – | 7 | 7 |
| Ципрофлоксацин | – | 4.3 | – |
Резистентность штаммов E.coli мочевых путей к фосфомицину на протяжении длительного периода времени.
| Страна | Год | Количество штаммов | % резистентных штаммов |
| USA | 1999 | 1097 | |
| Germany | 2000 | 1163 | |
| UK | 2000 | 246 | 0.4 |
| France | 1989-2000 | 4702 | 0.4-1.9 |
| France | 2000 | 234 | 0.4 |
| Greece | 2000 | 72 | 1.4 |
| Spain | 2000 | 92 | |
| Spain | 2001 | 1580 | 1 |
| Italy | 1990-2000 | 963 | 1 |
Schito et al., Infection, 1992; Fuchs et al., JAC, 1999;Arzouni et al., Med.Mal.Inf., 2000;
Kahlmeter, JAC, 2000; Daza et al., 2001; Marchese et al., in preparation, 2003
Почему к монуралу не вырабатывается резистентность?
Биофильмы уропатогенов при остром неосложненном цистите
Недавние исследования позволяют полагать, что даже при остром неосложненном цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков.
Kumon, AAC, 2000
Выживание E.coli (4 штаммов) в биофильмах после 24 часовой экспозиции с фосфомицином.
Crampton et al., Methods in Enzymology, 2001; Bozzolasco et al., GIMMOC, in press, 2003
Безопасность и переносимость
4278 пациентов, включая детей и беременных женщин показали хорошую переносимость фосфомицина.
побочные явления
Федеральное агентство по контролю над медикаментами, косметическими средствами и пищевыми продуктами США включило фосфомицина трометамол в категорию В, поэтому при необходимости препарат можно принимать во время беременности.
Update of efficacy and safety information, mon-us 03.Forest Iaboratories Inc., USA 2002.
Ни у одной из 140 пациенток не было, каких-либо побочных реакций при приеме фосфомицина трометамола, что свидетельствует о его высокой безопасности. В тоже время более длительные курсы лечения (более 5-7 дней) фторхинолонами или ко-тримоксазолом заметно увеличивают частоту побочных реакций.
Нежелательные явления, связанные с лечением НИНМП фосфомицином и другими антибиотиками
Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002
Среди наших пациенток не было беременных, но известно, что фосфомицина трометамол высокоэффективен в 96 % случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии.
L. Orlandini, 1999
ВЫВОДЫ:
При острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) безусловно является ПРАВИЛЬНЫМ ВЫБОРОМ – вследствие:
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Клинико-фармакологическая группа
Антибиотик группы производных фосфоновой кислоты. Уроантисептик
Действующее вещество
– фосфомицина трометамол (fosfomycin)
Форма выпуска, состав и упаковка
Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь белого цвета, с мандариновым запахом.
| 1 пак. | |
| фосфомицина трометамол | 3.754 г, |
| в т.ч. фосфомицин | 2 г |
Вспомогательные вещества: ароматизатор мандариновый, ароматизатор апельсиновый, сахарин, сахароза.
Пакеты многослойные ламинированные (1) – пачки картонные.
Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь белого цвета, с мандариновым запахом.
| 1 пак. | |
| фосфомицина трометамол | 5.631 г, |
| в т.ч. фосфомицин | 3 г |
Вспомогательные вещества: ароматизатор мандариновый, ароматизатор апельсиновый, сахарин, сахароза.
Пакеты многослойные ламинированные (1) – пачки картонные.
Фармакологическое действие
Антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты, оказывает бактерицидное действие, механизм которого связан с подавлением первого этапа синтеза клеточной стенки бактерий. Является структурным аналогом фосфоэнола пирувата, вступает в конкурентное взаимодействие с ферментом N-ацетил-глюкозамино-3-о-энолпирувил-трансферазой. В результате происходит специфическое, избирательное и необратимое ингибирование этого фермента, что обеспечивает отсутствие перекрестной резистентности с другими классами антибиотиков и возможность синергизма с другими антибиотиками (in vitro отмечают синергизм с амоксициллином, цефалексином, пипемидовой кислотой).
Активен in vitro в отношении большинства грамположительных микроорганизмов: Enterococcus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus spp.; грамотрицательных микроорганизмов: Esherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Serratia spp. In vitro фосфомицин снижает адгезию ряда бактерий на эпителии мочевыводящих путей.
Фармакокинетика
Всасывание
После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность при однократном приеме внутрь в дозе 3 г составляет 34-65%. Cmax достигается через 2-2.5 ч и составляет 22-32 мкг/мл.
Распределение и метаболизм
Фосфомицин трометамол не связывается с белками плазмы, в организме диссоциирует на фосфомицин и трометамол (не обладает антибактериальными свойствами) и более не метаболизируется, преимущественно накапливается в моче. При приеме в разовой дозе 3 г в моче достигается высокая концентрация (от 1053 до 4415 мг/л), на 99% бактерицидная для большинства обычных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. МПК (составляет 128 мг/л) поддерживается в моче на протяжении 24-48 ч (что предполагает однодозный курс лечения).
Выведение
T1/2 из плазмы – 4 ч. Выводится в неизмененном виде почками (до 95%) с созданием высоких концентраций в моче; около 5% – с желчью.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пациентов с умеренным снижением почечной функции (КК>80 мл/мин), включая ее физиологическое снижение у лиц пожилого возраста, T1/2 фосфомицина немного удлиняется, но концентрация в моче остается на терапевтическом уровне.
Показания
- острый бактериальный цистит;
- острые приступы рецидивирующего бактериального цистита;
- бактериальный неспецифический уретрит;
- бессимптомная массивная бактериурия у беременных;
- послеоперационные инфекции мочевыводящих путей;
- профилактика инфекции мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве и трансуретральных диагностических исследованиях.
Противопоказания
- тяжелая степень почечной недостаточности (КК<10 мл/мин);
- детский возраст младше 5 лет;
- повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Дозировка
Взрослым препарат назначают по 3 г 1 раз/сут. Курс лечения составляет 1 день. При необходимости (при тяжелых или рецидивирующих инфекциях, лицам пожилого возраста) возможен повторный прием препарата в дозе 3 г через 24 ч.
С целью профилактики инфицирования мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве, трансуретральных диагностических процедурах препарат принимают в дозе 3 г за 3 ч до вмешательства и 3 г через 24 ч после первого приема.
Детям в возрасте старше 5 лет препарат назначают в дозе 2 г только однократно.
При назначении препарата пациентам с почечной недостаточностью следует уменьшить дозу и увеличить интервал между приемами.
Перед приемом гранулы растворяют в 1/3 стакана воды. Препарат принимают 1 раз/сут натощак за 2 ч до или после еды (предпочтительно перед сном), предварительно опорожнив мочевой пузырь.
Побочные действия
Cо стороны пищеварительной системы: тошнота, изжога, диарея.
Прочие: кожная сыпь, аллергические реакции.
Передозировка
Риск передозировки минимален.
Лечение: форсированный диурез.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с метоклопрамидом возможно снижение концентрации фосфомицина в сыворотке крови и в моче (данная комбинация не рекомендуется).
Особые указания
При назначении Монурала больным сахарным диабетом следует учитывать, что в 1 пакете, содержащем 2 г фосфомицина, содержится 2.1 г сахарозы, а в 1 пакете, содержащем 3 г фосфомицина, – 2. 213 г сахарозы.
Беременность и лактация
Применение препарата при беременности и в период лактации возможно только в случае, если предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск развития тератогенного действия.
Применение в детском возрасте
Противопоказан в детском возрасте до 5 лет.
Детям в возрасте старше 5 лет препарат назначают в дозе 2 г только однократно.
При нарушениях функции почек
При назначении препарата пациентам с почечной недостаточностью следует уменьшить дозу и увеличить интервал между приемами.
При тяжелой степени почечной недостаточности (КК<10 мл/мин) препарат противопоказан
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения
Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте. Срок годности – 3 года.
Описание препарата МОНУРАЛ основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.
Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник