Монурал при кишечной инфекции

Комментарии

Член-корреспондент РАМН, профессор Ю.Г. Аляев
профессор А.З. Винаров

  • Неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит)
  • Неосложненный пиелонефрит
  • Осложненная инфекция мочевыводящей системы с наличием или отсутствием пиелонефрита
  • Уросепсис
  • Уретрит
  • Специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.

    Острый цистит – гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, который возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьёзных сопутствующих заболеваний.

    Рекомендации EAU, 2004.

    Для острого цистита характерен рост монокультуры микроорганизмов.

    Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки.

    Т.Hooton, W.Stamm, 1997.

    В результате проведенного в России многоцентрового исследования было установлено, что острый цистит в 80% случаев вызывала Escherichia coli, в 8.2% – Proteus spp., в 3,7% – Klebsiella spp., в 3% -Staphylococcus saprophyticus, в 2.2% -Enterobacter spp., в 0.7% – Pseudomonas aeruginosa и др.

    Л.Страчунский, В.Рафальский, 1999

    Этиологическая структура возбудителей острого цистита

    ВозбудительБольные (n=200)
    абс.%
    E.coli15879
    S.saprophyticus2211
    Proteus mirabilis73,5
    S.epidermidis73,5
    Enterococcus sp.63,0
    Всего200100

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16-ти стран Европы и Канады – ECO-SENS Project завершилось в 2002 году.
    Были обследованы 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей.
    Escherichia coli выявлена у 77,7 % больных, Proteus mirabilis у 5.2 %, Klebsiella spp.у 2,8 %, другие Enterobacteriaceae в 3.9%, Staphylococcus saprophyticus – 4,6 %, другие микроорганизмы у 5,8 % пациенток.

    G.Kahlmeter, 2003.

    Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:

  • ворсинок 1типа (pili)
  • ворсинок (pap)
  • S ворсинок (sfa)
  • афимбриального адгезина 1 (afa1)
  • антигенов полисахаридной капсулы микроба.

    S.Yamamoto et al. 1995, L. Emody, 2003.

    В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.

    Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев,

  • к триметоприму – 20,3%,
  • ко-тримоксазолу -18,4%,
  • нитроксолину – 94,1%

    Л. Страчунский, В.Рафальский, 1999

    В исследовании ECO-SENS Project среди штаммов E.coli 42 % обладали резистентностью к одному и более из 12 исследованных антимикробных препаратов.

    Отсутствие чувствительности к ампициллину в 29,8 % случаев, сульфаметоксозолу в 30,3 % наблюдений и триметоприму у 15,6 % выделенных штаммов микроорганизмов.

    G.Kahlmeter, 2003.

    Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 15-20 % штаммов микроорганизмов.

    Острый неосложненный цистит
    Задачи лечения

  • Быстрое исчезновение клинических симптомов
  • Быстрое избавление от возбудителя (микрорганизма)
  • Профилактика реинфекции (рецидива).

    Эти задачи могут быть адекватно реализованы с помощью короткого курса антибиотикотерапии

    Острый неосложненный цистит
    Как долго лечить антибиотиком?

  • Однократной дозой ?
  • Коротким курсом ( 3 дня ) ?
  • Традиционным курсом ( 5 – 7 дней) ?
  • Длительное лечение ( 3 – 6 недель) ?

    Продолжительность антибиотикотерапии при различных видах инфекции мочевыводящих путей

    Вид инфекцииПродолжительность лечения антибиотиком
    Острый неосложненный цистит у женщинКороткий курс до 3 дней. Монодозная терапия Монуралом.
    Неосложненный пиелонефрит7-14 дней
    Осложненная инфекция мочевыводящих путей7-14 дней, иногда до 21 дня Обязательно удаление причины

    Рекомендации EAU, 2004.

    Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3-х дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ.

    K. Naber, 2004

    Триметоприм и его комбинации с сульфаниламидами (ко-тримоксазол) остаются одними из наиболее часто используемых в лечении острого цистита.

    Оптимальная продолжительность терапии острого цистита ко-тримоксазолом составляет 3 дня по 960 мг 2 раза в сутки.

    K. Naber, 2004.

    В исследовании ECO-SENS Project в некоторых Европейских странах ( Ирландии, Испании, Люксембурге,Португалии) резистентные к ампициллину и сульфаниламидам штаммы E.coli были выявлены более чем у 40 % больных, а штаммы устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу и триметоприму более чем в 20 % наблюдений.

    G.Kahlmeter, 2003.

    Фторхинолоны

    Норфлоксацин (период полувыведения 3-4 часа) для лечения острого цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день – 3 дня
    Ципрофлоксацин и офлоксацин – по 100 мг 2 раза в день – 3 дня K. Naber, 2004.

    В исследовании ECO-SENS Project в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25 % к налидиксовой кислоте и более 15 % штаммов устойчивых к ципрофлоксацину.

    G.Kahlmeter, 2003.

    В исследовании ECO-SENS Project устойчивость штаммов E. coli к ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу (Монуралу) была отмечена менее чем у 3 % пациентов.

    Читайте также:  Сезонность заболеваемости кишечными инфекциями

    G.Kahlmeter, 2003.

    Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита.

    K. Naber, 2004

    В качестве монодозной терапии острого неосложненного цистита лишь фосфомицина трометамол может быть эффективным.

    Рекомендации EAU, 2004.

    Динамика симптомов острого цистита на фоне традиционной терапии фосфомицина трометамолом по 3 г дважды через 24 часа

    Показатель
    (n=60)
    Исходно3-й день7-ой день
    абс%абс%абс%
    Дизурия60100122011,6
    Боль в надлобковой области325347
    Лейкоцитурия5998355835
    Гематурия47
    Бактериурия (103 и более КОЕ/мл)3761,623,411,6

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    Динамика симптомов острого цистита на фоне монодозной терапии фосфомицина трометамолом 3 г однократно.

    Показатель
    (n=80)
    Исходно3-й день7-ой день
    абс%абс%абс%
    Дизурия80100172111,3
    Боль в надлобковой области486045
    Лейкоцитурия80100384834
    Гематурия45
    Бактериурия (103 и более КОЕ/мл)61764511,3

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    При адекватной монодозной терапии острого неосложненного цистита эрадикация возбудителя происходит в течение нескольких часов, но воспалительный процесс уротелия может продолжаться, поэтому только у 1/3 пациенток клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся больных – в течение 2-х дней. Больные должны быть предупреждены об этом.

    Комплайнс

    Наиболее частая причина нарушения приверженности лечения – сложный режим приема препарата (соблюдение часового промежутка, длительная по времени терапия и т.д.).
    Однократное назначение монурала является простым и удобным для пациента, позволяет не только обеспечить выполнение врачебных рекомендаций, но и улучшить качество жизни.

    Белоусов Ю. “Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии”

    В чем же особенности и преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей ?

    Фосфомицина трометамол обладает:

  • Особым механизмом действия и оригинальным строением, что определяет отсутствие перекрестной устойчивости с другими антибиотиками.
  • Способностью создавать высокие концентрации в моче, сохраняющиеся длительно после однократного приема.
  • Уникальной способностью препятствовать адгезии микроорганизмов к уротелию.
  • Широким антибактериальным спектром.

    Механизм действия Монурала

    Фосфомицин подавляет активность пирувилтрансферазы – цитоплазматического фермента, который катализирует первый этап биосинтеза пептидогликана бактериальной стенки.

    Фармакокинетика Монурала

  • Фосфомицин выводится в неизмененном виде, преимущественно с мочой, посредством клубочковой фильтрации.
  • Общий клиренс фосфомицина практически равен его почечному клиренсу.
  • Фосфомицин не подвергается реабсорбции и секреции в почечных канальцах

    Биодоступность % – 60
    Связь с белками – 0
    Почечная экскреция – Более 95% в неизмененном виде
    C max (мкг/мл) – Более 3500
    T 1/2 – 4 часа

    Микроорганизмы МПК90 мкг/мл

    Escherichia coli 8
    Klebsiella spp. 64
    Proteus mirabilis 16
    Pseudomonas spp. 128
    Staphylococcus aureus 4
    Enterococcus faecalis 128

    Средний уровень концентрации фосфомицина в моче в мкг/мл после однократного перорального приема (3 г)

    Фармакокинетика Монурала

  • Адекватной для подавления роста большинства уропатогенных бактерий является концентрация препарата в моче, не выше 128 мкг/мл.
  • Представленные выше данные позволяют говорить о том, что эффективные концентрации фосфомицина сохраняются в моче в течение 80 часов после приема одной дозы.

    !!!! Концентрации препарата в моче, превышающие МПК для E Coli, сохраняются в течение 10 суток.

    Адгезия

  • Ключевое звено патогенеза ИНМП – адгезия бактерий к клеткам эпителия мочевыводящих путей.
  • Адгезия осуществляется благодаря взаимодействию между специфическими рецепторами бактерий (Р – ворсинки и ворсинки 1 типа), расположенными на поверхности фимбрий и рецепторами уроэпителия.
  • Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности мочевого пузыря и проникать в его ткани.

    Влияние Монурала на бактериальную адгезию

  • Способность антибиотиков предотвращать адгезию бактерий является решающим фактором, который должен учитываться при выборе препарата для лечения ИНМП. МОНУРАЛ активно подавляет адгезивные свойства Г+ и Г- бактерий на эпителиальных клетках мочевых путей в cубингибирующих концентрациях, соответствующих 1/4 и 1/8 от МПК 90.
    МПК 90 фосфомицина для большинства бактерий вызывающих острый цистит 128 мкг/мл.

    Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002

    Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей (ECO-SENS проект 2002)

    Чувствительность выделенных культур к фосфомицину трометамолу

    ВозбудительКоличество штаммов, чувствительных к фосфомицину, %
    E.coli100
    S.saprophyticus100
    Proteus mirabilis80
    S.epidermidis100
    Enterococcus sp.100
    Читайте также:  Приказы здравоохранения рф о острых кишечных инфекции

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    Данные по резистентности уропатогенных штаммов E.Coli, выделенных у пациентов с амбулаторными НИНМП ( в % )

    АнтибиотикАРИМБ (117) АРМИД (428) UTIAP (330)
    Фосфомицин
    Ампициллин31.637.151.5
    Ко-амоксиклав3.42.63.9
    Цефуроксим3.42.43.9
    Цефотаксим1.71.2
    Норфлоксацин7
    Ко-тримоксазол14.52135.5
    Нитрофурантоин4.31.2
    Налидиксовая кислота77
    Ципрофлоксацин4.3

    Резистентность штаммов E.coli мочевых путей к фосфомицину на протяжении длительного периода времени.

    СтранаГодКоличество штаммов% резистентных штаммов
    USA19991097
    Germany20001163
    UK20002460.4
    France1989-200047020.4-1.9
    France20002340.4
    Greece2000721.4
    Spain200092
    Spain200115801
    Italy1990-20009631

    Schito et al., Infection, 1992; Fuchs et al., JAC, 1999;Arzouni et al., Med.Mal.Inf., 2000;
    Kahlmeter, JAC, 2000; Daza et al., 2001; Marchese et al., in preparation, 2003

    Почему к монуралу не вырабатывается резистентность?

  • Используется исключительно для лечения НИНМП.
  • Механизм действия абсолютно отличен от механизма действия других антибиотиков.
  • Под действием субподавляющих концентраций фосфомицина нарушается способность уропатогенных бактерий к передаче плазмид и синтезу ферментов, определяющих патогенные свойства возбудителя.
  • Мутации, обеспечивающие бактериям устойчивость к фосфомицину, ( например, L- α-глицеролфосфатной транспортной системы), лишают эти штаммы преимуществ, делая их “биологически ущербными”, снижая их способность к росту и проявлению патогенных свойств.

    Биофильмы уропатогенов при остром неосложненном цистите

    Недавние исследования позволяют полагать, что даже при остром неосложненном цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков.

    Kumon, AAC, 2000

    Выживание E.coli (4 штаммов) в биофильмах после 24 часовой экспозиции с фосфомицином.

    Crampton et al., Methods in Enzymology, 2001; Bozzolasco et al., GIMMOC, in press, 2003

    Безопасность и переносимость

    4278 пациентов, включая детей и беременных женщин показали хорошую переносимость фосфомицина.

    побочные явления

  • диарея 3,7%
  • тошнота 2,4%
  • абдоминальные боли 1,9%

    Федеральное агентство по контролю над медикаментами, косметическими средствами и пищевыми продуктами США включило фосфомицина трометамол в категорию В, поэтому при необходимости препарат можно принимать во время беременности.

    Update of efficacy and safety information, mon-us 03.Forest Iaboratories Inc., USA 2002.

    Ни у одной из 140 пациенток не было, каких-либо побочных реакций при приеме фосфомицина трометамола, что свидетельствует о его высокой безопасности. В тоже время более длительные курсы лечения (более 5-7 дней) фторхинолонами или ко-тримоксазолом заметно увеличивают частоту побочных реакций.

    Нежелательные явления, связанные с лечением НИНМП фосфомицином и другими антибиотиками

    Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002

    Среди наших пациенток не было беременных, но известно, что фосфомицина трометамол высокоэффективен в 96 % случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии.

    L. Orlandini, 1999

    ВЫВОДЫ:

  • Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острого неосложненного цистита.
  • Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить спектр лекарственных средств для терапии острого цистита.

    При острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) безусловно является ПРАВИЛЬНЫМ ВЫБОРОМ – вследствие:

  • широкого спектра антимикробной активности в отношении подавляющего большинства возбудителей острого цистита;
  • низкого уровня антибиотикорезистентности основных уропатогенных штаммов;
  • способности поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в моче на протяжении длительного периода после приема;
  • высокого уровня эффективности и безопасности.
  • Комментарии

    (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

    Источник

    Клинико-фармакологическая группа

    Антибиотик группы производных фосфоновой кислоты. Уроантисептик

    Действующее вещество

    – фосфомицина трометамол (fosfomycin)

    Форма выпуска, состав и упаковка

    Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь белого цвета, с мандариновым запахом.

    1 пак.
    фосфомицина трометамол3.754 г,
    в т.ч. фосфомицин2 г

    Вспомогательные вещества: ароматизатор мандариновый, ароматизатор апельсиновый, сахарин, сахароза.

    Пакеты многослойные ламинированные (1) – пачки картонные.

    Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь белого цвета, с мандариновым запахом.

    1 пак.
    фосфомицина трометамол5.631 г,
    в т.ч. фосфомицин3 г

    Вспомогательные вещества: ароматизатор мандариновый, ароматизатор апельсиновый, сахарин, сахароза.

    Пакеты многослойные ламинированные (1) – пачки картонные.

    Фармакологическое действие

    Антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты, оказывает бактерицидное действие, механизм которого связан с подавлением первого этапа синтеза клеточной стенки бактерий. Является структурным аналогом фосфоэнола пирувата, вступает в конкурентное взаимодействие с ферментом N-ацетил-глюкозамино-3-о-энолпирувил-трансферазой. В результате происходит специфическое, избирательное и необратимое ингибирование этого фермента, что обеспечивает отсутствие перекрестной резистентности с другими классами антибиотиков и возможность синергизма с другими антибиотиками (in vitro отмечают синергизм с амоксициллином, цефалексином, пипемидовой кислотой).

    Читайте также:  Вспышки кишечных инфекций в крыму

    Активен in vitro в отношении большинства грамположительных микроорганизмов: Enterococcus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus spp.; грамотрицательных микроорганизмов: Esherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Serratia spp. In vitro фосфомицин снижает адгезию ряда бактерий на эпителии мочевыводящих путей.

    Фармакокинетика

    Всасывание

    После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность при однократном приеме внутрь в дозе 3 г составляет 34-65%. Cmax достигается через 2-2.5 ч и составляет 22-32 мкг/мл.

    Распределение и метаболизм

    Фосфомицин трометамол не связывается с белками плазмы, в организме диссоциирует на фосфомицин и трометамол (не обладает антибактериальными свойствами) и более не метаболизируется, преимущественно накапливается в моче. При приеме в разовой дозе 3 г в моче достигается высокая концентрация (от 1053 до 4415 мг/л), на 99% бактерицидная для большинства обычных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. МПК (составляет 128 мг/л) поддерживается в моче на протяжении 24-48 ч (что предполагает однодозный курс лечения).

    Выведение

    T1/2 из плазмы – 4 ч. Выводится в неизмененном виде почками (до 95%) с созданием высоких концентраций в моче; около 5% – с желчью.

    Фармакокинетика в особых клинических случаях

    У пациентов с умеренным снижением почечной функции (КК>80 мл/мин), включая ее физиологическое снижение у лиц пожилого возраста, T1/2 фосфомицина немного удлиняется, но концентрация в моче остается на терапевтическом уровне.

    Показания

    • острый бактериальный цистит;
    • острые приступы рецидивирующего бактериального цистита;
    • бактериальный неспецифический уретрит;
    • бессимптомная массивная бактериурия у беременных;
    • послеоперационные инфекции мочевыводящих путей;
    • профилактика инфекции мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве и трансуретральных диагностических исследованиях.

    Противопоказания

    • тяжелая степень почечной недостаточности (КК<10 мл/мин);
    • детский возраст младше 5 лет;
    • повышенная чувствительность к компонентам препарата.

    Дозировка

    Взрослым препарат назначают по 3 г 1 раз/сут. Курс лечения составляет 1 день. При необходимости (при тяжелых или рецидивирующих инфекциях, лицам пожилого возраста) возможен повторный прием препарата в дозе 3 г через 24 ч.

    С целью профилактики инфицирования мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве, трансуретральных диагностических процедурах препарат принимают в дозе 3 г за 3 ч до вмешательства и 3 г через 24 ч после первого приема.

    Детям в возрасте старше 5 лет препарат назначают в дозе 2 г только однократно.

    При назначении препарата пациентам с почечной недостаточностью следует уменьшить дозу и увеличить интервал между приемами.

    Перед приемом гранулы растворяют в 1/3 стакана воды. Препарат принимают 1 раз/сут натощак за 2 ч до или после еды (предпочтительно перед сном), предварительно опорожнив мочевой пузырь.

    Побочные действия

    Cо стороны пищеварительной системы: тошнота, изжога, диарея.

    Прочие: кожная сыпь, аллергические реакции.

    Передозировка

    Риск передозировки минимален.

    Лечение: форсированный диурез.

    Лекарственное взаимодействие

    При одновременном применении с метоклопрамидом возможно снижение концентрации фосфомицина в сыворотке крови и в моче (данная комбинация не рекомендуется).

    Особые указания

    При назначении Монурала больным сахарным диабетом следует учитывать, что в 1 пакете, содержащем 2 г фосфомицина, содержится 2.1 г сахарозы, а в 1 пакете, содержащем 3 г фосфомицина, – 2. 213 г сахарозы.

    Беременность и лактация

    Применение препарата при беременности и в период лактации возможно только в случае, если предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск развития тератогенного действия.

    Применение в детском возрасте

    Противопоказан в детском возрасте до 5 лет.

    Детям в возрасте старше 5 лет препарат назначают в дозе 2 г только однократно.

    При нарушениях функции почек

    При назначении препарата пациентам с почечной недостаточностью следует уменьшить дозу и увеличить интервал между приемами.

    При тяжелой степени почечной недостаточности (КК<10 мл/мин) препарат противопоказан

    Условия отпуска из аптек

    Препарат отпускается по рецепту.

    Условия и сроки хранения

    Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте. Срок годности – 3 года.

    Описание препарата МОНУРАЛ основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.

    Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

    Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

    Источник