Монурал при кишечной палочке в моче
Комментарии
Член-корреспондент РАМН, профессор Ю.Г. Аляев
профессор А.З. Винаров
Острый цистит – гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, который возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьёзных сопутствующих заболеваний.
Рекомендации EAU, 2004.
Для острого цистита характерен рост монокультуры микроорганизмов.
Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки.
Т.Hooton, W.Stamm, 1997.
В результате проведенного в России многоцентрового исследования было установлено, что острый цистит в 80% случаев вызывала Escherichia coli, в 8.2% – Proteus spp., в 3,7% – Klebsiella spp., в 3% -Staphylococcus saprophyticus, в 2.2% -Enterobacter spp., в 0.7% – Pseudomonas aeruginosa и др.
Л.Страчунский, В.Рафальский, 1999
Этиологическая структура возбудителей острого цистита
| Возбудитель | Больные (n=200) | |
| абс. | % | |
| E.coli | 158 | 79 |
| S.saprophyticus | 22 | 11 |
| Proteus mirabilis | 7 | 3,5 |
| S.epidermidis | 7 | 3,5 |
| Enterococcus sp. | 6 | 3,0 |
| Всего | 200 | 100 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16-ти стран Европы и Канады – ECO-SENS Project завершилось в 2002 году.
Были обследованы 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей.
Escherichia coli выявлена у 77,7 % больных, Proteus mirabilis у 5.2 %, Klebsiella spp.у 2,8 %, другие Enterobacteriaceae в 3.9%, Staphylococcus saprophyticus – 4,6 %, другие микроорганизмы у 5,8 % пациенток.
G.Kahlmeter, 2003.
Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:
S.Yamamoto et al. 1995, L. Emody, 2003.
В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.
Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев,
Л. Страчунский, В.Рафальский, 1999
В исследовании ECO-SENS Project среди штаммов E.coli 42 % обладали резистентностью к одному и более из 12 исследованных антимикробных препаратов.
Отсутствие чувствительности к ампициллину в 29,8 % случаев, сульфаметоксозолу в 30,3 % наблюдений и триметоприму у 15,6 % выделенных штаммов микроорганизмов.
G.Kahlmeter, 2003.
Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 15-20 % штаммов микроорганизмов.
Острый неосложненный цистит
Задачи лечения
Эти задачи могут быть адекватно реализованы с помощью короткого курса антибиотикотерапии
Острый неосложненный цистит
Как долго лечить антибиотиком?
Продолжительность антибиотикотерапии при различных видах инфекции мочевыводящих путей
| Вид инфекции | Продолжительность лечения антибиотиком |
| Острый неосложненный цистит у женщин | Короткий курс до 3 дней. Монодозная терапия Монуралом. |
| Неосложненный пиелонефрит | 7-14 дней |
| Осложненная инфекция мочевыводящих путей | 7-14 дней, иногда до 21 дня Обязательно удаление причины |
Рекомендации EAU, 2004.
Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3-х дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ.
K. Naber, 2004
Триметоприм и его комбинации с сульфаниламидами (ко-тримоксазол) остаются одними из наиболее часто используемых в лечении острого цистита.
Оптимальная продолжительность терапии острого цистита ко-тримоксазолом составляет 3 дня по 960 мг 2 раза в сутки.
K. Naber, 2004.
В исследовании ECO-SENS Project в некоторых Европейских странах ( Ирландии, Испании, Люксембурге,Португалии) резистентные к ампициллину и сульфаниламидам штаммы E.coli были выявлены более чем у 40 % больных, а штаммы устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу и триметоприму более чем в 20 % наблюдений.
G.Kahlmeter, 2003.
Фторхинолоны
Норфлоксацин (период полувыведения 3-4 часа) для лечения острого цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день – 3 дня
Ципрофлоксацин и офлоксацин – по 100 мг 2 раза в день – 3 дня K. Naber, 2004.
В исследовании ECO-SENS Project в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25 % к налидиксовой кислоте и более 15 % штаммов устойчивых к ципрофлоксацину.
G.Kahlmeter, 2003.
В исследовании ECO-SENS Project устойчивость штаммов E. coli к ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу (Монуралу) была отмечена менее чем у 3 % пациентов.
G.Kahlmeter, 2003.
Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита.
K. Naber, 2004
В качестве монодозной терапии острого неосложненного цистита лишь фосфомицина трометамол может быть эффективным.
Рекомендации EAU, 2004.
Динамика симптомов острого цистита на фоне традиционной терапии фосфомицина трометамолом по 3 г дважды через 24 часа
| Показатель (n=60) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 60 | 100 | 12 | 20 | 1 | 1,6 |
| Боль в надлобковой области | 32 | 53 | 4 | 7 | ||
| Лейкоцитурия | 59 | 98 | 35 | 58 | 3 | 5 |
| Гематурия | 4 | 7 | ||||
| Бактериурия (103 и более КОЕ/мл) | 37 | 61,6 | 2 | 3,4 | 1 | 1,6 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
Динамика симптомов острого цистита на фоне монодозной терапии фосфомицина трометамолом 3 г однократно.
| Показатель (n=80) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 80 | 100 | 17 | 21 | 1 | 1,3 |
| Боль в надлобковой области | 48 | 60 | 4 | 5 | ||
| Лейкоцитурия | 80 | 100 | 38 | 48 | 3 | 4 |
| Гематурия | 4 | 5 | ||||
| Бактериурия (103 и более КОЕ/мл) | 61 | 76 | 4 | 5 | 1 | 1,3 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
При адекватной монодозной терапии острого неосложненного цистита эрадикация возбудителя происходит в течение нескольких часов, но воспалительный процесс уротелия может продолжаться, поэтому только у 1/3 пациенток клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся больных – в течение 2-х дней. Больные должны быть предупреждены об этом.
Комплайнс
Наиболее частая причина нарушения приверженности лечения – сложный режим приема препарата (соблюдение часового промежутка, длительная по времени терапия и т.д.).
Однократное назначение монурала является простым и удобным для пациента, позволяет не только обеспечить выполнение врачебных рекомендаций, но и улучшить качество жизни.
Белоусов Ю. “Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии”
В чем же особенности и преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей ?
Фосфомицина трометамол обладает:
Механизм действия Монурала
Фосфомицин подавляет активность пирувилтрансферазы – цитоплазматического фермента, который катализирует первый этап биосинтеза пептидогликана бактериальной стенки.
Фармакокинетика Монурала
Биодоступность % – 60
Связь с белками – 0
Почечная экскреция – Более 95% в неизмененном виде
C max (мкг/мл) – Более 3500
T 1/2 – 4 часа
Микроорганизмы МПК90 мкг/мл
Escherichia coli 8
Klebsiella spp. 64
Proteus mirabilis 16
Pseudomonas spp. 128
Staphylococcus aureus 4
Enterococcus faecalis 128
Средний уровень концентрации фосфомицина в моче в мкг/мл после однократного перорального приема (3 г)
Фармакокинетика Монурала
!!!! Концентрации препарата в моче, превышающие МПК для E Coli, сохраняются в течение 10 суток.
Адгезия
Влияние Монурала на бактериальную адгезию
МПК 90 фосфомицина для большинства бактерий вызывающих острый цистит 128 мкг/мл.
Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002
Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей (ECO-SENS проект 2002)
Чувствительность выделенных культур к фосфомицину трометамолу
| Возбудитель | Количество штаммов, чувствительных к фосфомицину, % |
| E.coli | 100 |
| S.saprophyticus | 100 |
| Proteus mirabilis | 80 |
| S.epidermidis | 100 |
| Enterococcus sp. | 100 |
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
Данные по резистентности уропатогенных штаммов E.Coli, выделенных у пациентов с амбулаторными НИНМП ( в % )
| Антибиотик | АРИМБ (117) | АРМИД (428) | UTIAP (330) |
| Фосфомицин | |||
| Ампициллин | 31.6 | 37.1 | 51.5 |
| Ко-амоксиклав | 3.4 | 2.6 | 3.9 |
| Цефуроксим | 3.4 | 2.4 | 3.9 |
| Цефотаксим | 1.7 | 1.2 | – |
| Норфлоксацин | – | – | 7 |
| Ко-тримоксазол | 14.5 | 21 | 35.5 |
| Нитрофурантоин | 4.3 | 1.2 | – |
| Налидиксовая кислота | – | 7 | 7 |
| Ципрофлоксацин | – | 4.3 | – |
Резистентность штаммов E.coli мочевых путей к фосфомицину на протяжении длительного периода времени.
| Страна | Год | Количество штаммов | % резистентных штаммов |
| USA | 1999 | 1097 | |
| Germany | 2000 | 1163 | |
| UK | 2000 | 246 | 0.4 |
| France | 1989-2000 | 4702 | 0.4-1.9 |
| France | 2000 | 234 | 0.4 |
| Greece | 2000 | 72 | 1.4 |
| Spain | 2000 | 92 | |
| Spain | 2001 | 1580 | 1 |
| Italy | 1990-2000 | 963 | 1 |
Schito et al., Infection, 1992; Fuchs et al., JAC, 1999;Arzouni et al., Med.Mal.Inf., 2000;
Kahlmeter, JAC, 2000; Daza et al., 2001; Marchese et al., in preparation, 2003
Почему к монуралу не вырабатывается резистентность?
Биофильмы уропатогенов при остром неосложненном цистите
Недавние исследования позволяют полагать, что даже при остром неосложненном цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков.
Kumon, AAC, 2000
Выживание E.coli (4 штаммов) в биофильмах после 24 часовой экспозиции с фосфомицином.
Crampton et al., Methods in Enzymology, 2001; Bozzolasco et al., GIMMOC, in press, 2003
Безопасность и переносимость
4278 пациентов, включая детей и беременных женщин показали хорошую переносимость фосфомицина.
побочные явления
Федеральное агентство по контролю над медикаментами, косметическими средствами и пищевыми продуктами США включило фосфомицина трометамол в категорию В, поэтому при необходимости препарат можно принимать во время беременности.
Update of efficacy and safety information, mon-us 03.Forest Iaboratories Inc., USA 2002.
Ни у одной из 140 пациенток не было, каких-либо побочных реакций при приеме фосфомицина трометамола, что свидетельствует о его высокой безопасности. В тоже время более длительные курсы лечения (более 5-7 дней) фторхинолонами или ко-тримоксазолом заметно увеличивают частоту побочных реакций.
Нежелательные явления, связанные с лечением НИНМП фосфомицином и другими антибиотиками
Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002
Среди наших пациенток не было беременных, но известно, что фосфомицина трометамол высокоэффективен в 96 % случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии.
L. Orlandini, 1999
ВЫВОДЫ:
При острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) безусловно является ПРАВИЛЬНЫМ ВЫБОРОМ – вследствие:
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
297 просмотров
10 июля 2020
Здравствуйте. Дочьке 16 лет. Жалобы на очень неприятные ощущения в уретре. Сдали мочу на бак посев и чувствительность, результат: enterococcus faecalis 10*6 и escherichia coli 10*6. Уролог назначил Ципрофлоксацин 500, 2 раза в день, 14 дней. Не помог, даже иногда становилось хуже, чем до приёма антибиотика. Я купила Фурадонин (тоже чувствительны бактерии к нему). Пьёт по 50 мг 3 раза в день. Первые два дня было улучшение, потом все по-прежнему. Пьём 5-й день, эффекта нет. Уролог платный, других нет. Особо не походишь к нему. Помогите с лечением, пожалуйста. Заранее спасибо.
Возраст: 37
Хронические болезни: Да
На сервисе СпросиВрача доступна консультация уролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Кардиолог, Терапевт
Здравствуйте, нужно пропить канефрон 2 т 3 раза в день, норфлоксацин 400 мг 2 раза в день 14 дней, линекс 1 к 2 раза в день 1 месяц. По симптомам, что беспокоит?
Наталья, 10 июля
Клиент
Хайшат, здравствуйте. Дочь беспокоят неприятное ощущение в уретре, которое периодически усиливается. Объяснить, какое именно ощущение, она не может. Также чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускание.
Наталья, 10 июля
Клиент
Хайшат, насчёт норфлоксацина, в результате анализа на чувствительность, напротив этого антибиотика грофа пустая.
Андролог, Уролог
Здравствуйте! Если в посеве есть чувствительность к фосфосицину, то лучше всего применить данный препарат: Монурал 3 г по 1 порошку через день- 4 порошка на курс. Остальные препараты- то, что уже Вам в сообщении указали. Однократно имеет смысл принять Дифлюкан 50 мг 1 капсулу. Через 7 дней сдать общий анализ мочи и через 10 дней- посев мочи (контроль). Обязательно, параллельно сходите к гинекологу!!
Наталья, 10 июля
Клиент
Олег, здравствуйте. Не совсем поняла, о каком сообщении идёт речь. Вы имеете ввиду предыдущий ответ врача?
Андролог, Уролог
Имел в виду- Канефрон и Линекс. А антибактериальный препарат – лучше Монурал 3 г.
Наталья, 10 июля
Клиент
Олег, спасибо. Будем пробовать.
Наталья, 10 июля
Клиент
Олег, спасибо. Лечение Фуроданином можно прекратить или уже допить курс до конца?
Андролог, Уролог
Смысла нет. Лучше один Монурал!
Наталья, 11 июля
Клиент
Олег, здравствуйте. Поясните, пожалуйста, как именно пить Монурал. Если дочь выпила вчера на ночь, когда именно пить следующую дозу? Сегодня в тоже время?
Андролог, Уролог
Здравствуйте! Если вчера выпили, то следующий прием завтра вечером!
Уролог
Здравствуйте! Прикрепите результат анализа.
Наталья, 10 июля
Клиент
Галина, здравствуйте. Прикрепила
Уролог
Как один из вариантов причины плохо поддающегося лечения – дисбиоз во влагалище. Для исключения этого нужно обратиться к гинекологу, сдать мазок на микрофлору. К фурадонину определена чувствительность, то есть действующее вещество – нитрофурантоин. Если эффекта вообще нет от терапии в течение 5 дней, симптоматика даже чуть – чуть не улучшается, тогда нужно будет принять монурал (фосфомицин) однократно на ночь, предварительно опорожнить мочевой пузырь.
Для усиления противомикробного лечения нужно совместно принимайть канефрон по 2 драже или по 50 капель * 3 раза в день в течение 20 дней, фитонефрол по 1/3 стакана 3 раза в день в течение 10 дней. Коротким курсом пропить но – шпу по 1 т * 3 раза в день 3 дня Пить больше жидкости, чтобы мочевой пузырь “самоочищался”. После лечения нужен контроль – общий анализ мочи и бак. посев мочи – через 14 дней после окончания лечения.
Наталья, 10 июля
Клиент
Галина, спасибо большое за разъяснительный ответ. Будем лечиться.
Андролог, Уролог
Прошу прощения, опечатка. Название действующего вещества- Фрсфомицин !
Андролог, Уролог
Хирург
Здравствуйте, Наталья !
Когда у дочери появились явления уретрита ?
Живёт ли она половой жизнью ?
Осмотрена ли гинекологом ?
Наталья, 10 июля
Клиент
Яков, первые симптомы появились в 2019 году, тогда только беспокоило частые мочеиспускания. ОАМ и на нечипоренко ничего не выявили. Пропил канефпюрон, постепенно ей ста ло лучше. В феврале 2020 она сильно перемерзла на улице, после чего начались мучения. Пропил опять канефрон и 5-нок, безрезультатно. У гениколога были, половой жизнью не живёт. Гинеколог назначала Амоксиклав, не помог. Брали мазок из уретры, большое количество лейкоцитов.
Хирург
Пока необходимо :
-МОНУРАЛ 3Г. ОДНОКРАТНО, ЗАТЕМ ЧЕРЕЗ 3 ДНЯ ПОВТОРИТЬ ПРИЁМ ЕЩЁ 3 – Х Г. МОНУРАЛА ;
– ПРОВЕДЕНИЕ УЗИ ПОЧЕК ,МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ;
– ПОСЕВ МАЗКА ИЗ УРЕТРЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЛОРЫ И ЕЁ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К БОЛЬШЕМУ КОЛИЧЕСТВУ АНТИБИОТИКОВ .
Наталья, 10 июля
Клиент
Яков, спасибо за назначения. Узи почек и мочевого делали. Отклонений не нашли.
Андролог, Уролог
Здравствуйте. У гинеколога были?
Наталья, 10 июля
Клиент
Дмитрий, здравствуйте. Да, были. Хотела опять повести дочь, но гинеколог ушла в отпуск на месяц.
Андролог, Уролог
Продолжайте Фурадонин 50 мг по 2 табл 3 раза в день, общий курс 10 дней. Канефрон по 2 табл. 3 раза в день, 30 дней. исключить острую пищу, алкоголь, половые контакты; наладить стул, больше пить воды (до 2 литров), не терпеть в туалет.
Наталья, 10 июля
Клиент
Дмитрий, у нас таблетки по 100 мг. Дочь их делит пополам. В первый день она их принимала по одной таблетке 2 раза в день, после них ей становилось плохо: живот болел в эпигостральной области и самочувствие ухудшалось, слабость была. Я ей дозу уменьшила до 50 мг.
Наталья, 10 июля
Клиент
Дмитрий, поэтому увеличивать дозу опять как то страшновато.
Андролог, Уролог
Надо по 100 мг 3 раза в день
Гастроэнтеролог, Терапевт
Здравствуйте! Лекарства, которые продаются, не все эффективны, например, Фурагин очень слабый. Вам необходимо пролечтться четырех ступенчатой схемой. Инфекции мочевых путей часто вызываются кишечной флорой, ничего страшного в этом нет. Рекомендую фитллизин по 1ч.л.3раза в день14дней, потом толокнянка потом Канефрон, потом лист брусники. Здоровья.
Андролог, Уролог
Вы по чувствительности пропили уже антибиотики,даже в двойной дозе и длит.курс.К этому урологу я не советовала бы возвращаттся.Сейчас прекратить прием антибиотиков! Рекомендации следующие:Хилак Форте 20к*3р/с 1мес,Метилурациловая мащь 2р/с смазывать вульву 10дн,ванночки с ромашкой или чередой сидячие,Обильное питье.Исключить острое, соленое.Отпишитесь о результатах через пару дней
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Гарнерелла
27 февраля 2019
Глеб, Новосибирск
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – задайте свой вопрос врачу онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник