Морфологические свойства кишечной палочки

История открытия.

Впервые были выделены из кишечника ребенка и описаны в 1885 г. немецким врачом-педиатром Теодором Эшерихом.

Морфология и тинкториальные свойства.

E. сoli представляют собой грамотрицательные прямые с закругленными концами палочки размером 0,4-0,-2-6 мкм, в мазках располагаются беспорядочно, подвижные (перетрихи), имеют микрокапсулу, пили I и II типов, спор не образуют.

Культуральные свойства.

E.сoli – факультативные анаэробы, хемоорганогетеротрофы. Не требовательны к условиям культивирования. Оптимальные условия культивирования: температура 37 С, рН 7,2-7,5, длительность культивирования – 24-48 часа. Хорошо растут на простых питательных средах (МПБ, МПА). В МПБ наблюдается рост в виде диффузного помутнения с последующим образованием осадка. На МПА образуют колонии в S-форме: слабовыпуклые полупрозрачные колонии с ровными краями и гладкой, блестящей поверхностью среднего размера. Возможен рост в R-форме (колонии с изрезанными краями, шероховатой поверхностью), иногда вырастают слизистые колонии (М-форма).

Дают характерный рост на дифференциально-диагностических средах: Эндо (малиновые колонии с металлическим блеском); Левина (темно-синие колонии с металлическим блеском), Плоскирева (розовые колонии с металлическим блеском), Ресселя и Олькеницкого. На кровяном агаре могут давать гемолиз.

Биохимические свойства.

E. сoli обладают высокой ферментативной активностью. Каталазоположительны и оксидазоотрицательны. Реакция Фогеса-Проскауэра отрицательная. Разлагают сахара (глюкозу, лактозу, маннит, арабинозу, сахарозу и др.) до кислоты и газа. Разложение лактозы до кислоты и газа является отличительным признаком эшерихий от других энтеробактерий. Восстанавливают нитраты в нитриты, образуют индол, аммиак, не продуцируют сероводород, не разжижают желатин.

Антигенная структура.

Антигенная структура сложная. Имеются О-, Н-, К- (L, В, А), М-антигены, фимбриальные, рибосомные и многие другие антигены. При сероидентификации наибольшее значение имеют О-, Н-, К- антигены.
* О – соматический антиген, липополисахарид клеточной стенки, термостабильный, спиртоустойчивый, групповой (?171 серогруппа).

* Н – жгутиковый антиген, белок флагеллин , типовой (более 57 серотипов).

* К – капсульный антиген , кислый полисахарид, тоже типовой (более 97 серотипов). К-антиген не однороден – в зависимости от устойчивости к температуре выделяют 3 его разновидности :

– L – термолабильный антиген (разрушается при нагревании до 600С);

– А – термостабильный (выдерживает 2-3-часовое кипячение);

– В – промежуточный по термолабильности между А и L (выдерживает нагревание до 60С в течение часа, но разрушается при кипячении).

Серовары эшерихий обозначают с указанием антигенной формулы: О26:К60: Н2…

Факторы патогенности.

1. Токсины:

* эндотоксин – оказывает на организм человека пирогенное и токсическое (снижение АД, нейротоксичность) действие, подавляет фагоцитоз;

* экзотоксины образуют некоторые штаммы кишечной палочки:

– энтеротоскин (ЭТКП);

– цитотоксин с гемолитическим и некротическим действием (ЭИКП, ЭГКП).

2. Структурные и химические компоненты клетки:

* пили I (адгезия) и II (конъюгация) типов;

* капсула и Т-белок клеточной стенки (адгезия, подавление фагоцитоза);

* плазмиды (у E. сoli обнаружены Col-, R-, F-, Hly-, Ent-плазмиды, а также плазмиды, кодирующие синтез факторов адгезии).

Резистентность.

E. сoli обладают хорошей выживаемостью во внешней среде, сохраняются в почве и воде несколько месяцев. При 56С гибнут в течении 1 часа, нагревание до 60С выдерживают не более 15-20 мин, при кипячении погибают мгновенно. Чувствительны к дезинфицирующим средствам и антибиотикам.

Экология и роль в патологии.

Различают условно-патогенные и диареегенные E. сoli.

Условно-патогенные E. сoli входят в состав микрофлоры кишечника человека, млекопитающих, птиц, рептилий и рыб. С испражнениями E. сoli выделяются в окружающую среду. Кишечная палочка является санитарно-показательным микроорганизмом, ее обнаружение свидетельствует о свежем фекальном загрязнении объектов внешней среды.

Условно-патогенные E. сoli вызывают эндогенные гнойно-воспалительные процессы различной локализации (инфекции мочевыводящих путей, нагноение ран, холецистит, аппендицит, перитонит, конъюктивит, отит, пневмонии, менингиты…) вплоть до сепсиса, чаще на фоне ИДС.

Диареегенные E. сoli являются возбудителями экзогенных инфекций – эшерихиозов (острые кишечные заболевания, протекающие по типу энтеритов и энтероколитов) и пищевые отравления.
 

Эпидемиология.
Заболевания, вызванные E. сoli, распространено повсеместно.

Источник инфекции: больные и бактерионосители.

Механизм передачи: фекально-оральный (пути: пищевой, контактно-бытовой и реже водный).

Патогенез и клинические проявления.

Диареегенные серовары кишечной палочки разделены на 5 групп:

* Энтеропатогенные (ЭПКП);

* Энтеротоксигенные (ЭТКП);

* Энтероинвазивные (ЭИКП);

* Энтерогеморрагические (ЭГКП);

* Энтероадгезивные (ЭАКП).

Кроме вышеперечисленных выделяют диффузноприлипаемые кишечные палочки (пока недостаточно изучены).

Морфологически представители разных групп не отличимы друг от друга; их дифференцируют по антигенной структуре и по факторам патогенности.

ЭПКП – вызывают эшерихиозы у детей до 1 года (чаще у детей, находящихся на искусственном вскармливании). Возбудители поражают эпителий тонкого кишечника: адсорбируясь на поверхности энтероцитов за счет белка наружной мембраны (интимина), размножаются здесь и повреждают микроворсинки, вызывая их отторжение. Развивающаяся при этом воспалительная реакция обусловлена действием эндотоскина, который освобождается при разрушении кишечных палочек. Основные клинические проявления: диарея, рвота, срыгивание пищи, признаки обезвоживания организма, гипотрофия. Течение болезни – тяжелое, может длиться неделями.

ЭТКП вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых. При помощи пилей они прикрепляются к эпителию нижних отделов тонкого кишечника, размножаются благодаря CF (фактор колонизации) и продуцируют 2 типа токсинов: LT (термолабильный, по механизму действия напоминает экзотоксин холерного вибриона) и ST (термостабильный). LT и ST увеличивают в клетках эпителия содержание цАМФ и цГМФ соответственно, что вызывает нарушение транспорта молекулярного железа и повышенному выходу воды из клеток. Это нарушает водно-солевой баланс в кишечнике и приводит к развитию водянистой диареи. Заболевание по характеру течения напоминает легкую форму холеры (в литературе его часто называют диареей путешественников).

ЭИКП вызывают дизентериеподобное заболевание у детей и взрослых. Адсорбируются на клетках эпителия нижних отделов толстой кишки, проникают внутрь клеток, размножаются, выделяют шигеллоподобный токсин и разрушают клетки. Распространяясь по межклеточным пространствам, они поражают соседние клетки, образуя язвы. Клинические симптомы: вначале – водянистая диарея, затем в испражнениях появляется примесь слизи и крови.

ЭГКП – возбудители геморрагической диареи и гемолитического уремического синдрома, поражая преимущественно детей. Возбудители выделяют шигелоподобный цитотоксин, вызывающий разрушение эндотелия сосудов (блокирует синтез белков на рибосомах) кишечника и почек, в результате чего развиваются ишемия и некроз клеток. Клинически наблюдается геморрагический колит (кровавый понос) и гемолитический уремический синдром (гемолитическая анемия и почечная недостаточность), которые протекают тяжело и нередко с летальным исходом.

ЭАКП (описаны в 1985 г.у) способны быстро прикрепляться к поверхности клеток и колонизировать разные отделы кишечника, но чаще поражают толстую кишку. Цитотоксинов они не образуют, в клетки не проникают. Клинически заболевание характеризуется упорным диарейным синдромом.

Иммунитет.

После перенесения эшерихиозов формируется гуморальный типоспецифический иммунитет, наблюдается выработка местного иммунитета (SIgA). Образующие антитела не обладают протективными свойствами.

Исследуемый материал: при кишечных эшерихиозах – испражнения, рвотные массы, у грудных детей мазки из зева, при эндогенной инфекции – материал из соответствующего очага (моча, отделяемое раны, кровь…).

1. Бактериоскопический метод.

2. Бактериологичекий метод (основной) – выделение чистой культуры возбудителя, ее идентификация, определение чувствительности к антибиотикам.

3. Серологический метод:

* РА с поли-(ОВ) и моновалентными агглютинирующими эшерихиозными сыворотками;

* ИФА;

* РИФ.

4. Молекулярно-биологический метод (ПЦР, ДНК-зонды).

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифическая профилактика: ранняя диагностика, изоляция больных, регулярное профилактическое обследование работников детских учреждений и ЛПУ. Большое значение имеет строгое соблюдение санэпидрежима в этих учреждениях.

Принципы терапии: диета, ХТП (нитрофураны, фторхинолоны), при генерализованных формах – антибиотики с учетом чувствительности, спецефическое лечение – коли-бактериофаг, лакто- и бифидосодержащие пробиотики.

È1f/Xì3 ¤”ÎÖðÍcŽâ³°+m©0϶†¸¤µõg£Ôâ†Á9â|^ì”—£ùUԝºäi(¨^cd¾Ž¥hyµdîá0$Ó|«Ëۍ¶éB˜“U”»a´òeD`¥¯rˆeî•(J–õcË_¡,_;(¡bzyÿöÔÚ[wAQiŠ]4쨑Y6hI´*Yj‡E¬b_´Ö°57(ªå„~†‡}Mr°h%Jq ¥’£Æh6áý¸Ú®Èu;hïu#ÉÀthíë甶C„Sb†Ò’ë¡’¨!”l¸zWrÂNEJ^Œéí¥‚#£yXb¶ŒEl~ä6ª²egS+ÎGæ’AŽ)v›ž’PsÌZz
®•Œ˜ß ‰ðó9lòyÑ8¤ÊÙss{ÙҟiÔÚ0ZýçPoÚußRQžG¡0ˆ
V¿¶U†aëÚ6©xÑdå¢YZ—XÝàš$h£ŠªÐn4+˜X#©„¸•E“¶Õ„×´—æBqµ!™K¨°EÿrÚ.ËðÅv.y”ÑH]ŽŒ·–ª¦äµ¿¦ãx-:;™óÂ×öªL£ã)iê}ç$–ù*ìÖ+ÇMî9″°ÿ9£R ³fð¹Ôb’ïV–ZZÇ”²@5ªa^P•¨ŒºàS§²µNŠO#k¼¶2…Æ;‘ré°XrDDÖ(Ç279ºÇBV{¯ D‰|T®^ø*îLýsä’ ˆ?]¶£S…¶…·f™/Á5 M”šÉa4+ÁÒæÑë~fCö )a®¨èŒŠ!Å_1r¢ºu€HWÎ*D´B€`~þUuj.7PÔ«ç×¢û^û—Å›ñˆSJ”©È¯ÃaÐ?UŠzÕHaÌVPæÕ¹|0sA}E‹Î•[⹦âéKŽ_KßêƄïÆ*T›(IXçT%n‹ìX–0Æ¢–Neåk³ $4]Ñ猖KÂØ*…+K™RcõÔÇåcžNN¤&xeuÚÝby8n¢Ï¤ómdEª€Ñ®­âd°ÖgÐÚP¾9ÖD›œN Å±2`B­4Ô”€33S2OZM
X´&MA·e3.›©
`6ôNú+:îýá³ÝáÄ^Ѻ¿“y5ªV‡¤·šÁ섅Vª&°¬µú9+kÍŽŒc¹Vé~?7Ö%½ÈRåBiª‹%Y^cþăֺ,’‡
Kª…Í™Ë6ÃΧÚQ,æk.̓xCåöâV@d*lfSãm+‰4lL&[ .¨±¬øAöxà‹Œ=Pø¦Â7ú¨á÷}ÜÕʒÎXL«*Ì)£¼1˜¦[ÈsCâJf¶u‹$Âê¼$¨T$çDš>*ðI•_yiQök°‘Æú辇«ÃEi-­±’3~ÈWxìŠóL÷KAó®c1j, ÒÄL6Í ø3@¾ 6˜Ö(°Á‹Ùú€­Èa+®±|K}768%…L-kƾ¤NŠ®-)Î
1­ñ?>Ô;I*6Ìÿß/d_jj%£_øø°FŠÖ$SA˜úÕ
»9U›uRKå¼ôCe¾êÏÐìhYÃ?Š¢Â;7‰ˆÀ£š%Ž¡”Ëö†µSSÊ¾à ƒ„ÚN›lèŠ8a£{Z‚DcvØ}zÒð *Fæ‡~®4ãí¹¨”‚¨¡1/ë
ô±2±óüQ2Fä^ÄÞRQm*ÂÂǨt¦ßÂ8ï6#T:óo¡…40B¥3 Rû§”#T:pèéˆÒ4§*`vHÓ¼óR w–˜!ñŽíú/jŒJÇvÁ3‰ÒïØ.‡D%†tÄ;¶Ë…$|LGÛåÌ>¦£ŽíBGꗍPéØ.´þ™á•Ží2íŸ#‰Ží2%$‰Žíú‘˜z#Jtl—ñP¤ŽPéØ.£Š™®è˜®uDÐ=XŠ© o©Œ­•Ökkl-|p-gÎ?ì[å]먏 CkWĚÁµšù)rwm£ôrÚçö|’”vN÷UYQ§¾bgZ¾LÞؼI3Ôa .ƶùßZY’´Aê/#T:¡
Úg&mulm´Õ±µÑV‡Ö&[[mulm´Õ¡µÉVÇÖF[í®íÚj¾3·ÕËþwÅ»(ò‹_E‘PžU(´^ϐVû§ôMɂýýf?ô—
endstream
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 23 0 R 25 0 R 26 0 R 29 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 41 0 R 51 0 R 55 0 R 56 0 R 58 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 22 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœµšMÛ6†ïütL˜æ÷°`k×EHQ=,rXl“4‡nÒ`/ý÷吢4´$šqÕ$¯-êqøp43òþðíõóǧç×æînx}}zþóÃÍãþüåëûýùŸ¯öïž>}~yzýüå¥m›ã}×ÏÛÍþ$GœnηÖPÿ—5’ݧ‰ãÍù¯í†6Ÿà¿Ÿ¶›Ç7Íï›ó/Û̓?ùïíFICŒõƒ%‘”T6ŒÅ›o¶›ßl^*Á¥$ëÃèÁþぬþz‹¦âÄò³É5ý¿æám×4ûwà·ÝÏ÷
Í&ÁvWšÓˈ”QøŽryl¥Ñ¶Ý ÿªüÏÉ¿?øÚ:øèiӆ^Ô©¯)å3F…ð‰Ìh6›É¢FÏtÁ3
¼nÞ
®ÐàÊ
‹#Oý(ÙjìÒ¥Tø÷®5èc­¢FzK/ü™®ŒYç/*¿´`É´*.ǎϯǬó˜&Öa¹ÌyØ0gŽpråς¤”h“Y¿QIú®j•d”—qϑ†ù-ùDIE„ÍÌẾ‡7¸‹K0ǯ¬ä—:”ù°x…íöðC‰AußZ„”a«p±ßió÷Hs8íRtçz:㫇ìÝôR¸°¿”·¦[&љF%°{þT×2Ž¯_ôVàòºxœÅU³g„šÌm‹+/¸ †á±ÿ};H¡&öoSJ£««›.’¬
$/ùoe]‡²ö7îR€Ñ}Ëzhw Š&¼íÚ]·épÏâJ—°âðotǁL…!;EnÙ:Î7 ÍÄM²“ËäÊ ¸ÑzWÍ-w–0‘ùh9Š;GD6vn…½Ù¿QJqNf•Ê ãéTžYÐ%ÐÍ2苟ÝV‚®aôC‹©ÅÙú8œÂj~ÇiFéy—}L6&Àfx8ßåÁWE´³·¢
?æñ£*»òE÷ÃXÉðزo|˜Ù¿•d`j)%8Qr”u…cä—:Ž±¼+qì
/­ÜnjV‚ÌýÍL ‹C+/ï‹
Š‰,ÄkãƈهŁØÞcB±³ñ3œQx…„½ø°çÂßæT6Ïå¨+)a]{å«Æû·b¯=}²Jê
¿h‚uüb“E~+ ¼´³ WV
*n;F⇼üë&lŸJ@ú²N_àmOïYE›‘OzÇaôüð2º½R@5‡’Y W­ðØ5èU Ù¿™^
ùf…T^…ßâÌÂ[Yú)m‰ûУp‘ÀðÃЉ¸L_Q%˜UV lXÊCcÀÛNðŽ™!¿†$6ʞ£ˆŒö.êEǛ!c8‡íÐv§¸d¶ä܄X¿yÒ%vu%!ôêvçrE(-ToãÐkåo1Ùb~’ØBÊñ%]áZX”²á!¬ú3X±d…j°h|ñʒPù{ª—*¢¨R_îp‰fÖmHXÂєhø‘5ÑcÄäEࣇ2/ç3†k6®Wä“[IœÈ|±Æ­‚܍]!ŒûàåÅ2û7J)ê«X;/u…o4£*ÀñøD8EÂe`Ùü,â•Å b¢O†ø õúŠ/¶0R
¢YW?µýƒ±íS›x¤OÏýÛïN¥×¤ÛÄĹa™nãw‚ÁcW Ûj”.ìß(%á)…”º8šTàxü x±ÍÁ
õaÙüì–Ê”Qúð¥FÀE‡q¨r1^«1}€GT¡±—ŠE™³–”wÄpž±ÎKå16ßà&â!ÏÛש˗ÎÑé&“¥ç(ImÇÚ4e„«Ì/Ë åÄ2

O¦†ôl|é¼PH–Íϒ^YMJå‹qù0qhULà]€
cLµaYpÒÆîP‚º’ƒœ‚†³@h°0T‡,²ÿÊòRé²YÊKík4vòÒÂBföoÝÚwUé
ÖhnUXãñÖ¦ˆu¡Ä,›ŸÅº²Î”ÜÂrÀú~xL‚ß±˜m§Gˆ¢’)®RÇ’+øTW‡¬˜„‘QK廨›d*)^OՑík2 M|™lÍ 3ŽÆ®@¶á°–™ý[ɶ¾ZR’º‚5šXÖx|ÂZKK^(-Ëæ§RzFªÿöˆ¤špSó…>W ô*ÂQ¸{Ö¨äÀÜWe’¦ÏmݕͥpIE…—
A*’U§2w“M*>1U^¼ O™çR¤©ÊdìU¸ð8´FETŒ¬­Feç¤â£«ónd¸óº:•ÉÜo-[·F¶ ÂB†Z£R`—A¡jd]f)хo% •»LKxªW£R`—I}½•»LpÂëT
ì2¦¡íR£R`—QùªD
èúäÛ§U*tµ!®î»…²€®bÄêE•’%fp
endstream
endobj
23 0 obj
>/F 4/Dest[ 24 0 R/XYZ 40 794 0] /StructParent 3>>
endobj
24 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 66 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 15>>
endobj
25 0 obj
>/F 4/Dest[ 24 0 R/XYZ 40 388 0] /StructParent 4>>
endobj
26 0 obj
>/F 4/Dest[ 28 0 R/XYZ 40 794 0] /StructParent 5>>
endobj
27 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 71 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 16>>
endobj
28 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 83 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 17>>
endobj
29 0 obj
>/F 4/Dest[ 32 0 R/XYZ 40 794 0] /StructParent 6>>
endobj
30 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 95 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 18>>
endobj
31 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 99 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 19>>
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 105 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 20>>
endobj
33 0 obj
>/F 4/Dest[ 32 0 R/XYZ 40 581 0] /StructParent 7>>
endobj
34 0 obj
>/F 4/Dest[ 32 0 R/XYZ 40 131 0] /StructParent 8>>
endobj
35 0 obj
>/F 4/Dest[ 40 0 R/XYZ 40 794 0] /StructParent 9>>
endobj
36 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 106 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 21>>
endobj
37 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 112 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 22>>
endobj
38 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 113 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 23>>
endobj
39 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 119 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 24>>
endobj
40 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 123 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 25>>
endobj
41 0 obj
>/F 4/Dest[ 50 0 R/XYZ 40 476 0] /StructParent 10>>
endobj
42 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 124 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 26>>
endobj
43 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 128 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 27>>
endobj
44 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 132 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 28>>
endobj
45 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 141 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 29>>
endobj
46 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 145 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 30>>
endobj
47 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 150 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 31>>
endobj
48 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 154 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 32>>
endobj
49 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 156 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 33>>
endobj
50 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 161 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 34>>
endobj
51 0 obj
>/F 4/Dest[ 54 0 R/XYZ 40 500 0] /StructParent 11>>
endobj
52 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 166 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 35>>
endobj
53 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 172 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 36>>
endobj
54 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 177 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 37>>
endobj
55 0 obj
>/F 4/Dest[ 54 0 R/XYZ 40 133 0] /StructParent 12>>
endobj
56 0 obj
>/F 4/Dest[ 57 0 R/XYZ 40 713 0] /StructParent 13>>
endobj
57 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 184 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 38>>
endobj
58 0 obj
>/F 4/Dest[ 65 0 R/XYZ 40 794 0] /StructParent 14>>
endobj
59 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 185 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 39>>
endobj
60 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 186 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 40>>
endobj
61 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 187 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 41>>
endobj
62 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 188 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 42>>
endobj
63 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 189 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 43>>
endobj
64 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 190 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 44>>
endobj
65 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 198 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 45>>
endobj
66 0 obj
>
stream
xœµ[Ko7¾Ðè£D-¾€0ÀÌHd `vŠ¢ØbËq´‡ý÷[U$»Iöƒ-[ÒôLw±ªXõ±ê#çzÿýåóŸ/ÝÍÍõþååáñÓÓÝûëûço¿]ßÿ÷ÛÓõ»‡Ÿ¿>¼|~þºÛu‡Ûcw¸??»>ÉÎ÷Þt÷žŸñŽÁ?Þ)ћÎzÓ{ÑÝ9?cÝGüõÓùÙû‹îò·îþ_çgwððßçgZÙÞ:¸YõªÓ=Sç½Ý÷§ó³ÿÐ}Ýxª’FîÆ¡²Q}‹L-z’J™])þww¿»îúºð—ãÏ·+ß0¡ŽLèýîJÂk£vôç ?nw¥ðµÝqq®é3?‚ Ëw.õ)Þ®èÞbLÂ¥ßéüA]^²t3”w†.w£¡Á1c‰t¶—¥%…‹&Îá™s’çz!Tgè¥Ù”DV3z%‘Êôzp°ó¬ˆ¦îÉL°öŠœzÚ©üRL¬—3£pÍ{žR¨½¬7¬—µvÃ|i®MþÖaçàõø)½Ä™†K˜^îBÄlQYHݛ·è,”ê½­u>Aw»ã 3j¶2ƒ²˜A=7ž½ð…¢ï.ÕÅ÷Ë+yñŒ¿^ð×Ó¥W¿Ãgøâñ^=}‡_Ÿé­%Ti3áml/좷&u30¥5½‘µ1g5fÌáCð£júÑ4ý¨„î¥.Lø)ùê¼ø’.¾á/ôÛ3ü,9Þ mr°m:!Ö«ívM‡eH²^ÈîÜá VÉӞ²je?PÚö”B“¼ˆ×Ö½Kð&P4’³æÂòóáß_܁ë¿YCՙ>úœÞþßýg£ysÞ8(…0’ë´ŽûmÌÐÔ2#Ò`Z”êd„šC@ }ÞÖmooÀ–ùEo¶©ÊÓ3io£ó­)µ‡,à|»7 ¬ÙÖOܝ
G”´ ¾6˜i ˜ï­~¶lð–Öәú‡|ÿ g©ˆ~x’®VA‹»¶5à:S¢ÌÀŒDP¸è×íòmsžÊθQaVb= U‚Φê
8«c½hZÙ ØÖü­äX™’hAÑ Ë
”
ïCà¬
5W÷yvª|0rã€ÕŽF“*f¤r¦{ï
©É}z]Gن=E‰(ÜÓ¨TU3Œ9‡Ü.]ÃXQ¬R_mXyE;ÿ¹SX¼3ÍØ)L)g±:Ö7 z!²M¿•cÑgÒív¸/t#7b=mYq £4zæ´ã¬ ÿÂ̧]ø(
í竔ɵÑPölŠ¤¸j}Kƒµ±g‹”mñ+sh£%§ú/—ò˜ÊοHÓ5‘íB%˜Û՜ÃEãbQƇ‹U!²òõ®™2Aü*e“å!gTÀ°Ø†æϸ¬ù¢Bï8ÏPÚr*MQ4

föÍe>íÚMW…Ô4¢×ù8]”®/øFD´Ÿ(D„%™øÆ&ŒzÖÜØ­hìdo¦n:ð10ØK%¬¯ðzœØù%øô´Él!=«Óëçx/eyï:i§ç Q@áT™pqÉe`NŸpðÚ3§Íó5és@)!•6h*e(¥4߅”Š÷ý¸™‘¾k#è¹¼ÀTσuDÆ×5žF =³Óà‡*X]8ÔSû*wžeHªäjUʆ’÷¶blëC?K•þu
T›oKý*ëª}{uôv¦4n•u5³û{Ðr5¦Rfl……ãBÈMRÊýÿ¹SqѪ$
,qYÇkʖ±ü.Póçِ®…шBOF© OgÛ~±›T`†ÂòXÒñÞ1í¹”, Ãi½È[YÃÒ¬4È&R¸Ü=•ã¿8FâÁ&Ñüá;¥¨Ï֘„9JS©ˆ2Ø”Em¥>¥pˆ×o¢>.†KUÐEEW™xîįïGŽ=õ‚Do
ˆã#±t¥fzÈ&1c=²
•qÓC–»`RȪ¼¯»Ì“-íŸKÔÔêzfô0Î~Ø®Ä6%Ûª¢pú £.}}ˆMÿ)f“ ¸£09-GXgò‚*QöGT¡aµÛ’,ksý´Ò>XÜ”[¥Æ½éÆ_%õl0&ªyÆӁs¢2ÝÉðŒ½KûBõîaF;ˆrý7¿ãžOÛKU“ï•Ÿ*_PuØrƒ=ã%µÍ‹sܪ̪֗ÞF1JCEG®åVVÎr¤‹Jû êͬÉ3Û|ڞ+®{gKåÄB¡¨„ „Êï½ÚdVš×†p?úÞ¤ã&Ÿáè.ÆÄJT¤©Mñ3D/ã2™Åë]‘…påú†™EJ
OáÊæ†ý¸ðˆ–=¯ž¡ÌÂý†õBå÷o+Ÿ|2Ý|X¥+A˜7}G@Ih2ÙOÂÕ SÏWíbD‡=á߉oñÔt¥->Ö¤]ÂÛ´ß*dÎZû1y”ÄU$ž
(ö²O¹ÍV€_ZK‹ÂÓÎ¥²[»Ñ˜Õo˜Qi6õŒúÂظ¼Òtì‡/Dd+îú晒¹ùjuXd´!³ÝŒJÙ{Ö ƒ¿óå/­¶1’Òò
¯ˆÃ1ït¶Êlßxªå
ΩínÝäÐ;85†Ú*M²IGÐM:UŒµØ¬C;èLuï^sfÈöüޗK7sŽLGqó”»
6x·¬ð´žk•…A=̥婙+ç=È6>™5Ù]·ä;Îè0jþؒѤ¶üïó3Ü=7:ˆƒ,†š[Ó9Å#È»þùËÃÇ’´ÛçnîOf¶çÛfbÌ&ªÑ´OiDÊÐ:7ºEfû”€†©A¦6;#ô %ÍS6и¬Š¼¢ã§…ˆWr†Ê#Ý»•2ınâ&ښtÌ36w–çç“iµóÃWÑVªe­FúêZ84lEÚ¢0OeŠÇSó!ñd•I
y¬ÄŽ“ª7-&ÅA§Qíø]»T.Tûrá`€ÍÅùòü«ßëⱚ|v–ÀJCaÁÌòLN¿‹ÃƄçP‹˜ïFÒ¯*»²”·,Oùÿ»û¨¬
endstream
endobj
67 0 obj
>
endobj
68 0 obj
>
endobj
69 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C

$.’ “,#(7),01444’9=82