Можно ли ставить клизму при кишечной непроходимости

Можно ли ставить клизму при кишечной непроходимости thumbnail

Можно ли ставить клизму при кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

  1. Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
  2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
    • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
    • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Симптомы кишечной непроходимости

  • Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
  • Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
  • Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
  • Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
  • Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

  1. Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
  2. Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
  3. Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.
Читайте также:  Спазмолитики при кишечной боли

Кишечные бактерии регулируют противоопухолевый иммунитет в печени

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

  • Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
  • Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
  • Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
  • Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

  • Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
  • КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
  • УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Можно ли ставить клизму при кишечной непроходимости

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

  • Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
  • Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
  • Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
  • Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
  • Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  • Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

  • Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
  • Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.

Источник

Я приехала в гости к родителям 3 сентября 2019 и уже на следующий день загремела в больницу. Оказалось, что у меня спаечно-кишечная непроходимость в острой стадии. Далее я подробно опишу, как все прошло у меня. Для нетерпеливых и брезгливых – переходите в конец к выводам.
Итак, история как у меня проявилась кишечная непроходимость в 2019 году. Напомню, что спаечный процесс у меня уже давний с 2008 года, когда были первые операции по удалению аппендицита и резекции кишечника. Поэтому приступ кишечной непроходимости даже в какой-то степени был неизбежен.

Рентген брюшной полости

Провокация приступа или как не надо делать.

На мой взгляд, спровоцировало у меня приступ большое количество клетчатки. Причем, по моим ощущениям, это были яблоки, которыми я накануне обожралась. Съела наверно 500-700 грамм в течение 2 часов, это было 2 сентября около 22 часов – мы ехали в аэропорт. Возник затор в кишечнике 3 сентября примерно в 18-00. У родителей я ела все подряд, но не сказать чтобы объедалась. Днем я съела в течение 2 часов большую вкусную морковку, которая уже была явно лишней, хотя я не чувствовала, что мне бы пора остановиться.

Читайте также:  Как снять кишечный спазм и колику

Первые симптомы и ошибки самодиагностики

1. В 18-00 3 сентября мы сели ужинать, и я почувствовала, что не могу глотать. Даже суп не лез в горло. Этакий спазм пищевода что ли был. Хотя я заставила себя доесть и ушла отдыхать. На ужин был суп, пирожок с мясом и помидорный салат.

2. Полежав около часа, я почувствовала спастические боли в районе желудка, посередине верха живота. По моим ощущениям еда не шла дальше желудка, не проталкивалась. Мотилиума у меня не было. Я просто валялась, массируя живот и надеясь что приступы пройдут, и желудок протолкнет еду дальше. Хотя в тот момент мне скорее следовало вызвать у себя рвоту.

3. Боли периодически проходили и я отдыхала.

4. Во время болей, около 20-00 я сходила в туалет опорожниться – стул то есть попросился наружу. Боли продолжались схваткообразные периодически с затуханием. Облегчение стул не принес

5. Около 22-00 стало легче, но переполненность осталась, в том числе периодические схватки. Я уже устала и уснула. Боли немного утихали когда меняла положение тела.

6. В 24-00 я проснулась от усилившейся боли, смена положения тела не помогала.

7. В 2 часа ночи уже 4 сентября я вызвала все-таки у себя рвоту. Хотя я ненавижу этот процесс. Всегда казалось, если телу нужно, оно само выбросит из себя ненужное. Я увидела свой ужин, и показалось, даже завтрак. Меня не мутило, мне было плохо от непрекращающихся болей.

8. В 4 утра тело само исторгло рвоту. Причем более полулитра и опять ощущение что с соляной кислотой. Приняла альмагель со спазмалитиком. Немного отпустило, его хватило на пару часов.

9. Утром часов в 7-9 мне стало полегче в плане болей из-за альмагеля. Я заставила себя съесть немного овсянки на воде, надеясь, что она обволокет желудок и он просто уже раздражен. Второй прием альмагеля.

10. Я записалась к гастроэнтерологу на 10-30.

Диагностика болезни врачами

1. В 10 я пришла схватившись за живот к гастроэнтерологу, легче было когда лежишь, но боли стали постоянными и усиливались схватками. Ничего из лекарств больше не принимала, так как боялась смазать картину. Я все еще была уверена, что проблемы с желудком.

2. На приеме гастроэнтеролог сказала, что такой живот и боли не ее область и мне нужно показаться к хирургу. Живот был поддут, а я даже не замечала. У меня уже месяца три он периодически вздут.

3. В 11-00 примерно я доковыляла до хирурга в поликлинике по острой боли, я уже не разгибалась. Пока оформляли бумажки, пока осмотр прошел, я уже уставала все сильнее.

4. Хирург сказал, что у меня спаечно-кишечная непроходимость. Я сильно перепугалась и расплакалась. Я понимала, что это операция. “Но живот же не вздут как барабан!”- уперлась я. Врач распорядился вызвать скорую и постарался меня успокоить, уверив, что это можно разрешить медикаментозно и клизмами. И процент такого разрешения 50%. Я хоть и успокоилась, но время стало тянуться еще медленнее.


Скорая и прием в больнице

1. Приехала скорая, не осмотрев, но положившись на прием хирурга и опросив меня о симптомах, повезла в больницу. Меня сопровождал муж и родители поехали следом.

2. В больнице я сдала анализы крови, мочи, ЭКГ, сделала рентген и прошла узи вместе с дежурным хирургом. Кажется, что это так быстро. На самом деле, до того как было принято решение положить меня в больницу прошло 2 часа.Еще и гоняли по анализам – не сразу мочу и ЭКГ сказали сдать, отправили к терапевту, что открещивалась от меня всеми силами. Все это время я ходила скрючившись от болей.

3. Перед приемом хирурга меня вырвало зелеными массами около полулитра. Я испугалась – зеленым меня вырывало перед первой резекцией кишечника. Признак того, что пошли кишечные массы наверх. После этого мне стало легче и боли поутихли. Газов не было ни до, ни после всех этих процедур. Живот надут, но мягкий. Язык обложен белым и сухой.

4. Дежурный хирург решила положить меня в больницу и велела выпить барий. Делаю это в 14-00. Дальше ожидались рентген-процедуры с барием. Это такая процедура по отслеживанию проходимости кишечника. То есть основная цель – увидеть барий на выходе из кишечника. Наказали ничего не есть и не пить. На всякий случай, чтобы оперировать.

5. В 14-45 я заселилась в палату. Боли опять возобновились схваткообразные. Муж и родители ушли из больницы.

Лечение непроходимости

1. В 16 часов примерно 4 сентября ставят капельницы. Сказали обезболивающие. Но чет они мне не помогли. Меня продолжало колбасить со спастическими болями.

2. Следом за капельницей делают клизму прохладной водой. Якобы прохладная вода стимулирует перистальтику. По результату клизмы вышла пара оформленных маленьких какашек. Меня уже мучает вопрос, почему позывов в туалет нет. До клизмы хожу минут 15 по коридорам.

3. В 17-30 первый рентген с барием. Барий весь в желудке. Уже другой дежурный хирург говорит ходить по лестницам, чтобы активизировать перистальтику.

4. Сразу после общения с хирургом иду по лестницам ходить. Когда устаю, просто хожу по площадкам и коридорам, размахиваю руками, делаю махи ногами и руками. Моя цель – заставить кишечник шевелиться. Схваткообразные боли периодически накатывают. Приостанавливаю упражнения. На корточках и в наклоне буквой Г легче переносится схватка.

Читайте также:  Кишечная группа анализ срок готовности

5. В 21 примерно новые капельницы уже со спазмолитиками и следом клизма. Один оформленный кусочек стула. Рентген с барием в 22 часа. Вывод врача – немного все двигается, но ооочень медленно. Я отмечаю, что боли уже ниже по животу переместились. По моему личному выводу – движение есть. Врач не отвечает мне, что за большое черное пятно, которое я приняла за почку. Нервничает, так как сейчас ему следует решить оперировать или еще дать шанс. Я очень не хочу операцию. Я готова все сделать, чтобы ее не было, я об этом говорю. И врач решает сделать последний рентген с барием в 4 утра. Сказал еще ходить по лестницам.

6. Я сразу отправилась на лестницы и ходила до устали, затем просто ходила по больнице, и снова по лестницам. Я ужасно устала. Но я хотела сделать все, что от меня зависит.

7. В 24 примерно я уже валилась с ног и решила все же поспать. До этого я ждала во время ходьбы, что начну пукать. Этого все не происходило. Перед сном я щупала живот и не ощущала свой толстый кишечник, там ничего не было – ни газов, ни твердых масс. Это меня расстраивало.

8. Во сне или полудреме я почувствовала пук, думала приснилось.

9. Когда в 2 часа ночи 5 сентября уже пришла медсестра сделать капельницу, я снова почувствовала маленький пук. О чем ей и сообщила с радостью.

10. В 2 часа ночи капельницы со спазмолитиками, следом клизма. Маленькие кусочки чуть недооформленного кала.

11. Муж приехал в 3 часа ночи на такси, переживал. Ведь в 4 решится будет операция или нет.

12. В 4 часа утра – рентген с барием. Я сама увидела как барий вышел в толстую кишку.

13. Побежала к врачу и он сказал, что пробили непроходимость. Операции не будет. Фуух, как я обрадовалась. Муж радовался со мной и уехал с облегчением. Я попила первой водички за сутки.

14. В 8 примерно из меня вышло много неоформленного стула. Далее уже стул был не каждый день.

После пробития непроходимости

1. Я лежала в больнице с 4 сентября по 10. Мне ставили капельницы, делали уколы, стимулирующие перистальтику. Я ходила на физиотерапию – СМТ на область живота. В это время живот еще болел при надавливании, немного сдулся, стул был не каждый день. Ноги жутко болели, но я утром и вечером делала упражнения для перистальтики, продолжала ходить по лестницам и коридорам, позже ходила на улице.

2. Рацион. В первый день после пробития непроходимости разрешили пить только нежирный бульон, воду и чай. Во второй день я была ужасно слаба и старалась отоспаться. Капельницы были совсем без глюкозы. Мне дали добро есть жидкие каши на воде и немного постного мяса. Потом потихоньку рацион расширялся. Можно было сушеный хлеб, несладкие печенья, котлетки на пару. Почему то один банан разрешили, типа клетчатка. Но его я не ела.

3. На 2 день после пробития я уже чувствовала себя гораздо веселее и энергичнее, только живот болел при надавливании и был чуть вздут. Стул был не каждый день, да и то без позывов в туалет. Это сохранилось и после выписки из больницы.

Итак, кратко про диагностику и лечение кишечно-спаечной непроходимости.

1. Причину острого живота определяет врач хирург на основе жалоб, симптомов и прощупывания. У меня основные симптомы вздутый живот, спастические боли, рвота, отсутствие газов.

2. В больнице проходят обязательные анализы: общий анализ крови и мочи для выявления воспалений, рентген для понимания есть ли признаки непроходимости, обязательный опрос хирургом и пальпация живота. Также проходят ЭКГ уже в качестве подготовки к операции. У меня еще было УЗИ для понимания есть ли перистальтика кишечника и выявления застоя газов в животе. Так то я ожидала что будут прослушивать перистальтику с помощью стетоскопа, но этого не было.

3. Для подтверждения диагноза и отслеживание течения болезни ты выпиваешь барий – белую жидкость. И далее с разницей в 3-4 часа делают рентген, отслеживающий нахождение этой жидкости в брюшной полости. В идеале 6-8 часов с выходом бария вместе с каловыми массами.

4. Непосредственно перед рентгеном проводят медицинские процедуры: ставят капельницы с обезболивающими, спазмолитиками и делают клизму. Также ставят уколы, которые увеличивают перистальтику кишечника.

5. Для активизации перистальтики пациенту следует как можно чаще и больше ходить, особенно по лестницам и высоко поднимать ноги, делать упражнения для перистальтики.

Мои выводы после злоключений со спаечно-кишечной непроходимостью.

1. Главное в профилактике спаечно-кишечной непроходимости следить за своим питанием – не есть клетчатку огромными порциями, питаться дробно. Пока проблемы с животом вообще, придерживаться щадящей диеты. У меня же были до приступа еще периодические неразрешенные вздутия, а я накидалась едой.

2. Стоит изучить спаечную болезнь подробнее.

3. Нефиг самодиагностироваться, если острый живот, то скорую вызывать сразу. Не понимаю, почему я этого не сделала, раньше каждый укол в животе настораживал.

4. Спрашивать и задавать вопросы пока нет ясности, но не во вред себе. Это мое тело, если я буду бояться, то тело будет зажиматься и затруднять разрешение вопроса. Но при этом не обострять ситуацию с врачами. Они тоже люди, могут психануть, и в то же время они специалисты, от них зависит мое здоровье. Доверие и уважение к профессионалам важно.

5. Очень многое зависит от меня. Даже при постановке вопроса делать операцию или нет, я лично могу повлиять на результат. Нужно делать все зависящее от меня, спрашивать, что я могу сделать и делать, несмотря на упадок сил, на моральное истощение, на слезы. Я сама автор своих результатов!

Источник