Написание карты вызова скорой помощи при кишечной непроходимости
К56.6 Другая и неуточнённая кишечная непроходимость
Основные клинические симптомы
Острая кишечная непроходимость
Начальная стадия «местные проявления» (от 2 до 12 часов):
- Острая схваткообразная абдоминальная боль;
- Рвота пищей, желчью;
- Отсутствие дефекации и отхождения газов;
- Аускультативно: усиление перистальтики, симптом Склярова («шум плеска»);
Промежуточная стадия «мнимого благополучия» (12-36 часов):
- Абдоминальная боль постоянная, разлитая, неинтенсивная;
- Живот вздут, ассиметричен, перистальтика ослаблена;
- Рвота желчью, кишечным содержимым с каловым запахом;
- Отсутствие дефекации и отхождения газов;
- При пальцевом исследовании прямой кишки возможен симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и расширенная ампула прямой кишки);
- Симптомы гиповолемии.
Поздняя «терминальная стадия» (>36 часов):
- Живот вздут, ассиметричен, перистальтика не выслушивается;
- Рвота кишечным содержимым с каловым запахом;
- Симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Дополнительно, в промежуточную и позднюю стадии:
- Пульсоксиметрия;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Слабительные и средства, стимулирующие перистальтику противопоказаны!
Метоклопрамид противопоказан при механической непроходимости!
Начальная стадия
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Промежуточная и поздняя стадия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Начальная стадия
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Промежуточная и поздняя стадия
При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм рт.ст.:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология острой кишечной непроходимости:
■ спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;
■ странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
■ закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);
■ рубцевание кишки (стриктура, стеноз);
■ сдавление кишки извне (опухоли других органов);
■ ущемление при грыже;
■ нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогеннои, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).
Патогенез заболевания обусловлен:
■ всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;
■ развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;
■ потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.
Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По длительности заболевания:
■ острая;
■ хроническая.
По механизму развития:
■ механическая (странгуляционная и обтурационная);
■ динамическая (паралитическая и спастическая);
■ смешанная (спаечная, инвагинационная).
По локализации:
■ тонкокишечная (высокая, низкая);
■ толстокишечная.
По клиническому течению условно выделяют три периода:
■ ярких клинических симптомов;
■ мнимого благополучия;
■ развитие осложнений (перитонит, шок).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны:
■ внезапное начало заболевания;
■ схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;
■ вздутие живота и задержка стула и газов;
■ отсутствие перистальтики кишечника;
■ многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.
Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Позвольте больному принять удобную для него позу.
■ Уложите больного на спину.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
■ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?
■ Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?
■ Отходят ли газы?
■ Когда последний раз был стул?
■ Были ли в анамнезе абдоминальные операции?
■ Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?
■ Наблюдаетесь ли у онколога?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).
■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■ Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.
■ Перкуссия живота: тимпанит.
■ Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.
■ Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.
■ Выявление симптомов острой кишечной непроходимости: □ Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;
□ Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.
■ Пальцевое ректальное исследование:
□ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.
■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.
Лечение
Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара.
Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Назначение любых анальгетиков
■ Промывание желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.
Клинический пример
Больной 40 лет. Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов.
Несколько лет назад перенес операцию в связи с прободением язвы желудка.
При осмотре состояние средней тяжести. Лицо осунувшееся, сухой язык. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот вздут, через брюшную стенку пальпируются вздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.
Ds. Острая кишечная непроходимость.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.
Источник
Лапароскопия аппендикса
Острый аппендицит
Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!
Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»).
Острый холецистит
Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.
Прободная язва желудка или 12-перстной кишки
Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.
Медицинская помощь: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.
Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение
При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).
Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 — в/в, инфузионная терапия.
Острая кишечная непроходимость
Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».
МП: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.
Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)
Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус — с.-м), подреберье. Тошнота. Стул — в N. | Ps, | АД, t° — в N. Язык — в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга.
МП: спазмолитики — в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я.
Острый (обострение хр.) аднексит.
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в N. | t°, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.
ЖКБ. Печёночная колика
Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)
Острый панкреатит
После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).
Медицинская помощь: спазмолитики — в/м, госпитализация
Острая окклюзия мезентериальных сосудов
Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.
На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка
Ущемлённая грыжа
Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».
Смотрите также
- Лекция на тему острый живот
- Лекции и тесты по синдромной патологии
- Другие материалы для работников скорой медицинской помощи
Источник
Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Она сопровождается высокой послеоперационной летальностью (15-20 %) и составляет 2-3 % от числа всех острых хирургических заболеваний. Заболеваемость составляет 1,6 на 10 000 населения.
Непроходимость кишечника подразделяют на механическую и динамическую. Различают острую странгуляционную, острую обтурационную механическую непроходимость и сочетанные формы. При странгуляционной кишечной непроходимости отмечается сдавление сосудов брыжейки. К этой форме механической кишечной непроходимости относят: завороты, узлообразование, внутренние ущемления, сдавления и ущемления спайками, дивертикулом подвздошной кишки и воспалительными тяжами.
При обтурационной кишечной непроходимости сосуды брыжейки не сдавлены. Обтурация может быть вызвана желчными и каловыми камнями, инородными телами, аскаридами, доброкачественными и злокачественными опухолями, рубцовыми и воспалительными стенозами.
К сочетанным формам острой кишечной непроходимости относят инвагинации и отдельные формы спаечной кишечной непроходимости, при которых наряду с обтурацией имеются и нарушения кровоснабжения.
Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4-10 % больных с острой кишечной непроходимостью. Различают спастическую и паралитическую формы динамической кишечной непроходимости. Причинами развития динамической кишечной непроходимости могут быть травмы брюшной полости, операции на органах брюшной полости, заболевания нервной системы, гиповитаминоз, аскаридоз, погрешности в диете и др.
Для динамической кишечной непроходимости, в отличие от механической, не характерны тяжелые нарушения общего состояния больных, сердечно-сосудистой деятельности, отсутствуют вздутие живота, усиленная перистальтика и симптомы раздражения брюшины.
Лечение динамической кишечной непроходимости консервативное. Больным назначают двустороннюю новокаиновую блокаду, инфузионную терапию, повторные очистительные или сифонные клизмы. При угнетении перистальтики назначают 1 мл 0,05% раствора прозерина, или 1-2 мл 0,5% раствора пиридостигмина бромида, или 1 мл питуитрина. При наличии симптомов перитонита показано срочное оперативное вмешательство.
Возникновению механической острой кишечной непроходимости способствуют различные факторы. К предрасполагающим факторам относят врожденные аномалии развития кишок и приобретенные их изменения – рубцы, спайки, перегибы, инородные тела, опухоли и др. Механическую острую кишечную непроходимость вызывают резкое повышение внутрибрюшного давления, физическое перенапряжение, обильный прием пищи, бурная перистальтика или, наоборот, парез кишок и их атония.
Диагностика острой кишечной непроходимости представляет определенные трудности, особенно на догоспитальном этапе.
Результаты оперативного лечения острой кишечной непроходимости зависят от особенностей ее патогенеза и сроков выполнения оперативного вмешательства. Среди хирургов бытует афоризм: «Чем дольше больной с острой кишечной непроходимостью живет до операции, тем меньше после нее».
Среди основных патогенетических факторов выделяют следующие: нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния вследствие прекращения всасывания излившихся в просвет кишок и потери при рвоте пищеварительных соков; развитие шока вследствие боли и гиповолемии на фоне секвестрации кишечного сока и транссудации плазмы в стенку кишки и ее просвет; интоксикацию, обусловленную некротическими изменениями в кишечной стенке, образованием токсических продуктов вследствие застоя содержимого в кишке и бактериальной его трансформации; нарушение углеводного и белкового обмена; нарушение кровообращения в системе воротной вены вследствие прекращения притока жидкости в нее из кишок, в результате блокады ветвей воротной вены.
При оценке клинической картины непроходимости следует помнить о фазном течении заболевания, иолиморфности его симптомов. Необходимо учитывать время, прошедшее от начала заболевания, и вид непроходимости.
Ведущими клиническими признаками кишечной непроходимости являются схваткообразная боль в животе, задержка стула и газов, вздутие живота, усиленная перистальтика кишок, рвота и частый стул.
В клиническом течении кишечной непроходимости можно выделить три фазы:
начальную, или фазу «илеусного крика»;
фазу интоксикации;
терминальную, или фазу перитонита.
Начальная фаза продолжается 12-16 ч. Она характеризуется острой, приступообразной, периодически повторяющейся болью. Боль иногда бывает настолько сильной, что может развиться шок. В «светлые» промежутки при отсутствии боли состояние больных удовлетворительное. При осмотре больного в этот период возможны диагностические ошибки.
Фаза интоксикации длится от 12 до 36 ч. В этот период боль становится постоянной. Появляются вздутие и асимметрия живота. Усиление перистальтики кишок не наблюдается. Появляется частая рвота. Пульс учащается, артериальное давление нормальное или несколько снижено. Задержка стула и газов полная, появляется шум плеска. Именно в этот период обнаруживают четкие рентгенологические признаки непроходимости.
Терминальная фаза непроходимости развивается через 36 ч от начала заболевания. Для этой фазы характерно резкое ухудшение общего состояния больного, нарушение функций целого ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика кишок не прослушивается. В свободной брюшной полости отчетливо определяется жидкость. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Периодически появляется каловая рвота. Артериальное давление низкое, пульс частый и слабый.
Диагноз острой кишечной непроходимости устанавливают на основании данных тщательно собранного анамнеза, клинических признаков болезни и результатов рентгенологического и лабораторных исследований.
При осмотре живота особое внимание следует обратить на его конфигурацию, состояние грыжевых ворот, наличие видимой перистальтики кишок, а также послеоперационных рубцов. Для начальной стадии острой кишечной непроходимости характерен синдром Валя, который включает 4 местных признака:
видимую асимметрию живота;
видимую перистальтику кишок;
пальпируемую кишечную выпуклость;
высокий тимпанит при перкуссии.
При сотрясении брюшной стенки в растянутой, переполненной жидкостью кишке определяется шум плеска (симптом Склярова). При перкуссии брюшной полости обнаруживают притупление перкуторного звука в области расположения опухоли, инфильтрата или переполненной петли и скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости. При аускультации в начальной стадии кишечной непроходимости выслушиваются многочисленные, различные но высоте и звуку кишечные шумы. При развитии пареза, а затем и паралича кишок (в терминальной стадии) кишечные шумы исчезают и наступает «мертвая тишина». Осмотр живота заканчивают обязательным ректальным исследованием, позволяющим выявить обтурирующую просвет толстой кишки опухоль, каловый «завал» или баллонообразное вздутие прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
Очень большое значение для диагностики имеют рентгенологические методы, позволяющие выявить горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).
В сомнительных случаях допустимо рентгенологическое контрастное исследование взвесью бария сульфата с рентген-контролем через каждые 2 ч. При отсутствии непроходимости бария сульфат заполняет слепую кишку через 3 ч, а сигмовидную ободочную кишку – через 6-9 ч. Если в кишке имеется препятствие, то контрастное вещество задерживается на этом уровне и дальше не проходит.
Острая кишечная непроходимость является абсолютным показанием к экстренной операции. В связи с этим на догоспитальном этапе врачу необходимо соблюдать основной принцип медицинской доктрины при оказании неотложной помощи – больного с болью в животе надо немедленно направить в хирургический стационар для уточнения диагноза. Уточнение диагноза острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе недопустимо.
Источник