Нарушение гомеостаза при кишечной непроходимости
Количественный и качественный характер изменений гомеостаза в организме во многом зависит от локализации и вида непроходимости.
Принципиально следует считать, что при толстокишечной непроходимости изменения носят такой же характер, как и при тонкокишечной, но выражены при временном сравнении слабее и развиваются позже. Кроме того, при непроходимости толстой кишки нарушения гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии. Так, при завороте слепой кишки вместе с терминальным отделом подвздошной патологические изменения будут соответствовать низкой тонкокишечной непроходимости. Такие же изменения развиваются при подвздошно-слепокишечной инвагинации, при обтурации слепой кишки в области илеоцекального клапана.
Но и более дистальное расположение окклюзии в толстой кишке приводит к нарушениям многих жизненно важных характеристик организма. Механизм этих нарушений может быть различным. Одной из наиболее ранних теорий патогенеза нарушений гомеостаза в организме является токсическая (стеркоремическая), выдвинутая французским хирургом J. Amussat (1838). Он обосновал свои взгляды, наблюдая больного с обтурационной непроходимостью при раке прямой кишки. Убедительное подтверждение эта теория получила при непроходимости тонкой кишки, однако интоксикация, особенно микробного происхождения, может наблюдаться и при толстокишечной непроходимости. Так, английский хирург С. Williams (1927) считал, что интоксикация при кишечной непроходимости является результатом деятельности Clostridium perfringens, которая у человека встречается в толстой кишке.
Скопившаяся в ущемленной петле или над обтурацией жидкость является хорошей питательной средой для микроорганизмов [Теодореску-Ексарку И., 1973]. Развитие в этой среде
различных микробов, в том числе Clostridium perfringens, может привести к выраженной интоксикации при толстокишечной непроходимости. Больше возможностей для развития микробной интоксикации при обтурации в правой половине ободочной кишки, где образующиеся токсины хорошо всасываются в восходящей ободочной и слепой кишке, а при неполноценности илеоцекального клапана они могут проникать в тонкую кишку, резорбция в которой еще более выражена.
При непроходимости в левой половине ободочной кишки также наблюдается токсическое воздействие продуктов микробного происхождения, но оно в этих случаях наступает медленнее.
По данным В. П. Сажина и соавт. (1984), через 9,3 ч после появления первых признаков обтурационной непроходимости в посевах из брюшной полости высевали гра-мотрицательную флору и анаэробные бактерии.
Кроме микробной интоксикации, при толстокишечной непроходимости может быть отравление продуктами тканевого распада, гистаминоподобными веществами. И.М. Матяшин и соавт. (1978) отметили при механической толсто кишечной непроходимости признаки выраженной интоксикации с нарушениями сердечной деятельности, гемодинамики, водно-электролитного обмена и выделительной функции почек. Такие изменения наблюдали у 18 из 70 больных с механической непроходимостью толстой кишки.
Теория нарушения кругооборота пищеварительных соков также применима в основном к тонкокишечной непроходимости. Н. Н. Самарин (1938, 1953), И. Г. Кадыров (1942) подробно изучили изменения, происходящие в организме при низкой толстокишечной непроходимости. В экспериментальных условиях после перевязки дисталь-ного отдела толстой кишки животные жили до 2 мес. В это время отмечалось незначительное увеличение числа лейкоцитов, постепенное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, а также лимфоцитов, в начале и в конце опыта наблюдалась гипохлоремия. Авторы отметили выраженное снижение массы тела животных, которое к концу опыта достигало 45% от первоначальной массы. При морфологическом исследовании обнаружены атрофические изменения стенки толстой кишки, особенно ее слизистой оболочки, атрофия и некроз участков печени, дистрофические изменения канальцев и клубочков почек. Обобщая все полученные данные, авторы пришли к заключению, что животные при низкой толстокишечной непроходимости умерли от голода вследствие нарушения кругооборота пищеварительных соков.
Важную роль в патогенезе толстокишечной непроходимости играет обезвоживание организма [Даренский Д.И., 1977; Дубенский Ю. М., 1981; Завгородний Л. Г. и др., 1983, и др.].
По данным И. С. Белого и соавт. (1977), при завороте толстой кишки в экспериментальных условиях уже в первые 24 ч наблюдалось обезвоживание организма, уменьшение ОЦК, снижение уровня натрия и калия в плазме крови, гипохлоремия и гипопротеинемия. Ю.М.Дедерер (1971) отметил большую потерю жидкости при завороте сигмовидной ободочной кишки за счет обильной транссудации в просвет кишки и в брюшную полость. Л. Я- Альперин (1963) обнаружил падение хлоридов при непроходимости тонкой кишки через 18 ч после начала заболевания, при толстокишечной непроходимости через 24 ч. Развитие гипохлоремии при обтурации толстой кишки, правда в более поздние сроки по сравнению с тонкокишечной непроходимостью наблюдали Т. Е. Гнило-рыбов (1955), М. Д. Ковалевич (1960), П.И.Поляков (1982).
Значительные изменения электролитного состояния при экспериментальном завороте сигмовидной ободочной кишки отметили Т.Ф.Холод и соавт. (1981). Они наблюдали снижение уровня ионов калия, натрия, магния и хлоридов в крови и в моче, появление ацидоза и гипергликемии. Кроме того, уже через сутки были обнаружены выраженные морфологические изменения в печени, в надпочечниках.
О. Д. Лукичев и И. Г. Зайцев (1984) у всех больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью нашли выраженные метаболические нарушения, снижение показателей неспецифического иммунитета в среднем в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. В.И. Ру саков и соавт. (1986) обнаружили повышение активности лизосомальных гидролаз в сыворотке крови при непроходимости кишечника. К-И.Мышкин и соавт. (1984) отметили повышение микробной обсемененности кожи на фоне снижения активности лизоцима и титра комплемента.
В основе теорий интоксикации, расстройства кругооборота пищеварительных соков и обезвоживания лежит нарушение резорбтивной функции стенки кишки при непроходимости.
Многочисленные исследования подтвердили возможность всасывания различных веществ и в
толстой кишке [Лондон E.G.,1924; Быков К-М. и др., 1955; Файтельберг Р. О., 1960].
Представляют интерес работы по изучению всасывания в толстой кишке, проведенные в нашей клинике. Методика исследования заключалась в следующем. Во время фиброколоноскопии в различные отделы ободочной кишки через биопсионный канал вводили радиофармакологические препараты с гамма-излучающим изотопом в виде водных растворов в количестве 10 мл с активностью порции 20-25 мкКи. При исследовании на гамма-камере было отмечено, что период полувсасывания натрия, меченного131!, в слепой кишке продолжается 50+10 мин, в поперечной ободочной – 32+7 мин, в сигмовидной ободочной кишке – 25+5 мин. Таким образом, кристаллический препарат быстрее всасывается в дистальных отделах ободочной кишки.
Другие данные получены при изучении всасывания аминокислоты метионина, меченного Se. Этот препарат имел период полувсасывания в слепой кишке 80+ 12 мин, а в сигмовидной ободочной кишке вообще не всасывался [Петров В. П. и др., 1984]. Следовательно, наши результаты и данные других авторов [Стражеско Н. Д., 1904; Овсейчик Н. К., 1956; Schlossel J. et al., 1968] свидетельствуют о возможности всасывания белков в толстой кишке, в частности в ее правой половине. Несомненно, что нарушение резорбции из толстой кишки при развитии ее непроходимости оказывает отрицательное влияние на состояние больного.
Изменения в стенке ущемленной петли и в приводящем отделе выше места обтурации имеют важное значение для течения кишечной непроходимости и развития осложнений. Эти изменения носят деструктивный характер. И.Г.Кадыров (1942) наблюдал дегенеративные изменения слизистой оболочки толстой кишки вплоть до некроза ее.
Автор так же, как и Н.Н.Самарин (1953), объяснял развитие язв на слизистой оболочке давлением плотных каловых масс на стенку кишки. Н. Н. Ряжских (1973) в слизистой оболочке сигмовидной ободочной кишки выше места обтурации в первые часы находил только слущивание покровного эпителия, в сроки от 24 до 72 ч развивалась уже диффузная лейкоцитарная инфильтрация, а в более позднее время наблюдалось нагноение кишечной стенки.
Немногочисленные исследования внутренних органов при толстокишечной непроходимости показали выраженные дистрофические изменения в печени, почках, надпочечниках, в центральной нервной системе [Кадыров И. Г., 1942; Самарин Н. Н., 1953; Русаков В. И., 1982].
Таким образом, при толстокишечной непроходимости в организме наступают те же изменения, которые наблюдаются и при непроходимости тонкой кишки, но развиваются они медленнее и проявляются в более поздние сроки [Альперин Л. Я., 1963; Даренский Д. И., 1977; Ковалев О. А. и др., 1977; Kronberg L., 1980].
Источник
Статьи
Опубликовано в журнале:
“Хирургия” 6, 2017г.
Д.м.н., проф. В.А. Скрипко1, д.б.н. А.Л. Коваленко2, В.А. Заплутанов3
1 Ивано-Франковский наииональный медицинский университет, Ивано-Франковск, Украина;
2 институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия;
3 институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова Н, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью (OTKH).
Материал и методы. В основу исследования положены результаты комплексного обследования и лечения 202 пациентов с ОТКН. У 102 пациентов в лечении применялся препарат реамберин.
Результаты. Установлено, что металлоферменты принимают активное участие в формировании эндотоксикоза при ОТКН. У пациентов с ОТКН в результате дисбаланса между оксидантными и антиоксидантными системами (АОС) накапливается значительное количество продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Применение реамберина сокращает время коррекции оксидативного стресса за счет предупреждения нарастания активности свободного радикального окисления и образования продуктов ПОЛ с одновременной стимуляцией системы АОС и способствует нормализации микроэлементного гомеостаза.
Ключевые слова: острая тонкокишечная непроходимость, микроэлементы, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система.
Введение
Острая тонкокишечная непроходимость (ОТКН) и ее осложнения продолжают оставаться одной из актуальных проблем неотложной абдоминальнойх ирургии. Рост заболеваемости за последние годы (с 22 до 38%) обусловил повышение внимания к этой проблеме в хирургических научных школах [1, 2]. Несмотря на внедрение в клинику современных медицинских технологий летальность при этой патологии достигает 14-25% и не имеет тенденции к снижению. Такое положение прежде всего связано с разнообразием и поливалентностью нарушений метаболического гомеостаза при ОТКН [3, 4].
Определенное значение в интенсификации эндотоксикоза и развитии осложнений при ОТКН играет нарушение баланса микроэлементов-металлов [5, 6]. Действие последних, как биотиков, заключается в том, что они активируют большинство ферментативных систем в тканях организма, стимулируют процессы тканевого дыхания, энергетического обмена, кроветворения, иммунологические реакции, синтез биологически активных веществ, пути ассимиляции и диссимиляции в организме, а также участвуют в регуляции уровня свободнорадикальных процессов. Они являются абсолютно необходимыми специфическими факторами роста, размножения бактерий и формирования их вирулентности [7, 8]. В условиях ОТКН сдвиги в перераспределении содержания микроэлементов в тканях развиваются настолько быстро, что организм не успевает адаптироваться к изменениям их метаболизма [9, 10].
Важной задачей является выявление патогенетической сущности формирования факторов эндотоксикоза, включающей значительное разнообразие нарушении метаболического гомеостаза на молекулярном уровне, и – на основе оценки этих нарушений – разработка и применение эффективного и целенаправленного комплексного лечения.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с ОТКН путем изучения и коррекции изменений микроэлементного гомеостаза и окислительного стресса.
Материал и методы
Проведено комплексное обследование 202 пациентов с ОТКН, госпитализированных в хирургическое отделение Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы в период 2009- 2015 гг. Среди обследованных пациентов мужчин было 98 (48,5%), а женщин – 104 (51,5%). 47,5% пациентов были лицами среднего возраста (44- 59 лет), что подчеркивает социально-экономическое значение данной проблемы. С целью контроля были обследованы 30 практически здоровых лиц.
Частой причиной возникновений ОТКН было наличие спаечного процесса в брюшной полости (55,4%), как следствие ранее перенесенных оперативних вмешательств. Оперативное вмешательство было направлено на ликвидацию непроходимости и борьбу с эндогенной интоксикацией. Ликвидация ОТКН без резекции кишки была проведена у 155 (76,7%) больных, ликвидация ОТКН с последующей резекцией кишки проводилась у 47 (23,3%) больных.
При поступлении в стационар всем пациентам проводились стандартные лабораторные и инструментальные обследования.
Интенсивность образования малонового альдегида (МА) анализировали по Е.Н. Коробейниковой. Спектрофотометрическое определение диеновых конъюгатов (ДК) выполняли методом В.Б. Гаврилова. Определение активности церулоплазмина (ЦП) проводили по методу Г.О. Бабенка (1968). Для определения насыщенности железом трансферрина (НЖТ) также был использован метод Г.О. Бабенко (1968), который заключался в том, что к сыворотке крови добавляли амониевоцитратное железо с определенным рН.
Активность каталазы (Кат) крови определяли по А.Н. Баху. Концентрацию микроэлементов Fe, Zn, Си в цельной крови определяли методом атомно-аб-сорбционной спектрометрии на аппарате С-115 ПК. Регистрирующая система обеспечивала получение результатов в единицах оптической плотности.
Распределение больных в зависимости от ведения послеоперационного периода осуществляли следующим образом. 1-ю группу составили 100 больных, комплексное лечение которых проводилось по общепринятой схеме, согласно рекомендациям Минздрава Украины от 02.04.10 №297 (стандарты оказания медицинской помощи больным с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости).
2-ю группу составили 102 больных ОТКН, лечение которых проводилось по предложенному нами алгоритму с дополнительным применением инфу-зионного раствора реамберина (ООО «НТФФ «Полисан», Россия), действующим веществом которого является янтарная кислота [11].
Препарат вводили внутривенно капельно по 400-800 мл в сутки в зависимости от тяжести состояния больных со скоростью не более 90 кап/мин. Введение препарата начинали в комплексной предоперационной подготовке, а также сразу после завершения оперативного лечения в условиях реанимации. Курс лечения составлял 7 сут.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ istica 6.0 for Windows. На основе полученных данных была создана база, в которую вносили, как параметрические, так и непараметрические критерии оценки состояния пациента. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение (М) и его статистическую погрешность (т). Для описания переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей. Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием критерия Стьюдента. При сравнении показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, в двух независимых группах использован критерий Манна-Уитни.
Результаты
Анализ проведенных исследований показал, что клиническое течение ОТКН сопровождалось неоднозначным изменением уровней микроэлементов железа, меди и цинка в цельной крови и сыворотке (табл. 1).
Таблица 1. Динамика уровня микроэлементов в цельной крови и сыворотке у пациентов с ОТКН, Me (q1; q3)
Примечание. Здесь и в табл. 2: р – достоверность разницы показателей на 5-7-е и 12-14-е сутки лечения по сравнению с показателями до лечения; р1, – достоверность разницы показателей на 12-14-е сутки лечения по сравнению с показателями на 5-7-е сутки лечения; p2, – достоверность разницы показателей на 12-14-е сутки лечения в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой; р3 – достоверность разницы показателей на 12-14-е сутки лечения по сравнению с группой нормы.
Как видно из табл. 1, концентрация железа в цельной крови больных 1-й группы до лечения достоверно снижалась в 1,36 раза по сравнению с группой контроля, тогда как уровень сывороточного железа в 1,5 раза превышал его содержание по сравнению с нормой. Применение стандартного лечения в 1-й группе больных способствовало постепенному повышению уровня железа в крови и снижению его концентрации в сыворотке, однако нормализации показателей не наступало (р3<0,05). Во 2-й группе пациентов наблюдалось более быстрое восстановление содержания железа в крови и снижение его уровня в сыворотке (р<0,05; p1<0,05), на 12-14-е сутки лечения данные показатели не имели достоверных различий с показателями группы контроля p3>0,05).
Нами был изучен обмен меди у данной категории пациентов. Медь является важным функциональным компонентом церулоплазмина, цитохром-оксидазы, супероксиддисмутазы и других ферментов, охватывающих широкий интервал окислительно-восстановительных процессов [8].
Было установлено достоверное снижение содержания меди как в цельной крови, так и в сыворотке крови у больных с ОТКН (р<0,05). Восстановление проходимости кишки и применение стандартного лечения способствовало постепенному нарастанию содержания меди как в цельной крови, так и сыворотке (p<0,05; p1,<0,05), но даже после завершения лечения нормализации показателей не наступало (p3<0,05). Во 2-й группе пациентов, чья терапия была дополнена реамберином, также наблюдалось постепенное нарастание содержания меди как в цельной крови, так и сыворотке, и после завершения лечения наступала нормализация данных показателей.
Таблица 2. Динамика состояния системы ПОЛ-АОЗ в зависимости от получаемого лечения, Me (q1; q3)
При анализе показателей содержания цинка в организме больных ОТКН установлено достоверное снижение его содержания в цельной крови и одновременное нарастание этого элемента в сыворотке крови. Восстановление проходимости кишки и проводимое лечение способствовали нормализации уровней цинка, но только в группе пациентов, получивших поддержку реамберином, на 12-14-е дни лечения они не отличались от показателей группы контроля.
При поступлении в обеих группах пациентов наблюдалось интенсивное нарастание показателей ПОЛ – МА и ДК в сыворотке крови на фоне снижения активности ферментов АОЗ (табл. 2).
Как видно из табл. 2 в процессе лечения 1-й группы больных уровень МА и ДК на 5-7-е сутки постепенно снижался. После завершения лечения больных 1-й группы содержание ДК и МА не отвечало физиологической норме. Во 2-й группе больных с ОТКН уровень этих показателей более активно снижался по сравнению с показателями до лечения. После завершения лечения, включавшего применение реаберина, уровни МА и ДК соответствовали физиологической норме.
Установлено, что при поступлении в стационар для больных с ОТКН характерно снижение активности ЦП в сыворотке крови. В процессе лечения у больных 1-й группы на 5-7-е сутки происходило постепенное увеличение в сыворотке крови активности ЦП. После завершения лечения активность ЦП физиологической нормы не достигала. Дополнительное применение в комплексном хирургическом лечении больных 2-й группы реамберина значительно интенсивнее влияло на показатели активности ЦП. После завершения лечения у большинства больных 2-й группы наблюдалась нормализация данного показателя.
В 1-й группе больных на протяжении 5-7 сут лечения уровень НЖТ существенно не менялся, однако после завершения лечения отмечалась тенденция к нормализации показателя. У больных 2-й группы положительная динамика уровня НЖТ была значимой уже на 5-7-е сутки.
Показатели активности Кат до лечения свидетельствуют, что в обеих группах пациентов исходно наблюдалось достоверное снижение активности данного фермента. В 1-й группе больных применение общепринятого лечения приводило к улучшению данного показателя, но физиологическая норма не была достигнута, в то время как во 2-й группе после завершения лечения у большинства пациентов отмечалась нормализация активности фермента.
Вывод
1. Металлоферменты принимают активное участие в формировании эндотоксикоза при ОТКН: уровни железа, цинка в цельной крови и уровень меди в цельной крови и сыворотке у больных с данной патологией снижаются, но увеличиваются уровни железа и цинка в сыворотке крови.
2. У больных с ОТКН за счет развития оксидант-ного стресса на фоне гипоксии и в результате дисбаланса между оксидантными и антиоксидантными системами накапливается значительное количество продуктов ПОЛ, а именно МА и ДК, наряду с этим наблюдается снижение активности ЦП, НЖТ и Кат, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы и угнетении механизмов ауторегуляции гомеостаза.
3. Применение в комплексном лечении ОТКН инфузионного раствора реамберина сокращает время коррекции оксидативного стресса за счет предупреждения образования продуктов ПОЛ с одновременной стимуляцией системы АОЗ и способствует нормализации микроэлементного гомеостаза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
Крадинов А.И., Чемоданов Е.Б. Диагностические критерии острой кишечной непроходимости. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2011;1(1):73-78.
Лазаренко В.А., Липатов В.А., Сотников А.С. Современная семиотика острой спаечной непроходимости. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012;5(2):292-296.
Алиев С.А., Султанов Г.А., Эфендиев М.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы ее коррекции при гнойном перитоните. Вестник интенсивной терапии. 2003;2:20-27.
Косинец В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез и современные принципы диагностики и лечения. Новости хирургии (Витебск). 2008; 16(2): 130-138.
Баишрова Г., Руденко А. Бюлопчна роль деяких ессеншальних макро- та мжроелеметтв (Огляд). ЛЫи Украши. 2004;10:59-65.
Дзюбановський 1.Я., Миленько Б.О. Динамика активности антиоксидантной системи у хворих на гострий поширений перитонгг. КлЫЫна та експериментальна патолог/я. 2007;6(3):38-40.
Клименко Ю.А. Патогенетична значения порушення функцп металметалобшкових систем в розвитку ендогенно! штоксикацп в хворих при перитонт. Шпитальна xipypeix. 2007;3:30-33.
Косинец В.А. Функциональное состояние митохондрий мышечного слоя тонкой кишки при экспериментальном распространенном гнойном перитоните. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2007;4:31-38.
Кудрин A.B., Скальный A.B., Жаворонков А.А. Иммунофармако-логиямикроэлементов. М.: Из-во КМК; 2000. Переходов С.Н., Милюков B.E., Телепанов Д.Н. Некоторые аспекты патогенеза полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости. Хирургия. 2010;12:70-72.
Оболенский СВ. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний. Методические рекомендации. СПб. 2002.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник