Наружные кишечные свищи лекция
Наружные кишечные свищи. Причины, диагностикаПричины образования кишечных свищей весьма разнообразны и в основном их можно сгруппировать по следующим основным факторам. 2. Причины, обусловленные тактическими ошибками: неправильный выбор и размеры операционного доступа, удаление аппендикса из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, вскрытие абсцессов брюшной полости внутрибрюшинным доступом, неоправданно длительное нахождение дренажей и тампонов в брюшной полости, позднее дренирование гнойников в брюшной полости, ошибки при интубации и декомпрессии тонкой кишки т.п. 3. Причины, обусловленные техническими ошибками: десерозация и грубые манипуляции на кишечнике (особенно у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости), подшивание кишки к брюшной стенке при ушивании лапаротомной раны, технические ошибки при формировании кишечного шва, кишечных стом, оставление в брюшной полости инородных тел, грубые манипуляции при зондировании ран брюшной стенки, использование длительного и неконтролируемого отсасывания по дренажам из брюшной полости и кишечным зондам (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986). Кишечный свищ (fistulae intestinalis) — патологическое отверстие в кишечной стенке или ход, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма (в том числе полыми органами брюшной полости). Таким образом, основной морфологический субстрат любого кишечного свища — сквозная рана кишечной стенки и свободное выхождение кишечного химуса за пределы кишечной трубки. В значительной степени от морфологических характеристик кишечного свища и его сформированности зависят клинические проявления заболевания, прогноз, тактика консервативной терапии и хирургического лечения.
Сформированные кишечные свищиК сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые свищи. В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, внутреннее соответствует отверстию в кишечной стенке. Слизистая оболочка кишки чаще не видна или видна глубоко в тканях и не подходит к кожному отверстию свища. Трубчатые свищи неполные, потери кишечного химуса через них, как правило, бывают необильными. При узком и длинном канале выделения из свища имеет примесь гноя или чередование выделения гноя и кишечного содержимого. Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У двуустных свищей приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры. Шпора может быть мягкой, подвижной, легко вправимой в просвет свища. Такую шпору принято называть «ложной». Ригидную, или «истинную», шпору невозможно вправить в просвет свища из-за выраженного рубцового процесса в кишечной стенке, а сама кишечная петля, несущая свищ, сложена в виде «двухстволки». Вершина шпоры всегда выстоит в свищевое отверстие. Как правило, формирование шпоры препятствует пассажу кишечного содержимого ниже свища, делая свищ практически полным. При больших диаметрах свищевого отверстия иногда наблюдается проляпс слизистой оболочки, при этом выпавшую слизистую можно легко вправить в просвет кишечного свища. Несформированный кишечный свищ — это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно с кожей и отсутствует сформированный свищевой ход. При этом в краях дефекта кишечной стенки, образующей кишечный свищ, всегда наблюдаются явления гнойно-деструктивного воспаления. – Также рекомендуем “Клиника наружного кишечного свища. Проявления” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
Основные вопросы темы.
1. Этиология кишечных свищей.
2. Патогенез гомеостатических
нарушений.
3. Классификация кишечных
свищей.
4. Диагностическая программа
кишечных свищей. Ее задачи.
5. Методы коррекции
гомеостатических нарушений.
6. Местное лечение кишечных
свищей.
7. Показания к хирургическому
лечению, его объем.
Вопросы контроля исходного
уровня.
1. Строение и функция тонкого
и толстого кишечника.
2. Понятие о свищах.
1. Определение кишечных свищей:
Кишечный свищ – патологическое
сообщение просвета кишки с поверхностью
кожи или внутренним органом.
2. Классификация:
– по этиологии:
– врожденные: а) аномалии
пупочной области: незаращение
желточно-кишечного протока; б) аномалии
ректальной области: открытие кишечника
во влагалище, мошонку, мочевой пузырь;
– приобретенные: а)
самопроизвольные повреждения или
заболевания (деструктивные, воспалительные,
злокачественные); б) огнестрельные; в)
послеоперационные – деструктивно-воспалительные
или следствие хирургических ошибок
(тактических или технических);
– по локализации: высокие
(дуоденальные, еюнальные), средние
(илеальные), низкие (терминального отдела
тонкой, толстокишечные);
– по морфологическому
строению:
1) внутренние, сообщающиеся
с органом брюшной полости;
2) наружные:
а) несформированные: полные,
неполные; через полость зияющие
(тонкокишечные, толстокишечные, смешанные,
сложные): неосложненные, осложненные;
б) сформированные: полные,
неполные; губовидные, переходные,
трубчатые (тонкокишеные, толстокишечные,
смешанные, сложные):
неосложненные, осложненные.
3. Диагностическая программа.
В комплекс диагностики
кишечных свищей входят следующие задачи:
3.1. Определить вид и локализацию
свища на протяжении желудочно-кишечного
тракта.
3.2. Установить характер и
длину свищевого хода.
3.3. Уточнить проходимость
отводящего колена петли кишки, несущей
свищ, и взаимоотношения ее с окружающими
органами.
Все эти задачи решаются при
применении комплексного обследования,
включающего визуальное исследование
раны со свищем, применения красителей
внутрь или через клизму, рентгенологические
методы.
1) Первые предварительные
данные по определению уровня свища
делаются исходя из характера раневого
отделяемого.
Свищи тощей кишки имеют
жидкое отделяемое с большой примесью
желчи, пенистое, зеленовато-желтого
цвета, которое очень сильно мацерирует
кожу вокруг наружного отверстия в
результате воздействия ферментов
поджелудочной железы и кишечника.
Свищи подвздошной кишки
, особенно расположенные вблизи
илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое
в виде жидкого кала.
Свищи толстой кишки, особенно
ее левой половины, выделяют более или
менее оформленный кал, не обладающий
“переваривающим” действием, не
вызывая так быстро мацерацию кожи.
Однако этого рода диагностика недостаточно
достоверна, а в ряде случаев ошибочна.
2) Расположение наружного
свищевого отверстия на поверхности
кожи также дает некоторые дополнительные
сведения об уровне свища. Так, в
эпигастральной области чаще открываются
свищи поперечно-ободочной кишки, в
мезогастральной – тощей, в гипогастральной
– подвздошной, на боковых стенках живота
и в поясничной области – толстой кишки.
3) В случаях очень маленьких
свищей, когда имеются сомнения в их
существовании, а также при заведомо
тонкокишечных свищах для выяснения
уровня расположения их можно провести
ряд простых проб с использованием
красителей, даваемых выпить больному.
Наибольшее распространение получило
применение метиленовой сини. На эвакуацию
метиленовой сини из желудка и
двенадцатиперстной кишки уходит 3-4
минуты. В дальнейшем она продвигается
по кишечнику со скоростью 10 см в минуту.
Естественно, эти данные неабсолютны и
возможны колебания как в сторону
ускорения, так и замедления кишечной
эвакуации, что зависит от индивидуальных
особенностей моторной функции кишечника.
Тем не менее, по времени появления
метиленовой сини в кишечном отделяемом
при тонкокишечном свище с учетом
приблизительной скорости ее продвижения,
с определенной долей вероятности можно
судить о высоте кишечного свища.
4) При свищах толстой кишки
можно пользоваться клизмой из воды,
окрашенной метиленовой синью. Появление
окрашенной воды в свищевом отделяемом
подтверждает наличие кишечного свища
в толстой кишке. Этот диагностический
прием позволяет дополнительно составить
предварительное представление о
состоянии отводящей петли кишечного
свища. Вытекание жидкости сильной струёй
через периферический отрезок кишки,
несущей свищ, позволяет думать о
достаточной ее проходимости.
5) Констатация наличия
наружного кишечного свища возможна при
исследовании отделяемого из раны на
наличие билирубина, диастазы и мочевины.
6) В подавляющем большинстве
случаев вид и размеры свища, наличие
шпоры, ее подвижность устанавливаются
с помощью простых приемов визуального
и пальцевого обследования свища.
Зондирование свежего свища металлическим
зондом или резиновым катетером не
рекомендуется. В больших, глубоких ранах
и при свищах через полость такой осмотр
затруднителен, в этих случаях можно
прибегнуть к помощи эндоскопических
приборов, в частности, лапароскопа.
7) Ведущим методом диагностики
кишечных свищей является рентгенологический.
Он позволяет установить точно локализацию
свища, его характер и сопутствующие ему
осложнения. Чем раньше проведено
исследование, тем раньше будет установлен
правильный диагноз. Общее тяжелое
состояние больного и : наличие гнойной
раны не должны служить противопоказанием
к рентгеновскому обследованию больного.
Методика рентгенологического
исследования зависит от периода
заболевания.
В ранние сроки образования
свища, т.е. в острый период, прежде всего,
показано обзорное полипозиционное
исследование грудной клетки и брюшной
полости, позволяющее выявить гнойные
осложнения, связанные со свищем,
реактивные изменения со стороны органов
грудной клетки – косвенный признак
гнойного очага в брюшной полости.
Окончательно решить вопрос
о наличии, характере и локализации
наружного кишечного свища можно только
при использовании контрастных методов
исследования – фистулографии, пассажа
контрастного вещества по кишечнику и
ирригоскопии. Если устье свища доступно
зондированию, предпочтительна
фистулография. Фистулография
является очень ценным
методом диагностики кишечных свищей,
выявления, с ее помощью, конфигурации
свищевого хода, что имеет большое
значение в выборе правильного метода
лечения.
При свищах тонкой кишки
необходимо исследование пассажа бария
по кишечнику. Рентгенограммы, произведенные
с определенными интервалами времени
от приема внутрь контрастного вещества
при фракционном пассаже, также дают
ориентировочно уровень свища.
При свищах толстой кишки
показана ирригоскопия. Контрастная
клизма позволяет ориентировочно
установить уровень свища толстой кишки
и возможные патологические изменения
ее стенки.
В ряде случаев необходимо
использовать и те и другие методы в
комплексе. Сопоставление данных
рентгенологического исследования
обеспечивает раннюю диагностику не
только самого свища, но и осложнений,
нередко возникающих в остром периоде.
Соседние файлы в папке Хирургия, лекции
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Наружный кишечный свищ – причины, признаки, лечениеНаружный кишечный свищ (в отличие от стомы) – это ненамеренное патологическое сообщение между кишечником и поверхностью кожи. Нарушение целостности кишечной стенки с подтеканием кишечного содержимого приводит к сепсису, образованию внутрибрюшного абсцесса и его декомпрессии через послеоперационную рану или другие участки кожи. Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит. Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища. Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие – остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища. а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит). б) Симптомы наружного кишечного свища • Первичные симптомы: • Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.
в) Дифференциальный диагноз: г) Патоморфология. Зависит от причины.
д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени. Необходимый минимальный стандарт: Дополнительные исследования (необязательные):
е) Классификация наружного кишечного свища: ж) Лечение без операции наружного кишечного свища: з) Операция при наружном кишечном свище Показания: Хирургический подход: и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление. к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона). – Читать далее “Диверсионный колит – причины, признаки, лечение” Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:
|
Источник