Назовите способы создания кишечной культи по дуайену
1)
по способу Дуайена (рис.85) – формирование
культи с помощью кисетного шва состоит
из следующих этапов:
–
раздавливание энтеротрибом кишки в
поперечном направлении;
–
перевязка шелковой лигатурой кишки на
пережатом участке;
–
накладывание кисетного шва, отступя
1/2 см от места перевязки;
–
пересечение кишки между двумя зажимами;
–
выведение конца кишки, подлежащего
удалению, из брюшной раны с предварительным
окутыванием его в целях асептики марлевой
салфеткой;
–
прижигание культи йодной настойкой;
–
погружение культи с затягиванием
кисетного шва;
–
накладывание Z – образного шва
(необязательно).
Рис.85.
Формирование кишечной культи по Дуайену:
1
– наложены поперечная лигатура и
кисетный шов;
2
– пересечение кишки по зажиму; 3 –
погружение культи;
4
– формирование культи закончено.
2)
по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из
следующих этапов:
–
кишка пересекается между двумя зажимами,
скользя ножом по зажиму;
–
окутывание одного конца кишки марлевой
салфеткой;
–
накладывание на втором конце кишки
серозно-мышечных швов Ламбера через
два наложенных друг на друга зажима;
–
последовательное удаление обоих зажимов,
растягивание концов нитей в сторону и
завязывание двумя узлами;
–
накладывание Z – образного шва поверх
предыдущей лигатуры.
Рис.86.
Формирование кишечной культи по
Мойнигену.
Гастростомия губовидная и клапанно- трубчатая (троповер, Депаж-Джаневей)
Губовидная
гастростомия по Топроверу
Левым
верхним трансректальным разрезом
послойно вскрывают брюшную полость.
Переднюю стенку желудка ближе к кардии
выводят в операционную рану и 3-мя
кисетными швами, расположенными друг
от друга на расстоянии 1–2 см, формируют
конус. Концы нитей этих швов не завязывают,
а берут на зажимы. Между держалками
рассекают ножницами стенку желудка на
протяжении 1 см и в просвет его вводят
толстую трубку. Затем поочередно
затягивают и завязывают кисетные швы,
начиная с 1-го. В результате стенка
желудка образует вокруг трубки цилиндр
с циркуляр-ными складками слизистой
оболочки в виде клапанов, препятствующих
вытеканию желудочного содержимого.
Образованный цилиндр из стенки желудка
подшивают к краям разреза передней
брюшной стенки в верхнем или нижнем
углу раны. Стенку желудка на уровне
нижнего кисетного шва подшивают рядом
серозно-мышечных узловых швов к
париетальной брю-шине. Края разреза
париетальной брюшины на оставшемся
протяжении раны зашивают наглухо. На
уровне 2-го кисетного шва стенку желудка
подшивают к прямой мышце живота и ее
влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы
и ее влагалища зашивают узловыми швами.
Наконец, 3-м рядом узловых швов подшивают
стенку желудка к коже. Вокруг трубки
формируется гофрированный цилиндр из
стенки желудка высотой около 4 см,
выстланный слизистой оболочкой. Разрез
кожи выше и ниже свища зашивают наглухо.
После того как кожа ушита, трубку удаляют
и вставля-ют затем только на время
кормления.
Операция
Депаж — Джаневея. Оперативный доступ
— верхний срединный разрез.
Оперативный
прием.
1.
Выкраивание из передней стенки желудка
четырехугольного лоскута размером 4 —
6 см (в зависимости от величины желудка)
с основанием, обращенным кверху — к
малой кривизне.
2.
На основании лоскута со стороны серозной
оболочки накладывается расширитель
Гегара № 10, 11 или 12.
3.
Накладываются серозно-мышечные швы над
расширителем с образованием хорошо
выраженной складки слизистой оболочки,
которая в дальнейшем будет играть роль
клапана.
4.
Из образованного лоскута длинной
кетгутовой нитью сшивается трубка; один
конец нити используется для формирования
трубки, а вторым концом ушивается дефект
желудка.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1)
по способу Дуайена (рис.85) – формирование
культи с помощью кисетного шва состоит
из следующих этапов:
–
раздавливание энтеротрибом кишки в
поперечном направлении;
–
перевязка шелковой лигатурой кишки на
пережатом участке;
–
накладывание кисетного шва, отступя
1/2 см от места перевязки;
–
пересечение кишки между двумя зажимами;
–
выведение конца кишки, подлежащего
удалению, из брюшной раны с предварительным
окутыванием его в целях асептики марлевой
салфеткой;
–
прижигание культи йодной настойкой;
–
погружение культи с затягиванием
кисетного шва;
–
накладывание Z – образного шва
(необязательно).
Рис.85.
Формирование кишечной культи по Дуайену:
1
– наложены поперечная лигатура и
кисетный шов;
2
– пересечение кишки по зажиму; 3 –
погружение культи;
4
– формирование культи закончено.
2)
по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из
следующих этапов:
–
кишка пересекается между двумя зажимами,
скользя ножом по зажиму;
–
окутывание одного конца кишки марлевой
салфеткой;
–
накладывание на втором конце кишки
серозно-мышечных швов Ламбера через
два наложенных друг на друга зажима;
–
последовательное удаление обоих зажимов,
растягивание концов нитей в сторону и
завязывание двумя узлами;
–
накладывание Z – образного шва поверх
предыдущей лигатуры.
Рис.86.
Формирование кишечной культи по
Мойнигену.
Гастростомия губовидная и клапанно- трубчатая (троповер, Депаж-Джаневей)
Губовидная
гастростомия по Топроверу
Левым
верхним трансректальным разрезом
послойно вскрывают брюшную полость.
Переднюю стенку желудка ближе к кардии
выводят в операционную рану и 3-мя
кисетными швами, расположенными друг
от друга на расстоянии 1–2 см, формируют
конус. Концы нитей этих швов не завязывают,
а берут на зажимы. Между держалками
рассекают ножницами стенку желудка на
протяжении 1 см и в просвет его вводят
толстую трубку. Затем поочередно
затягивают и завязывают кисетные швы,
начиная с 1-го. В результате стенка
желудка образует вокруг трубки цилиндр
с циркуляр-ными складками слизистой
оболочки в виде клапанов, препятствующих
вытеканию желудочного содержимого.
Образованный цилиндр из стенки желудка
подшивают к краям разреза передней
брюшной стенки в верхнем или нижнем
углу раны. Стенку желудка на уровне
нижнего кисетного шва подшивают рядом
серозно-мышечных узловых швов к
париетальной брю-шине. Края разреза
париетальной брюшины на оставшемся
протяжении раны зашивают наглухо. На
уровне 2-го кисетного шва стенку желудка
подшивают к прямой мышце живота и ее
влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы
и ее влагалища зашивают узловыми швами.
Наконец, 3-м рядом узловых швов подшивают
стенку желудка к коже. Вокруг трубки
формируется гофрированный цилиндр из
стенки желудка высотой около 4 см,
выстланный слизистой оболочкой. Разрез
кожи выше и ниже свища зашивают наглухо.
После того как кожа ушита, трубку удаляют
и вставля-ют затем только на время
кормления.
Операция
Депаж — Джаневея. Оперативный доступ
— верхний срединный разрез.
Оперативный
прием.
1.
Выкраивание из передней стенки желудка
четырехугольного лоскута размером 4 —
6 см (в зависимости от величины желудка)
с основанием, обращенным кверху — к
малой кривизне.
2.
На основании лоскута со стороны серозной
оболочки накладывается расширитель
Гегара № 10, 11 или 12.
3.
Накладываются серозно-мышечные швы над
расширителем с образованием хорошо
выраженной складки слизистой оболочки,
которая в дальнейшем будет играть роль
клапана.
4.
Из образованного лоскута длинной
кетгутовой нитью сшивается трубка; один
конец нити используется для формирования
трубки, а вторым концом ушивается дефект
желудка.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Требования к кишечному шву:
- Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обеспечивается соединением сероза к серозе).
- Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).
- Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в которой расположены кровеносные сосуды).
- Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопоставлением их друг другу).
- Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).
Классификация:
1. По глубине захвата ткани:
• Серозно-серозный;
• Серозно-мышечный;
• Серозно-мышечно-подслизистый;
• Сквозной.
2. По стерильности:
• Чистый (стерильный);
• Грязный (инфецированный).
3. По рядности:
• Однорядный;
• Двухрядный;
• Трехрядный.
4. По особенностям выполнения:
• Краевой;
• Вворачивающийся.
5. По способу выполнения:
• Ручной;
• Механический;
• Смешанный.
Характеристика кишечных швов:
- Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.
- Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.
- Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.
- Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.
- Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.
Патоморфология кишечного шва.
В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.
Классификация желудочно-кишечных анастомозов:
• Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области анастомоза, развития кишечной непроходимости).
• Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).
• Конец в бок.
• Бок в конец.
Резекция тонкого кишечника.
Бывает;
- Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).
- Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).
Способы обработки культи:
- Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.
- Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.
- Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.
Техника выполнения анастомоза бок в бок.Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески дополнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.
Толстая кишка:задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Особенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.
Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тонкой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.
Учитываются 2 момента:
- При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой ножки.
- Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересекают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.
Аппендэктомия.
Показания:о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.
Ориентиры:т. Мак-Бурнея, т. Ланца.
Доступы:основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.
Выполнение доступа:разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.
Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.
Варианты расположения:
- Переднее.
- Латеральное.
- Медиальное.
- Восходящее.
- Нисходящее.
- Ретроцекальное.
- Ретроперитонеальное.
Методы удаления:прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).
Ход операции:На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.
Операции на толстом кишечнике.
Особенности:
- Толстая стенка, патогенное кишечное содержимое.
- Отдельные отделы мезоперитониально (pars nuda).
- Имеются критические зоны с плохим кровоснабжением (печеночный угол, селезеночный угол, переход сигмовидной кишки в прямую).
При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например правосторонняя гемиколэктомия).
Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устранения источника инфицирования, санирования.
Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисетный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие.
(Visited 935 times, 1 visits today)
Источник
Доступ
– срединная лапаротомия. Поврежденные
кишки временно заворачивают в салфетку
и откладывают. После ревизии
последовательно обрабатывают обнаруженные
раны.
При
небольшой колотой ране накладывают
вокруг нее
72
кисетный
серозно-мышечный шов, при затягивании
его края раны пинцетом погружают в
просвет кишки.
Рис.79.
Наложение на кишечную рану серозно-мышечных
узловых
швов в поперечной к оси кишки направлении.
Резаные
раны длиной в несколько сантиметров
ушивают двухрядным швом (рис.79):
1)
внутренний, через все слои кишечной
стенки – с внедрением краев по Шмидену;
2)
наружный, серозно-мышечный – узловыми
швами.
Во
избежание сужения кишки продольные
раны зашивают поперечном направлении.
Брюшную полость тщательно осушают. Рану
брюшной стенки зашивают наглухо.
Энтерорафия
– шов кишки накладывается при ранении
ее стенки. При этом, если продольная
рана кишки не превышает 2-3 см, она
растягивается в поперечном направлении
в виде ромба и зашивается двухэтажным
швом поперечно. При поперечной ране
кишки она зашивается также в поперечном
направлении. В продольном направлении
рану зашивать нельзя, так как это приведет
к сужению просвета кишки с возможностью
развития кишечной непроходимости.
73
Формирование культи кишки
При
создании боковых соустий предварительным
этапом
является
формирование кишечных культей.
Этот оперативный прием
применяется в настоящее время все
реже, так как методом
выбора считается восстановление кишечной
трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец».
Однако есть операции, предусматривающие
обязательное создание кишечной культи,
например, предгрудинная пластика
пищевода из тонкой кишки по методу
Ру – Герцена.
Существует
несколько методов формирования
кишечных культей:
1)
по способу Дуайена (рис.85) – формирование
культи с помощью кисетного шва состоит
из следующих этапов:
–
раздавливание энтеротрибом кишки
в поперечном направлении;
–
перевязка шелковой лигатурой кишки
на пережатом участке;
–
накладывание кисетного шва, отступя
1/2 см от места перевязки;
–
пересечение кишки между двумя зажимами;
–
выведение конца кишки, подлежащего
удалению, из брюшной раны с
предварительным окутыванием его в
целях асептики марлевой салфеткой;
–
прижигание культи йодной настойкой;
–
погружение культи с затягиванием
кисетного шва;
–
накладывание Z
– образного шва (необязательно).
Рис.85.
Формирование кишечной культи по Дуайену:
1
– наложены поперечная лигатура и
кисетный шов;
2
– пересечение кишки по зажиму; 3 –
погружение культи;
4
– формирование культи закончено.
2)
по способу Мойнигена (рис.86). Состоит
из следующих этапов:
–
кишка пересекается между двумя зажимами,
скользя ножом по зажиму;
–
окутывание одного конца кишки марлевой
салфеткой;
–
накладывание на втором конце кишки
серозно-мышечных
швов
Ламбера через два наложенных друг на
друга зажима;
–
последовательное удаление обоих
зажимов, растягивание концов нитей в
сторону и завязывание двумя узлами;
–
накладывание Z
– образного шва поверх предыдущей
лигатуры.
Рис.86.
Формирование кишечной культи по
Мойнигену.
3)
по способу Мошковича (рис.87) –
формирование культи
накладыванием непрерывного
или узлового шва над внедренным
вглубь
кишки зажимом.
Рис.87.
Формирование кишечной культи по
Мошковичу.
Состоит
из следующих этапов:
–
пересечение кишки между двух зажимов
(скользя ножом по краю зажима);
-внедрение
зажима в просвет кишки;
–
серозно-мышечный шов над зажимом по
возможности на
большей протяженности поперечного
сечения кишки;
–
снятие зажима;
–
ушивание угла кишки, откуда извлечен
инструмент.
При
правильном выполнении техники из кишки
не выступает никакого содержимого.
Метод асептичен и удобен.
4)
по способу Кляппа (рис.88) – отличается
от предыдущего тем, что
конец кишки повертывается вместе с
зажимом, после чего накладываются
серозно-мышечные швы. Закончив все
поперечные швы, инструмент удаляется,
после чего отверстие, откуда извлечен
инструмент, ушивается дополнительными
стежками.
Рис.88.
Формирование кишечной культи по Кляппу.
5)
по способу Шмидена (рис.89) – формирование
культи с помощью непрерывного
двухэтажного шва.
Состоит
из следующих этапов:
–
пересечение кишки на расстоянии 1 см
от наложенного зажима;
–
ушивание просвета кишки непрерывным
кетгутовым, «скорняжным» швом;
–
погружение скорняжного шва с помощью
погружного серозно-мышечного
непрерывного шва тонким шелком.
Рис.89.
Формирование кишечной культи по Шмидену.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
01.06.201523.07 Mб61фраучи топографическая анатомия 1 том.djvu
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник