Неотложка при желудочно кишечном

Оглавление темы “Осмотр живота больного с абдоминальной патологией. Дополнительные методы обследования при болях в животе. Хирургические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении.”:

1. Осмотр живота больного с абдоминальной патологией. Местный статус больного с болями в животе. Вздутие живота. Нарушение движений живота. Асимметрия живота.

2. Рвотные массы больного с абдоминальной патологией. Стул у больного с болями в животе. Дополнительные методы обследования при болях в животе.

3. Общие дополнительные методы обследования больного с абдоминальной патологией. Местные дополнительные методы обследования больного с болями в животе.

4. Рентгенологические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Обзорная рентгенография брюшной полости при болях в животе.

5. Ультразвуковая эхография ( УЗИ ) брюшной полости у больного с абдоминальной патологией. Эндоскопические методы исследования при болях в животе.

6. Хирургические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Пункция брюшной полости. Показания к пункции брюшной полости. Лапароцентез. Метод «шарящего катетера».

7. Лапароскопия. Показания к лапароскопии. Показания к экстренной диагностической лапароскопии. Противопоказания к лапароскопии. Абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопии.

8. Лабораторные методы обследования больного с абдоминальной патологией. Вопросы диагностики и лечения при болях в животе. Неотложные состояния угрожающие жизни больного с болями в животе.

9. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении. Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ. Общая гемостатическая консервативная терапия при желудочно-кишечном кровотечении.

10. Местная гемостатическая консервативная терапия при желудочно-кишечном кровотечении. Показания к экстренному оперативному вмешательству ( операции ) при кровотечениях из органов ЖКТ.

Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении. Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ. Общая гемостатическая консервативная терапия при желудочно-кишечном кровотечении.

Как только обнаруживается, что у больного возникла кровавая рвота и/или мелена, следует начинать проводить комплекс интенсивных мероприятий, направленных на гемостаз, стабилизацию гемодинамики и вывод пострадавшего из состояния декомпенсации по важнейшим параметрам организма (см. тему ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).

В большинстве случаев характер кровотечения позволяет на первоначальных этапах лечения применить консервативную гемостати-ческую терапию. Ее условно можно разделить на общую и местную.

Общая гемостатическая консервативная терапия

1. Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пиши, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом.

2. Показаны средства, обладающие гемостатическими и ангиопротективными свойствами. Препаратом выбора для этой цели является дицинон. Гемостатическое действие дицинона (синонимы: этамзилат, циклонамид) при в/в введении начинается через 5—15 мин., максимальный эффект наступает через 1—2 ч, действие длится 4—6 ч и более. Вводят в/в 2—4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4—6 ч по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий (М. Д. Машковский).

3. В комплекс общих гемостатических мероприятий включают применение внутривенной капельной инфузий 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 10% р-ра кальция хлорида (до 50—60 мл/24 часа), в/м введение 1% или 0,3% р-ра викасола (соответственно, 1—2 и 3—5 мл).

4. При массивных кровотечениях теряется большое количество белков, главным образом, альбуминов. Одновременно уменьшается содержание фибриногена. Падение концентрации фибриногена ниже 1 г/л является прямым показанием к трансфузии этого препарата. В таком случае следует вводить в/в капельно 2—4 г фибриногена. Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин (В. Т. Зайцев и соавт.).

5. Восполнение ОЦК проводится переливанием препаратов крови в сочетании с другими инфузионными растворами по правилам, изложенным в теме ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения.

Примечание. 1. Хотя кальция хлорид традиционно используется при кровотечениях, его гемостатический эффект достоверно не доказан.

2. Викасол начинает оказывать гемостатический эффект через 12—18 ч после введения в организм (М. Д. Машковский).

– Также рекомендуем “Местная гемостатическая консервативная терапия при желудочно-кишечном кровотечении. Показания к экстренному оперативному вмешательству ( операции ) при кровотечениях из органов ЖКТ.”

Острый гастрит

Это полиэтиологическое заболевание, обусловленное химическими, термическими, механическими, бактериальными причинами.

Различают экзогенную и эндогенную формы.

Особое место занимает флегмонозный гастрит.

Характерны острое начало, тошнота, рвота непереваренной пищей, горечь во рту, тяжесть и боли в эпигастрии, общая слабость.

Объективно: бледность кожных покровов, гипотония. Температура часто повышена. Язык обложен. Появление боли при пальпации в эпигастрии. При флегмонозном гастрите лихорадка ремиттирующего или гектического типа, ознобы, неукротимая рвота, боли в эпигастрии, сухость языка, вздутие живота, явления сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, обострение язвенной болезни, инфекционные заболевания), инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения.

Неотложная помощь:

1) немедленное промывание желудка щелочным, физиологическим раствором или теплой водой, воздержание от приема пищи;

2) внутривенное капельное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы (до 1-15 л);

3) при хлоропеническом синдроме – внутривенно 10 мл 10% раствора натрия хлорида;

4) при гипотонии – мезатон в дозе 1 мл 1% раствора, кофеин в дозе 1 мл 10% раствора, кордиамин в дозе 1-2 мл.

В тяжелых случаях необходима госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение.

Больные с флегмонозным гастритом нуждаются в назначении антибиотиков и срочной госпитализации в хирургическое отделение для экстренной операции.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение)

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке в результате расстройства нейроэндокринной регуляции, нарушения трофики слизистой оболочки желудка и ее протеолиза.

Главными причинами возникновения язвенной болезни являются:

• длительное психоэмоциональное перенапряжение негативного характера;
• нарушения питания (особенно его ритма);
• курение и употребление алкоголя.

В патогенезе язвообразования наиболее существенную роль играют повышение активности кислотно-пептического фактора и снижение защитной функции слизистой оболочки, обеспечиваемого ее трофикой и муцином желудочной слизи. Определенная роль отводится гормональным, гуморальным наследственным и аутоиммунным механизмам.

Осложнения язвенной болезни: перипроцесс, кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация.

Клиническая картина обострения язвенной болезни характеризуется появлением болей в эпигастральной области или в пилородуоденальной зоне, возникающих натощак, через 15-2 часа после еды или в ночное время. Прием пищи на короткое время уменьшает интенсивность болей. Болям сопутствуют изжога, отрыжка кислым, нередко – рвота, облегчающая боль. Обращают на себя внимание похудание, обложенность языка, болезненность при пальпации в эпигастрии в зоне проекции луковицы двенадцатиперстной кишки.

Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена. В крови – нередко эритроцитоз.

Характерно присутствие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом натощак, повышение уровня ее как в базальную, так и в стимулированную фазу. Повышается активность пепсина в желудочном соке и пепсиногена в крови. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (симптом «ниши») и эндоскопически.



Лечение язвенной болезни должно быть комплексным и индивидуальным.

При обострении следует снять болевой синдром путем назначения диеты 1а, анестезина, анальгина, 25% раствора новокаина (30,0 мл), эфедрина и димедрола по 0,025 г 3 раза в день за 10 мин до еды. При выраженном болевом синдроме внутривенно вводят раствор, содержащий 10,0 мл 0,5% новокаина, 1,0 г бромистого натрия. 0,0005 г атропина, один раз в сутки.

Могут применяться ингибиторы протеолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал и др.) внутривенно капельно по 50-70 тыс. ед. Показано назначение антацидов до и спустя 1-1,5 ч после еды (растворы соды, смесь Бурже, алмагель, форфолюгель и др.).

Для пролонгирования действия антацидов за 30 мин до обеда и перед сном (при ночных болях) под кожу вводят по 0,5 мл 0,1% раствора атропина. С той же целью используют метацин по 0,002 г 2 раза в день. Хорошо зарекомендовали себя блокаторы Н2-рецепторов (циметидин и др.). В стационаре применяются анаболические средства (ретаболил и др.). белковые гидрализаты, физиотерапевтические процедуры. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Больной с обострением язвенной болезни должен лечиться в стационаре.

Острая печеночная недостаточность (печеночная кома)

Это клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными массивным некрозом клеток печени.

Наиболее частыми причинами являются острый и хронический гепатит различной этиологии, а также цирроз печени.

Различают три основных вида печеночной комы:
1) печеночно-клеточная (эндогенная);

2) порто-кавальная (шунтовая или экзогенная);

3) смешанная.

В основе печеночно-клеточной комы, обусловленной массивным некрозом паренхимы печени, лежат чаще всего острый вирусный гепатит (преимущественно сывороточный), отравления грибами, промышленными ядами, медикаментозными средствами (антидепрессанты, сульфаниламиды и др.).

Портно-кавальная кома развивается чаще всего у больных циррозом печени при повышенном потреблении белка, кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, длительной задержке стула, обильной рвоте и поносе, гипокалиемии, удалении большого количества асцитической жидкости, оперативных вмешательствах, интеркурентной инфекции, избыточном приеме седативных средств, употреблении алкоголя, шоке.

Главную роль в патогенезе печеночной комы играет накопление в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенол, некоторые жирные кислоты). Их токсический эффект усиливается нарушениями кислотно-щелочного равновесия, гипокалиемией.

Различают три стадии печеночной комы:

В I стадии (прекома) наблюдаются нарушение ориентации больного, замедление мышления, расстройства сна (сонливость днем, бодрствование ночью), эмоциональная неустойчивость.

Во II стадии (угрожающая или развивающаяся кома) возникают спутанность сознания приступы возбуждения с бредом, сменяющиеся сонливостью и депрессией; появляются атаксия, дизартрия, хлопающий тремор пальцев рук.

III стадия – собственно печеночная кома: сознание отсутствует, появляются ригидность мышц конечностей и затылка, патологические рефлексы. В терминальной фазе зрачки расширяются, не реагируют на свет. Кроме того, наблюдаются прогрессирование желтухи, появление печеночного запаха, явления геморрагического диатеза, гипертермия, лейкоцитоз, олигурия, протеинурия, цилиндрурия; часто присоединяется сепсис.

Неотложная помощь

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

1) предупреждение образования и удаление из организма церебротоксических веществ;

2) нормализацию кислотно-щелочного и ионного равновесия;

3) предупреждение инфекции и борьбу с ней;

4) коррекцию нарушений гемодинамики, функции почек и гемостаза.

В I стадии (прекома) следует резко ограничить количество белка в рационе (по 50 г), очищать кишечник клизмами, вводить антибиотики, подавляющие кишечную флору (канамицин, ампициллин). Рекомендуется введение больших количеств глюкозы (до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора). При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 200-600 мл/сут 4% раствора натрия гидрокарбоната (при выраженном алкалозе -до 10 г/сут калия).

Широко применяют глюкозо-инсулино-калиевую смесь, глутаминовую кислоту (10—20 мл 1% раствора).

При психомоторном возбуждении – дипразин, галоперидол. Показано введение глюкокортикоидных гормональных препаратов (в прекоме -преднизолон по 120 мг/сут, в стадии комы – преднизолон по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон – до 1000 мг/сут внутривенно капельно). При отравлениях применяется антидотная терапия. Противопоказано введение мочегонных препаратов, морфия, барбитуратов.

Экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии.

Обострение хронического панкреатита

Причинами могут быть: острый панкреатит, спру, язвенный колит, гемохроматоз, атеросклероз, хронический алкоголизм и др.

Это заболевание поджелудочной железы воспалительно-деструктивного или дистрофического характера с развитием соединительной ткани и прогрессирующей недостаточностью экзокринной функции. В патогенезе наиболее существенную роль играют высвобождение ферментов и гемодинамические нарушения. Ведущее значение придается превращению лизоцина в лизолицетин, обладающий гемолитическим и мембранолитическим действием.

Освобождающаяся липаза переваривает мезентериальный жир брюшины, а жирные кислоты, соединяясь с кальцием, образуют кальциевые мыла. На месте деструкции ткани железы развивается фиброз, обусловливающий секреторную недостаточность. При локализации фиброза в области тела и хвоста железы возникает сахарный диабет.

Выделяют следующие клинические варианты:

а) рецидивирующий;

б) болевой;

в) псевдотуморозный;

г) с преимущественным поражением внешнесекреторной функции;

д) с преимущественным поражением внутрисекреторной функции.

Заболевание может протекать в фазе обострения, затухающего обострения, ремиссии.

В клинике заболевания важное место занимает болевой синдром, характеризующийся постоянством и длительностью, связью с движением и переменой положения тела и отсутствием связи с приемом пищи, локализацией в эпигастральной области с иррадиацией опоясывающего характера. Часто присутствует диспептический синдром (тошнота, отрыжка, рвота). Больные худеют. При осмотре выявляется болезненность в области проекции поджелудочной железы.

Характерными считают симптомы:

Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу и в точке нижней трети линии 9-е левое ребро-пупок);

Кача (полоса гиперестезии кожи в зоне иннервации ТVII и боль в точке, расположенной на 4 см слева от середины линии мечевидный отросток-пупок);

левосторонний френикус-симптом; болезненность в зоне Шоффара (биссектриса угла 9-е левое ребро-пупок и мечевидный отросток-пупок).

Частые обострения хронического панкреатита ведут к синдрому нарушения кишечного пищеварения.

Развиваются: панкреатическая диаррея, сахарный диабет, кальцификация железы, жировая дистрофия, кахексия, В12-дефицитная анемия. В период обострения может развиться гиперосмолярная кома, требующая немедленного внутривенного введения 50-100 мл 10% раствора хлорида натрия и кардиотонических средств (кордиамин).

Принципы лечения обострения хронического панкреатита представлены в табл. 7.

Таблица 7. Принципы лечения обострения хронического панкреатита (по данным Г. И. Дорофеева, В. Т. Ивашкина, 1983 г.)

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда

Опубликовал Константин Моканов