Неотложная помощь при кишечном кровотечении при брюшном тифе

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от 7 до 25 дней

Начальный период:

• Симптомы общей интоксикации (головная боль, слабость, головокружение), нарастающая гипертермия;
• Задержка стула (диарея редко), возможны: диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота), абдоминальные боли;
• К концу первой недели гепатоспленомегалия.

Период разгара (1-2 неделя):

• Экзантема (розеолы о 3-6 мм, с четкими границами, возвышающиеся над уровнем кожи) на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки;
• Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
• Язык сухой, потрескавшийся, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом, с отпечатками зубов, края и кончик языка свободны от налета;

• Стул характерный для энтеритов (жидкий, кашицеобразный, или водянистый, обильный, с непереваренными комочками, небольшим количеством прозрачной слизи, зеленью и резким кислым запахом), аускультативно: «урчание» кишечника, пальпаторно: болезненность при пальпации в илеоцекальной области;

• Гепатоспленомегалия;
• Артериальная гипотензия, возможна брадикардия;
• Нарастающее качественное (до делирия) и количественное расстройство сознания до сопора или комы;
• Возможно развитие перфорации кишечных язв и кишечного кровотечения.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Контроль диуреза.

Дополнительно, в период разгара:

• Мониторирование электрокардиографических данных;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Начальный период:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение;
3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
4. Кристаллоиды (полиионные растворы + Натрия хлорид 0,9%) – 500-1000 мл в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
5. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% – 2 мл в/м +
• Димедрол 1% – 1мл в/м +
• Папаверин 2% – 2 мл в/м;

6. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Период разгара:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

5. Кристаллоиды (полиионные калийсодержащие растворы + Натрия хлорид 0,9%) – до 1000 мл в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.) и отсутствии симптомов делирия:

• Атропин – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

7. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

8. При сохраняющейся гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Коллоиды – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час (не более 1000 мл), под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

9. При развитии делирия:

• Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами» раздела «Психические расстройства и расстройства поведения»;

При развитии перфорации кишечника или кишечного кровотечения:

• Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколам «Острый перитонит» или «Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое» раздела «Болезни органов пищеварения»;

10. При сохраняющейся гипотензии (САД< 90мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или болюсом медленно со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или болюсом медленно со скоростью от 2 до 10 мкг/ мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или болюсом медленно, со скоростью 2 мкг/ мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

11. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% 02 или, и при уровне сознания <12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Перевод на ИВЛ,
• ИВЛ в режиме нормовентиляции,
• Зонд в желудок;

12. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2:

Для бригад всех профилей:

• Проводить терапию;
• Выполнить медицинскую эвакуацию.

При уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

• Вызвать реанимационную бригаду;
• Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

• Проводить терапию;
• Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более чем 100 заболеваний различной этиологии. Их клинические проявления могут быть симулированы болезнями органов дыхания (туберкулез, рак, бронхоэктазии и др.), которые приводят к обильному кровохарканью, заглатыванию крови, последующей рвоте кровью и мелене. По частоте они занимают 5-е место среди острых заболеваний органов брюшной полости, уступая острому аппендициту, острому холециститу, острому панкреатиту, ущемленной грыже и опережая острую кишечную непроходимость и прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто эти кровотечения возникают на почве язвенной болезни (60-75%). Желудочно-кишечные кровотечения неязвенной этиологии могут быть обусловлены опухолями пищеварительного канала, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, гипертензией в системе воротной вены, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, болезнями крови (болезнями Банти, Верльгофа, Щенлейна-Геноха, гемофилией и др.), а также заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклерозом, гипертонической болезнью, ревматизмом и др.).

Клиническая картина при остром желудочно-кишечном кровотечении зависит прежде всего от его интенсивности, характера основного заболевания, возраста больного, наличия сопутствующей патологии.

В клиническом течении острых желудочно-кишечных кровотечений следует выделить две фазы: скрытого течения и явных признаков кровотечения.

Первая фаза начинается с поступления крови в просвет пищеварительного канала и проявляется признаками нарушения внутриорганного кровотока – слабостью, головокружением, шумом в ушах, бледностью кожных покровов, тахикардией, тошнотой, потливостью и обмороком. Этот период может быть кратковременным или же продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Клиническая диагностика в этот период чрезвычайно сложна. Нередко это состояние объясняют вегетососудистой дистонией, инфарктом миокарда, беременностью, последствием закрытой черепно-мозговой травмы и др. Заподозрить острое желудочно-кишечное кровотечение позволяет только внимательное изучение жалоб больного, анамнеза и начальных симптомов заболевания.

Кровавая рвота или рвота цвета кофейной гущи, дегтеобразный стул (мелена) – наиболее достоверные признаки желудочно-кишечного кровотечения. Они характерны для начальной стадии второй фазы. При этом сам факт желудочно-кишечного кровотечения не вызывает сомнения, хотя причины и локализация источника нередко остаются неясными.

На догоспитальном этапе нет необходимости во что бы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Сам факт желудочно-кишечного кровотечения является показанием к проведению неотложных лечебных мероприятий и срочной госпитализации больного в хирургический стационар.

В то же время тщательное выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания позволяет у 50 % больных установить источник кровотечения. Наличие язвенного анамнеза у больного, а также болевого и диспептического синдромов за несколько дней до начала кровотечения и исчезновение боли после появления кровотечения (симптом Бергманна) свидетельствует о язвенной природе кровотечения.

Для желудочно-кишечных кровотечений опухолевого генеза, особенно рака желудка, характерен предшествующий кровотечению симптомокомплекс малых признаков рака желудка: тупая постоянная ноющая боль в надчревной области, снижение аппетита, похудение, нарушение сна, раздражительность, повышенная утомляемость. В запущенных случаях в надчревной области можно пропальпировать опухолевидное образование, увеличенную бугристую печень и выявить асцит.

Для опухолей высокой локализации (пищевод, кардиальный отдел желудка) характерны рвота кровью, боль в надчревной области или за грудиной, дисфагия; а для опухолей нижних отделов пищеварительной системы (толстая кишка) – выделение крови при дефекации, боль в области локализации патологического процесса, явления обтурационной кишечной непроходимости в анамнезе.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода начинается внезапной обильной рвотой кровью. В анамнезе, как правило, имеются указания на заболевания печени, сердечнососудистой и дыхательной системы. Печень увеличена, отмечаются иктеричность кожных покровов, расширенные подкожные вены передней брюшной стенки, нередко асцит.

Острый геморрагический гастрит и острые язвы, осложненные кровотечением, могут возникать на фоне экзо- и эндогенной интоксикации, а также приема ульцерогенных препаратов (производные ацетилсалициловой кислоты, нестероидные гормоны).

Происхождение синдрома Маллори-Вейсса обусловлено продольными разрывами слизистой оболочки и глубжележащих слоев кардиального отдела желудка и пищевода при натужной рвоте, переполненном желудке и закрытом привратнике, когда резко повышается давление в кардиальном отделе желудка и пищеводе, происходит их дилатация. Это приводит к разрыву слизистой оболочки и подслизистого слоя, повреждению подслизистого сосудистого сплетения, а в тяжелых случаях – и глубже расположенных крупных сосудов, появлению острого профузного желудочного кровотечения. Синдром Маллори-Вейсса наблюдается чаще всего у лиц, злоупотребляющих алкоголем (до 80 % случаев). Наряду с этим обнаруживают и другие явные причины натужной рвоты и возникновения острого желудочного кровотечения: переедание, острые заболевания пищеварительной системы, сахарный диабет, тяжелый кашель, акт дефекации, подъем тяжести.

Источником кровотечения могут быть также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, для которых характерны скрытое или умеренное кровотечение и развитие гипохромной анемии. Таких больных беспокоят загрудинная боль, усиливающаяся при наклонах туловища и в ночное время, различной степени выраженности дисфагия, тошнота, отрыжка и др.

Для выявления источника кровотечения следует провести ректальное исследование, позволяющее обнаружить новообразование, разрыв или тромбоз геморроидального узла и др. Важное значение имеет определение цвета и консистенции каловых масс. Кал с примесью свежей крови характерен для кровотечения из нижних отделов толстой кишки. Жидкий дегтеобразный стул (мелена) свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительной системы (как правило, при гастродуоденальной язве). При этом могут наблюдаться бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, потеря сознания и коллапс. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с незначительным или умеренным желудочно-кишечным кровотечением и гемобилией (кровотечением из желчных протоков).

Определение степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения

При ректальном кровотечении выделяется алая кровь (иногда в виде «брызг» или сгустков).

Клиническая картина острого желудочно-кишечного кровотечения зависит от степени его тяжести. Различают слабое, умеренное, средней тяжести и тяжелое кровотечение.

Больных с признаками желудочно-кишечного кровотечения следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе необходимо провести следующие лечебные мероприятия. Больного укладывают в горизонтальное положение, накладывают холод на надчревную область. Устанавливают назогастральный зонд, промывают желудок ледяной 5 % аминокапроновой кислотой и вводят в желудок 2 мл 0,1 % раствора норадреналина гидротартрата. Запрещается прием пищи и жидкостей per os. Внутривенно вводят гемостатические препараты: 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 2 мл 5 % раствора дицинона, 200 мл аминокапроновой кислоты, а также 2 мл гистодила, 5-10 мл 1 % раствора амбена. Можно повторно ввести один из перечисленных препаратов. Проводят инфузии кристаллоидных и гемодинамических плазмозамещающих растворов (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин) для восполнения ОЦК (вначале струйно, а при увеличении систолического артериального давления более 80 мм рт.ст. – капельно). Транспортировку больного осуществляют на носилках в положении лежа, а при наличии коллапса – в положении Тренделенбурга, одновременно проводя кислородотерапию.

В условиях хирургического стационара уточняют диагноз, определяют локализацию источника кровотечения, применяя весь доступный арсенал дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования, проводят интенсивную консервативную терапию, а при необходимости – оперативное лечение.