Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит

Несформированными кишечными свищами называют такие морфологические формы, когда имеется гнойная рана, в которую изливается кишечное содержимое через дефект кишечной стенки. Величина раны может быть различной, в зависимости от величины разреза и нагноения в ране и от того, все ли прорезались швы или частично. Рана может быть и с перемычками. Края раны покрыты грязно-фибринозным налетом. В рану пролабирует кишечная петля — одна, две, с дефектом стенки, а при глубокой ране ко дну ее предлежит петля с зияющим свищевым отверстием или прикрытым рядом лежащей петлей. При пальцевом обследовании могут определяться затеки в расслоенные ткани брюшной стенки, а также и в карманы брюшной полости. В особо тяжелых случаях отсутствуют отграничивающие фибринозные сращения кишечных петель, несущих свищ, от свободной брюшной полости. С краев такой раны и из глубины выделяется гнойный секрет, смешанный с кишечным содержимым, а иногда и с непереваренной пищей. В окружности раны кожные покровы мацерированы. Величина и глубина мацерации во многом зависит от высоты расположения свища, а также от качества ухода за больным.

Кишечные свищи влияют на функцию почек: в моче появляются белок, лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, снижается удельный вес мочи и отмечается положительная реакция на уробилин. При несформированных наружных кишечных свищах патологические изменения в моче отмечались у 97% больных, при сформированных — у 18%.

При несформированных свищах раневая поверхность и предлежащие в рапс органы, находясь в постоянном контакте с изливающимся кишечным содержимым, подвергаются воздействию ферментов, что способствует бурному развитию инфекции и интоксикации. Основным переваривающим ферментом, вызывающим мацерацию, является трипсин.

Самопроизвольное выделение кишечного содержимого, состоянию из непереваренной пищи, желчи, слизи, кишечных ферментов, приводит к «перевариванию» кожи вокруг свища. При гистологическом исследовании мацерированных участков кожи обнаружено хроническое воспаление с псевдоэпителиоматозной гиперплазией. При высоких тонкокишечных свищах постоянному «перевариванию» и дальнейшему изъязвлению подвергаются и глубжележащие ткани: подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы.

Состояние больного в этот период тяжелое. К физическим страданиям прибавляются огромные психические переживания. Побуждение, свойственное начальному периоду болезни, в дальнейшем сменяется тяжелой депрессией.

У лиц с несформированными кишечными свищами развивается картина выраженной гиповолемии, что находит выражение и уменьшении объема циркулирующей крови и снижении артериального давления.

У больных с несформированными кишечными свищами с первых дней заболевания отмечается значительное повышение температуры с выраженными ознобами. Язык становится сухим, обложенным. Аппетит снижается или исчезает. В большинстве случаев возникает неутолимая жажда.

Потеря через свищевые отверстия солей и воды может способствовать развитию пареза желудочно-кишечного тракта с явлениями метеоризма и рвоты, апатии, общей и мышечной слабости, печеночно-почечной недостаточности.

По данным комплексной статистики нескольких десятков больниц и специализированных клиник, у больных с несформированными кишечными свищами дефицит веса в среднем 12,4 кг. Одной из причин этого явления врачи считают потерю кишечного содержимого (воды, белков и электролитов), ведущую к обезвоживанию организма. Наряду с этим следует отметить, что фаза несформированного кишечного свища сопровождается своеобразной стрессорной реакцией и выраженными катаболическими процессами, способствующими, на фоне голодания, значительному энергетическому дефициту. Второй, а может быть, и основной причиной потери веса является выраженная клиника бурно протекающего воспалительно-инфекционного процесса в ране, с нарастающей интоксикацией, ограничивающей возможности восполнить за короткий срок энергетические затраты организма энтеральным и парентеральным путем.

Выраженный воспалительный процесс, интоксикация, потеря питательных веществ, солей и воды через свищевое отверстие приводят к изменениям в крови: нарастают гипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ.

При высоких несформированных свищах тяжесть клинической картины обусловлена главным образом потерей кишечного содержимого, что приводит к быстрому истощению. Однако здесь необходимо подчеркнуть, что степень тяжести состояния больного находится в прямой зависимости от быстроты потерь объемов кишечного содержимого.

При низких несформированных кишечных свищах на первый план выступают развивающиеся осложнения воспалительного характера и интоксикация. Низкие кишечные свищи нередко осложняются затеками в свободную брюшную полость.

Вынужденное пребывание в постели способствует возникновению осложнений со стороны органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, а также снижению адаптационно-компенсаторных возможностей организма больного.

Выраженная интоксикация, обезвоживание организма и изменения в паренхиматозных органах, в первую очередь в печени и почках, вызывают нарушение процессов обмена веществ.

Другие статьи по теме:

Причины кишечных свищей

Кишечные свищи: классификация