Несформированный кишечный свищ это
Несформированными кишечными свищами называют такие морфологические формы, когда имеется гнойная рана, в которую изливается кишечное содержимое через дефект кишечной стенки. Величина раны может быть различной, в зависимости от величины разреза и нагноения в ране и от того, все ли прорезались швы или частично. Рана может быть и с перемычками. Края раны покрыты грязно-фибринозным налетом. В рану пролабирует кишечная петля — одна, две, с дефектом стенки, а при глубокой ране ко дну ее предлежит петля с зияющим свищевым отверстием или прикрытым рядом лежащей петлей. При пальцевом обследовании могут определяться затеки в расслоенные ткани брюшной стенки, а также и в карманы брюшной полости. В особо тяжелых случаях отсутствуют отграничивающие фибринозные сращения кишечных петель, несущих свищ, от свободной брюшной полости. С краев такой раны и из глубины выделяется гнойный секрет, смешанный с кишечным содержимым, а иногда и с непереваренной пищей. В окружности раны кожные покровы мацерированы. Величина и глубина мацерации во многом зависит от высоты расположения свища, а также от качества ухода за больным.
Кишечные свищи влияют на функцию почек: в моче появляются белок, лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, снижается удельный вес мочи и отмечается положительная реакция на уробилин. При несформированных наружных кишечных свищах патологические изменения в моче отмечались у 97% больных, при сформированных — у 18%.
При несформированных свищах раневая поверхность и предлежащие в рапс органы, находясь в постоянном контакте с изливающимся кишечным содержимым, подвергаются воздействию ферментов, что способствует бурному развитию инфекции и интоксикации. Основным переваривающим ферментом, вызывающим мацерацию, является трипсин.
Самопроизвольное выделение кишечного содержимого, состоянию из непереваренной пищи, желчи, слизи, кишечных ферментов, приводит к «перевариванию» кожи вокруг свища. При гистологическом исследовании мацерированных участков кожи обнаружено хроническое воспаление с псевдоэпителиоматозной гиперплазией. При высоких тонкокишечных свищах постоянному «перевариванию» и дальнейшему изъязвлению подвергаются и глубжележащие ткани: подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы.
Состояние больного в этот период тяжелое. К физическим страданиям прибавляются огромные психические переживания. Побуждение, свойственное начальному периоду болезни, в дальнейшем сменяется тяжелой депрессией.
У лиц с несформированными кишечными свищами развивается картина выраженной гиповолемии, что находит выражение и уменьшении объема циркулирующей крови и снижении артериального давления.
У больных с несформированными кишечными свищами с первых дней заболевания отмечается значительное повышение температуры с выраженными ознобами. Язык становится сухим, обложенным. Аппетит снижается или исчезает. В большинстве случаев возникает неутолимая жажда.
Потеря через свищевые отверстия солей и воды может способствовать развитию пареза желудочно-кишечного тракта с явлениями метеоризма и рвоты, апатии, общей и мышечной слабости, печеночно-почечной недостаточности.
По данным комплексной статистики нескольких десятков больниц и специализированных клиник, у больных с несформированными кишечными свищами дефицит веса в среднем 12,4 кг. Одной из причин этого явления врачи считают потерю кишечного содержимого (воды, белков и электролитов), ведущую к обезвоживанию организма. Наряду с этим следует отметить, что фаза несформированного кишечного свища сопровождается своеобразной стрессорной реакцией и выраженными катаболическими процессами, способствующими, на фоне голодания, значительному энергетическому дефициту. Второй, а может быть, и основной причиной потери веса является выраженная клиника бурно протекающего воспалительно-инфекционного процесса в ране, с нарастающей интоксикацией, ограничивающей возможности восполнить за короткий срок энергетические затраты организма энтеральным и парентеральным путем.
Выраженный воспалительный процесс, интоксикация, потеря питательных веществ, солей и воды через свищевое отверстие приводят к изменениям в крови: нарастают гипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ.
При высоких несформированных свищах тяжесть клинической картины обусловлена главным образом потерей кишечного содержимого, что приводит к быстрому истощению. Однако здесь необходимо подчеркнуть, что степень тяжести состояния больного находится в прямой зависимости от быстроты потерь объемов кишечного содержимого.
При низких несформированных кишечных свищах на первый план выступают развивающиеся осложнения воспалительного характера и интоксикация. Низкие кишечные свищи нередко осложняются затеками в свободную брюшную полость.
Вынужденное пребывание в постели способствует возникновению осложнений со стороны органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, а также снижению адаптационно-компенсаторных возможностей организма больного.
Выраженная интоксикация, обезвоживание организма и изменения в паренхиматозных органах, в первую очередь в печени и почках, вызывают нарушение процессов обмена веществ.
Другие статьи по теме:
Причины кишечных свищей
Кишечные свищи: классификация
Источник
Наружные кишечные свищи. Причины, диагностикаПричины образования кишечных свищей весьма разнообразны и в основном их можно сгруппировать по следующим основным факторам. 2. Причины, обусловленные тактическими ошибками: неправильный выбор и размеры операционного доступа, удаление аппендикса из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, вскрытие абсцессов брюшной полости внутрибрюшинным доступом, неоправданно длительное нахождение дренажей и тампонов в брюшной полости, позднее дренирование гнойников в брюшной полости, ошибки при интубации и декомпрессии тонкой кишки т.п. 3. Причины, обусловленные техническими ошибками: десерозация и грубые манипуляции на кишечнике (особенно у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости), подшивание кишки к брюшной стенке при ушивании лапаротомной раны, технические ошибки при формировании кишечного шва, кишечных стом, оставление в брюшной полости инородных тел, грубые манипуляции при зондировании ран брюшной стенки, использование длительного и неконтролируемого отсасывания по дренажам из брюшной полости и кишечным зондам (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986). Кишечный свищ (fistulae intestinalis) — патологическое отверстие в кишечной стенке или ход, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма (в том числе полыми органами брюшной полости). Таким образом, основной морфологический субстрат любого кишечного свища — сквозная рана кишечной стенки и свободное выхождение кишечного химуса за пределы кишечной трубки. В значительной степени от морфологических характеристик кишечного свища и его сформированности зависят клинические проявления заболевания, прогноз, тактика консервативной терапии и хирургического лечения.
Сформированные кишечные свищиК сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые свищи. В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, внутреннее соответствует отверстию в кишечной стенке. Слизистая оболочка кишки чаще не видна или видна глубоко в тканях и не подходит к кожному отверстию свища. Трубчатые свищи неполные, потери кишечного химуса через них, как правило, бывают необильными. При узком и длинном канале выделения из свища имеет примесь гноя или чередование выделения гноя и кишечного содержимого. Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У двуустных свищей приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры. Шпора может быть мягкой, подвижной, легко вправимой в просвет свища. Такую шпору принято называть «ложной». Ригидную, или «истинную», шпору невозможно вправить в просвет свища из-за выраженного рубцового процесса в кишечной стенке, а сама кишечная петля, несущая свищ, сложена в виде «двухстволки». Вершина шпоры всегда выстоит в свищевое отверстие. Как правило, формирование шпоры препятствует пассажу кишечного содержимого ниже свища, делая свищ практически полным. При больших диаметрах свищевого отверстия иногда наблюдается проляпс слизистой оболочки, при этом выпавшую слизистую можно легко вправить в просвет кишечного свища. Несформированный кишечный свищ — это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно с кожей и отсутствует сформированный свищевой ход. При этом в краях дефекта кишечной стенки, образующей кишечный свищ, всегда наблюдаются явления гнойно-деструктивного воспаления. – Также рекомендуем “Клиника наружного кишечного свища. Проявления” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
µíÙ#wعs*èTõ6è¶ä¿ìAn
,v6qî@üøM¡ôUX?4
c³^µëç²î eWÚ
Ø]´ÿ;~DWÚìþÆÂàzÒ**ø´_t/egnÉË$M°qAs
õHÍzX;éÆ ¯¨é¦H÷ çß®H-JWîëä620±æ
Ëç![¤þª£R*úh4`e¥hCßU6¤xxÞP#,½|áý#9xTd}kóDð jüº~«c÷/ lÞý~ÃÃîÙ%bÑz´É/*ÊóqÊ$ïé5þy§üÚLõ:y
endstream
endobj
154 0 obj
>stream
=E¼!Þ_Ê/wlV8Т-c+mz[ÌJ.Ákd0ä²;Dªäg¬r áô4ä·â?Ï/§TJiø%ÔÕÓKû`dê¢W”cFiÁ_6g¯£Ü0ê¬ËLöQuÙukÀádß6Õ¡2º3«%rHáÚ}Rg)[ºú´¥¸¨ò-P-E^,:R.)¥@/7QPsåOxß4YñcüÜÿ²}):û}Ø
¸4U3ìÛ»@H .w0iR´ºQ¢rWgîÑÇBA=NŧXfg2ÂÓØç{ܧC±¼çÏ `vX*UÕ{z_eƸϾ·3n.úw#¢Ü-zÃTÏQñ°%*é&¸TKxó}V ÆÔ?eºp´FuJ
Qÿ,õÇVõÇdÕ·ÂË=å) ÃU0ò·H @¢2µ¤tµv2 ä9U¯& ®Ç¥£8Ïy{¢v,¿ó%Èd¦TÆqìéru~FpU.¨sqA&Ø>õDRH KÁXÄ>º3cbÍ1¸?ØîõÝJÚTPN¼QY%- ˹(äqDêK¹XïýÊóKß#ME”µ}¼PγEÕÇ°ýÌ(ngâ!µü¸û¯ ø¶Uü|áÖh_§InlÐÐÞnhhAÚáS3-³#º
GÜýÿ#Ù½T/]bÙ:ò!¦´^Õ`uvXpædH
endstream
endobj
155 0 obj
>stream
¦EÛ)ÒxßlR⥷;
¸WiõE⦱þó³B[wzo!í×~J*»ê0CÓ&J]=¹
ÕX2=¨p}E&×FBO·2ø÷öÎ1Æ«h’éQÙ3Ç·Üñöæ÷srJ¢¸6X´SbjVÆΔ6·Í7ÄÒ 6H¢û&çyèV¤Ü[ 5ìJøÄ|Ô”É@ïñÈËzYF”m¾µFG[Öè(¬_íi}¸¢ÁÑ”£ýcºÌâ»9êRÙ²p >í»’CÔßÂõ.0!´$áñ¹v{¯¯÷Ò*[ÐnÄó¬
ÈC’wDMörúß$dÈc!ÛãµÃa î-_¸Oø|QÏùÉóú²ÆN
vöìýßÌjÝ°Û: Èl½qlo¿Ø°w«Úcß)Q2Ô(î³ÉÉÕ+çO÷¶(OUJRs@ÁÑëÜ«(uçSp?Y ‘-2Á3F©úî0Æj
±nû}%Ìnüb¬sG½Çø&Dm
endstream
endobj
156 0 obj
>stream
Õç¢_)À”x¸ýúsÔ(qÖ*¸2ÖaJÃcÆÁ¦
!IÏdQæ÷ÿl@@hç@|½’¤!@þQ¢ÄeÏõò¡”Ç
õp»©ØoFªJSÚMTuP.GÜ¡íÛÚÊ[w¿,ÝÉ¿e× %ÍË9¡ÇÝijD¥äà
}ûD
gi;
Hd -zMÃüqRSP~½’.+-ÍúnÄê0fÍcñÇ¥¹øBô~Mèô»ÅXÛÂÃÎIÏÃ;è>myd5{ºÛ _[aùÊǪD®ÀéI©ãg3ÈM)h£GÜ si·
ÅOðþ§ÆU/iº&`¦t)ÔªKØM$j:Û=ß^¤
:Oßòi D].ç,âj %WtÇpôÉ5¡VàÀ’!7µ5RåÌùôG*¯Ixü§QWB
#*g¹Ê0RX×~à}¹Rìªó½o±«¢d¹,æc¼(+v4Ç2ÓD`ªï¶|iëjY
{°ù½vmt&ôù8bЮðhJ¨¥¹%¨ÛßtòË
øYg
¥
endstream
endobj
157 0 obj
>stream
Ân_ßhôãÚ£²UoÎ:p9þïV)V!(.EUsK ßN7b(ôµ y³k¿fê{²PªjÓ¤9”³ÎùëûȾ$uXì*ש«Â´?çÛ
úÑB#l9ÐtQ$ýéò&e¯ªô65¶ü*3Vñ[UOËO)O²ÈǤù
ðp%Ôµ ±üÛøC+vØC
÷6y2ñ¤Î[$Y”OGv’ iú¯öE÷Ô?G0Ýàf¯Ïà5Ä”gÞr*XÎò|D(kôÚɹkçXý°
ÿó¾iïOUÃùì-¯í’ç6eüôªÌUdÆÂÇÏÒ9;wPTÍ·
NÁå õárÜu ¯q+ùIK{#o¥R²ãÚ/ýð&ñ !MѯÝzU¹P’
ÿJuàÚt6âS¯óOËÌL*(8/f~åuÄ iøèj
fÓý”P¡+yr(¼üõdq&HT¿ºUx¸Ô%¼}F7ä ©Æ7+fÚ³òëM³rûîÇòûËæõ+æü,Xã”6 !ÁÇ-y{Wú£jJÛ@^k9Ñ~fÎK ÆsâË̺goUyÉiÊ LûvÇ¥^Ûm¯®0/ÓgÀkÂwyý/¾&î{Eà
¡5×â5àIT¼î[©
f.Ûæ&Ò Ö´§iÂ]½¤XZÀÆ/ªÒÇzM¯5qjNlÝ9$ÌfVçY¤v¡´DÀú?èF^UmÞ~%Þ]]|çëá®XJ[ÿå
u%¼ðb° wjIÞLQäÍ
=¸å?ÎPòI±£WüDóiMõÙßôõµ -÷ÖhI)mäo¤ú©êù&æWº§Y£Í¿ (µ»Xäg´·ñOØ×=Ñ ¬Âë;-¤`BR¶²¿ù+¼RLøúä”óC3 æs}»@A¢õDâö¹µP&êOìpÄS±fÔç.àfµD«î1Bâ`o%¸lo)sÅ×FSL£df2}ú÷à>U,>Ãæ¤oT_
|̾dFÆ̵ /àçÙGùÜ]Sí6_ÓsxD]Àqñìε)ècèðÜÑÑ«m)¶0ã~½·¦(yçÕtß=¶ñ[×5#£Fï×nCÇNÙZºö³¨&ª¦Ölz2E¦I”êæjá!ìçß1]»?ᶡ1 “¦xä&Ùíëè ÷ª- DþÇçõ 1$ÿ.äÐZ’=°WÑS û67óVzie&C¥`ÎÑK=±;òqô¢ÓuF¢ ÐPj²Aøéñ âè·óÅkÁ23ÿüoIÿ©¯1µ;ÓHKUöÚ&Nq¤b¢ÔVãàwÑò®§#É÷éÔ´¸/ÆRwz1;r¬½>ú¶/¯V×Ï&¥®Į̈ ø¹{ÀQ·äëEù¤¤b¸5ÊCµs§RBP*¾jà¹ñÑÌuâaFq=Ô%/JTPâ8ª]]gm-?¹¹j â
ótX![¨¹q;d¥ü;_n§WȾÀX^*âHRÂtÚ³
ëÈ¢ÒL7`B1¸/7G¾ß3°%W¯=H9Þtñ¥9ÂãîtÅÃkÚÎÛÿ6Â3sS»äÐï·ÿ%ò/’îvʬÐà«-ÉêqäúÅlÿê9í¬ÇÍ&y¡ØRÑ.Ú>²IêFÊ-RRvµ.ÇÞE
×·¨û¢ôûÏê¨}B=ûéç,ã·ÌïÌÏÒu+|PíaÕdDÔñÒ”½úºvrñà;8”+¬d«à¡8¶UÝyÆS_Ê
Ï¡3°ääIGUFaÏ>LúQÆvж¤
j+º©B/ëAè|Ǻö¢o3näùA¦õØG þðqѬ$+¿2ÜPGWÕߪ.Õ¯l
ø$FF²ÛÏE.ø9S¼Ê²+?ðwgöõºq}Lö’ ¸yí¡qÄg®NþùàzÕø|a¿WV sQÕuâZÈ0 ¹¹â8,øÜã*pø¦à·@ö#ÅÙàrðäð¾ !jÃÌÑ~7ÔSw9þmÂdÕóO`ad®Ó
Msm(&ekVKgVPÌ÷¼0ú°Ö:Çw#Íã6µ
hy5 ¶=,Ü_¶ãb¯>{iûû9¢
,5±`ÈXeDú©*Qúfá:Ä@º¨epµß1^¡Ñzh+úJäG«û{¨¸¡
UñS=ÞÅ¢]C
P¯UøX;;kR>IÁ¶C0o©Ö3Û`ïû×¥Áà£Ùy)%ÎÆZz¥¡M #@w±¥ª´®äì:£ý7z ÌîVû~¸ù$,Æ5ÒE¯·ËÞ$[E¡>ÐkYOInTÑÿ¼×¦à¯þÉÁª(ÖÔ¯ê¿àø2¯p>+ÿä.g>1V+]vaÜ’ï³(
O$ª$ ÔÔ7½`Õ¤Q»¯öiGóbÜ(çhñ)õ>ãJ1
õO[ÂyÀ
Ô´?òcÏ彨y
«Óðw¾iÍÇÃwQw=bøu¢¶qä®î4rÍUÎDge¬¤F=_źDùÈÕ©à¯Ã×:áYâ!1þFdÙÊg1ïlMѵ²±b/F¥Iî6|Ô¸¼ØkhþrM)M¹q
å1%À¹ÒÁZgÝ,XNLÇÆ.âÉy¬2¹GsÖrCdܶÊî>ãbyå*ø¹s´
þ8o(%ÎËFïGqÐÆïUÿúB&¤¹ZÄè £õä ¥2ùd«Èß=ÓLä¼T]-Vó6f[á(æN~Kª*Ò¢MhXÃ4¯iæ!¡Í@«ø-¥Í|eD»`:¬òÊöÊv©Y¹ee²§È}â »ìͽG²>:àé&©^¼ÓwJêòuLôJmqk]I7áðF´Ú4õÔÔÈ
Ø´ÞàÃÔeg[¤KâüMùNôNFÁ`jRÏGÔ¹öÞÊ.¼Ü¿ $Âå ðÜom*Ø]É=¶nîCoÉBucöÀUg
qP¥S ã6dvÔÒü¯RH¾=r7÷n
ÉJTý¯äy>áûÖOÉÜê8´kÔ °ÍMÍ}òÑá)é¡ìãäΫÕG`jLîQèG/[ù¹
l1(Ú0Ì8Û”o!b3¶?³#Qò>þkCè46¹F¾Ð¥z⽿߽7§ªµMy&*Òþh6zÑ(#Â7UF«¤$ü@$3© ÃWð;8¼ÞðÀÚ®YcvvÌGG§ WhðX)¯À_ÁD({
f¬àºN ÒS’}æù>¡dz%¢ô²Ïo’DV>ï¬0ÕýS¡iÁ:åá°”¬x?tbú§Eg*VÎs¶7¸¸&wéÉfãê¥ôk&]IHÝÁ1jäFÄóÐÞë6%³µ½¶ßâ;ª HCëQ-,/d$FéÔíC=Ë#&=·LàÀ¤,0@¼ðþ/&5ªêÌlÁö;Bî4åÄt7êq`Ë
:@È*¶+9ÈíE?ÿ,ÿj¶moËâWÏÐRírº¢e2»Mâ7á¡É ûâÑrÁ#Ã3&ÉûÒäm_µd¦Ç-¢×7q;òvìö Iy¥©¡}æ¨ÈryicÄv:¨B[kü%æÞ(ZQëÀy ¥
®Z]([lábßÑ«$^ìïpfu½ÞjácQþÛÛ@(]ü_&´ÑA#TüÐR ?»g”·¶[I(°PI#ÈÊ*V ¹5¸ç¿$îX2FÇ9¿nxI8K&SíY@6ïl_FNýò*ø9X×þV#=ÒüWí[ä×îçù”*|CÕÊ¥Ke?3*²@`µO Óÿ?Sh|ÂÖ{±ÙôFH®æUO I:7n> ê>sQ{>lù[fç~²qRÓ0ûÔfdu
i¤ö§¥B¸ïxÁC
Û¡ðôÏ·P¾iÉFèt8ÇÄ¥àD¼e
ë»»6£¤ µîb>ÏÆG1× ÕD&êøá
>?Vf
tpÏ ¬÷IÝÔ^4aóÞèä5Æ=3©.Îæó×¢Jé¨V_η*Æ
”;¦ôû½x,sÖgíÊÉ!0E¬©úFÀ%¦T 4æ÷̵þæ+Ãr ·í;Ü.ßS}¯7¨QWëXFDEãT^2Åx?ZÃ:è
+¥$¦4ÈS2ÜA#]ì¦zl² óë¦ÁK-L¸U¡ïiÄp/öPçK
lwÉüSÄ7L!û*;
ãÜ;Lw÷!÷¼û÷c|ý{`û¯ áMiÒHwܯ¾î¡¹nѦB¡}Ç
[;PE
È¢¹4WºaxdD̼߰4JLë;¯Û:áÚã5’ZÅ>ÃëxþF¸ÃgÐípÎL¸Ô(¿Pj@ìB&3Gd¸Èÿr*Ù¢Z»UNkBÏr>ràøÏö÷Ù å¦W¡ »zÉ˵pxæîSòlV{ØÃXÑÅN=ç_jïö-fò©2
çÎ
2d3ýO²¢µîóUd)AzR
ky¼Ë7ið½£C,æêS~{jÒ>ÛlªÈÞ_ALÔz3svîtåßïeäp³>õE ¯¦ Yû0Y*äÍbO ¿ìÔâ¿ÙE¬Jq5k¹æ
cwöëå&ÅÞ_7Neþð}-þ +çnxhOHÏ
¶µ2Åööù:)pkáè:IK@/
ÊbàûÏ+/¢P
¶òõ÷ %C;rq(éÂõßûÛr ýÀ¢ É^wv´é ÖÄôÚ%íåAO&J)æ¥úE£1ò®[W2¯ÜJåÎA |)`Xü`]ÃHwÓ :h|ÙO[]1¿uµ=ób5ÃQ2@¦8ÎZ¬)
ÚÙÅJÄûü½fë¹ù6Û0¿ÅZ¾ D·Äî¼¢óêåw¹}aÃD©Í?¥ Ðò$~¥äiµÀú ÇñtÐ9åx(
ó¢.°ìIí°ó3ÞYqñùoµÖûæÐû[ÚÂ7s”/´8bz M*cIåÑñÔê¾#Ìí£y/^½u@£2_µ°¹nâÿÒ2²L?6*ï¶9ñ«Ïýï¤Íh7ÑÅv!5ËÄ2ËæõMó7ÍDÜ8
©()ãVF>«¹w}+J{2-cæXEÈg.äÎÑZÌn£>R78Þk>çIðÌ9×N!ZRæÆð°üKtpå9ÍArì Zì:ý©u2IÞ¨¾}©×=Ro»~Kl¥ ÓJóH©wàŧZÈÜþ-L±F
>ç¥;ÙÎ
:CÜK}:¨õOÝóm¯`ÁøJø%É&ö+ÀC. Mï߸¿KÉ +{è´RøÝ+÷IÌ
HfU³´R+ñ
:þi`ÿomyaï
¶Ã¾½¸ò~?:ÌiI:]fضtÒY¢·ôÈKqyÿ¶XÄ^È!ÌDU³Úäác6!¾K:ÖvªQSX¼~;À½¬
Hoà+ÃvO.Øg
Kù}¥NSAãwfñcÉ[jÌOPÏ/^ÜW^?D(Ùؾ}sÆõ¼íL#G7eð®-Ðu£ÃÄ®²
ÊfP1|üS×(÷ åÆXgÚ ×½®z1>¶U£[Äì/4°FÙà ¦Q(ù+r;ï»iYx3Σ&õÞuÐÛ£4»q%J}â^[äاY*¿äåz$[¾M±çÐÓÛ)Ä!5KZåplä6+i)·B(¨À
ܧÚe[ñä«foOë±B£·Ì°yErwBÎ(·V#ä²ÿoB#vì²79pL$Ç9ÚË5xÍp÷ä£õToKe>]î>kÅÈ”‘ìúôÌrH}w+”Ëù=@óõT¤
Î$I)êpõ([>®o#ãìlg{1ï¨ØiXÜv^¶ÀpñL`¨ÉÜ¡BØ(ù¢Wÿû¸[{ûDaÐIÕGÈ¡¯S`¨IsrIV¿¿ëÄiº
ý=ÅXÔ,+ _ê³âIýj¯ÝÅ:ØdEGÚäE}à.¨HÂ>âØÿhQÓ (oÖïBÈ [_dõî-f©Ñ2MÈ»¸0Ý;®
é’(ìÛÈËpØe¸ô(wªM°ÿ%alò{Î%äÃXŧð¨Nãÿ%ÚØ=¥_»þy~ÁüÐgêTzº’´:V^9iÂúürï3µ4h^¢ÔZ) )þÛÒäú>N>Å;¸äȶ¢§QNq{ÚöÅ
~úÌ5Kþ|÷+|¾ð^cî·â9Üt3¥ü³MfÌo®BP»9θ^ð3+¸_ò~SVªâ,éyBMcBhõ¥>m÷P¨Dhµü¥±µ@*¡¬¢§D¶h¹ÇÀT%¼õæô®uæ|GX&sÓ’ÌZ X%²ôZ;½=¸%9!9,D:ÕgÜæ½í©ß¬c¯êþ8@^`ú|©0WîSá6ýË9¤*/u S
ËÃoÜÐ-GÔ©LjpÐÌl|:Ù
/[lÝW»³~cå^O,½þ}º}7yÃvXè}b¦°þéÑÊ/¡µ ¶FFò*ÃKt &FéÜN¾B½XQ0ñøª2)è ¾Ùd?Ö
~*ºî®£¶ì+ͼXª¿DÊeþ}©.áãíãJ«ªî%>T_dÊy=Ân”¤¸BLY@p³cRºêËI2çj§õkg@ë”#ã|µ”tÝ°Ô(h_ùç%7Nb§el}¶ýoÔ”òlçﳸ^DÄ.ÈÕÃZº:Êkéfra©µ¥át;½+5κ¸Â»aQ¾símúðë¯ô 49/ÕÇÊ@pà©YÖ|XJE7ç»Õ²Í2Ï}^½’òé¦Ï^-oe¢¥+nqvB©_ÄVt)HÖÅ
Ⱥ;¾
Wl®;áv×lØ”ÔùT¯P;êÄl¤ÔCè¾Ý*ÄqZò(ùxîɸ£QüÏ×¾û©Çý+¡Ðÿ¸µsâ
±7à^Ñ#OMxÓÊcõÖÄñ]ö8È%4rKlúqåÌô!EW¶F?ârUËÒFå×9²ü¯ÖXYvϬ¾’ä¹ßJT¬¶®6×Q¨¿VaA¥õ·µÐcÜ5°¡¬@c»-éãLa3ÃãiMHP6dþÑúû
ê ÞMT¨ç2Mv4K¯è±ª&¯ö¢Äù±¹©ºa:ÃÄQÅ Á¨áéä%wøkNïyYf2â §P|E,9úfsYrwÒG´Úì>R8Fhdb^l Hó¸ÅÑGW£hWo$VWeQHD¾¿`$&wO³/îhTºKѲIHñÞ
ZÑôH
&ͧÇý8T]·4A´²³A”Gâ
¬Xc^h§Äå>âCís¼QëB”ûfj´l)Ñ!ÎïÇì-·á2~ûÎ+P«xÝ´d·-³E«:«nO»NÛ!Ç&1éü2Ýâj 7HVñ}-÷t^¤N(îÜ|â½þO;M’ûûîj»J»2µº¢é§ÈÓó:]ÊÁî:%Oge>V¾¡w&0¢?ìóÍ,$;3Üï?@ÁãÇí{Ýg °ºã}ýÛ
*Ú~ ní.êq£âÜ¿ Bô´y>¨ÒbkþÜpÊQ0 /´IgCS ¥#¼×$1÷7sô@ÈÄÅ&
ü)Æþ!Ä4°oÈÕtÁ%öv
«]l¯c?VheÀ³G%D KAÔÌüêg]9²À[|°~Õ³ãë)óG¹å}m®²Ý&zúNÿÅúkbÖ~dÒ´XäA*¦uòí,ü
©7»Iò`%ÂxZ&ê
¿ÿªÍ,Èú%_`_s-à1}ô¥ÅËüÜ8S±nV÷¿§XÎÛ@s5÷js/ë§F¦_ÑVåsÏc§wYBwðèi7XæÏÞjÝë$ië?PLP¢}@¹ÇÖîYÑý¤¬çé¡ñ¦N¡Ìò.)UßàPá¸pÌ`wFõ²îU
,]ûüi£yÅþûl#”hYMH8f8óÝPÛBçiïEjîíïoÊ
§cBeµeµcѦÝïà5ñ”Lr·Ö~
ïζci${é*?êÍðm¶êhÂz§¹nâ5.¤fÏäÌÒðߣ¯wõoMwP©°Ã²vCºap9ô§Ý{½.kì!¡é¹¸XÒcqn´ä9£ô²ä¤vÀóòé
ABaÿc& OÂZWøXR1;Ä56{¶Ã5¤_oÛ?gæÁ[½êEJ²ùèÞÂî8@ä(°zVOj¶¡ ÛiGÉ;Âë´¦ÌÖZ[N{é;®M _ÇúµÞ>K׬I3Å_AiÓ*x=AXô`ÈçYRLuá©Ç¶höÐ-d}êPû(oäå·©gìqèEì3LÈ8îÝàVWö’Ó¬8e ¬c-~hr!’ÝnSn>Ò=ÎhÐe0ª’%|ñ6IdÜy` ·¼Ô°Ï=3ùæ´ú]=Ò$ÑðcØ
ÌÏϧh̯Åcò5èòz«GXh1°*ôOþ!$¢·BP¬l¥GíÌ·¼øDkiºFÊî$ÄqÔô¹N.¹¿5;f ëPìüZ:ÜÑÐ`e%æÖ³^¸
û¤&½|vDayÏÍêÀ2=¥ë¡%À4ÎÝÄ=23h,Ð.íg¼;u}Ã}¤Å[úì@#ÉEA(“°Øò:YXH’µ:ÚÇ;À$páñ ´~oÅõW%ÀÚ,P
_Ç#¸ÙA),«Ã¾UíÈIXÞK_ &ßT³øÐa×
_adaª
³
ó2=F¨ú_LÚ3^í,F¯«F°ÿmñþ35ÃàbOÝ1ã@¬c»5F«(¶¯º Ó]ÒqDî
Ï.,úàÕ¦X7
þO¾sÖK¿ZÉóO¿Â§}Ãýp”aîÂÔø¦ÿÇ[bÔ)£Ð@úcyG@«Ê=v^hÅ:
k%¯5¤ETÎYÄ¥Z3&¿î)»
ùeæ
j¿³&üi,w#aFCUÄ^V!Èt_äö?gæK÷®Sí1¦¹LÍ9xÙtÚïßHtÛÀh_]
dÚuH&Âú¾µÜVÁhG®2í¦!Y[ô¦by}â;°¨þkÕpÛ
Iûàº{©Ux-1¡Ò5«Ì¿³J¶HeæÂåvô^ðÄ¿æt{Ù:ëõ1ÏKS¿Å®Äj)c{Q½7c¾á¿ÿ1’$MP6tÀðO0dÑ°`qÉ«i¼`UD± 0a¶)îô:Y½TEçDHÎÉ,ÂÄehàÐú’o¬f+Eu¥Ib·ô¿ü×Èó·¦Ô®lÊÿ&·PóÛH/&Z)q³.
¤14?ýJglq¦/jwç#ðaUHiÈîz«µ1ÞÁ]7§ÊODAV«!düÆ `ÜýynÅo¦’º}4îÖlòóp[S$1ù§(eì;T¾w*ãíwÁý7ÜÛ®êñwSôÔ¹g>ÉF=ݲ·¸>t qvo·®Ï©håÿ×x6»lnæä´Own¨G·âH>,»»ÃO»¹ðO:AôDâ©uèl3vLmÔñ&øòu $d¨.¶!gŶ¼¸,a-O c82ÔæD½ÆdÚ?ßçdÙÉA`è®úÕ.Àxýôθ¯Æ&FT]_ýl¤v:¨ñÊ’HÄùÿwvþçiù ciðV÷)¡4fRÇÁWD¶9eÇéÛHûøZ(PèmºVYö,£’Ý&B)d[·)®MmJ9§#q ÒµÿÚ0TýúAP´x$³i_ãÃ!”ú5|ÑîA¼6ÇÃQí£êÉUèäðÕ½þd36¿cRm:
`ËXBm©nÞCøá²^eË$ñ#ÞU}«MÃ|ÜÝøè+l¯Å*¾{Ô¶(¾³Õ¬H;«ÜO_ÆàÈã¾ôæf’Q®H}Βзñã}®BäGzä
ټɮFO,
¡:
½¶o
NËÑÆ#,ÅkK£ æDϤ,OvÀ³X
Ïl:·r÷ÿ«äjÁ”ös8$}¬þPþolGáµM§EºÑR_Ü>`á6} ‘MÒZ xÙúvíb
ÑR1.âª`M[·¬É¸ð¸chE·¹.^¿k£ÇþgÓ22÷õ6äXEïOÆÙgíäW ¶c~9) Êé_]syìkç3
õ/wêyTÓÌ¥Y®·©C°¨îá^
Äνê¡{£ãÂJ¾)í©/tRoUÒÖZ¼ÚÊ0AÌüRb¾ö!XDóðWè+
©¬ä¢äAÚUѨÄ?ÑPM2Kê®ã±?ÊÕ>GeùËÚþ¸çÏ ×$0Ôú¿¥ÙB¦Ì`Øa$6b×jöèiÂSÕ¢æjú’½eo¬ã^u¬ß>LÅý¿&êj ÂÞ(óSàhz$g+åxÿû;»V7Õ,Òö”Øì+Ïä-+ÏÙSõ)
’®ðý© ùã®Ýá2.k©í
(WÓn±¹Uì0.üþÊÜQlÂÑTõkôÆL[Ûç11ÀÌèË_ytÈU¸¾·ÙÉú¤0 wBßn
P£ÿ-ÿúB½ùñµÂK* ½9-7_Ûõ§À¢^íBåYÜÁþ²[û¤Á¸l×ÚR.¯9V½ub²ã
#®?#ôæ¬*1É·»º[!¯=Ë_këµw3Îr º|å
¯cv§ÙÃ
W@°{M¬yf
Þ, }²@XUl§Ù¶*?ÐC$/|&’z)àÏØuºqDýfÜ89µs÷YæïVKü|ú·;¶@ý
º’øHIjèGJmÁÚ9¨BHSETý´ìâM^`µS®lËTi> UbÜwuIÁg¯ÜS²ãí4ÑʸÍ-ÉaîözçÂfRÞXOÐðhC¶?¹/º¾zJ¨Öa×éærºÕR}WD¦¾”ô^¹6ç6ùj«a¥’
0ÙÏ|N*á%¿½Z;8.ÊÜraèfË´UJ¬w^OÂîÅâÕåRçDq#ú.Ìqóû>m§b| `æÅT¸Qf©×o³”í£=Qb
~è±À Í?åcj¸4Ci¹±Shÿü¹9öø´
Tá
3ÞC|w;zÁî5¥°]~ì¸ñÚêù .j=çkÀÓØOG?·¬DÐnj¬ãH:*¡!ºa a~&t]oÎÿæ¾|âKW¾ÈÙÐ騦)÷nÛÀh÷i¶(·îóH@%ðuÇQ¡D2íÁÈå¶,h2²pÕIÉ
7ñ°QMÐ+Þú}¼ 5Yº &ñã; ÜôÜÌItPÛBó_$ÿ±0XõbvÚÞoY |Ñ¿2Ò¥~ýΦȢwX~ú¸fÛYKßhà0-!p^ÕN7q;¿Qpà¢Q¦í8¦¤Ôe65ÈÉú9%ra
û[Sû¼° *4ÛDÍ,»Pã¤Y¦ÀØ
ÉHñò4:Ö¬Þ’ÕNL# §æCÌíë]¹M õçÉ0¾¿´ã²>èÑònBGºY©2q(í°f±c”ÔÜ:p¥ø7îY((ãiÊQÕà}vÜYm¿çx°ízW妡ßÄô
½^
Ô5Ý%y¼&¬)É$TYî1u9«ûf´ï/¾´åÙTCú1V®7ß«”ÍÌNxX6ÊÓ%@ÀÕm60oK_XËâÙvSJU+ûFo9jk8’¨PL5iëZi«L¦q1×È¡ú^”⨿ê55Ó¦ªþêL”Gh³xÝ’ £É®í§) X4¼öl7lcAuVmÌ/ÅÞüê½:I~cËÂ¥L¬Ê½ó«è5
ÐÿIåe
=#nwG]¶·c&¢òaé±wn¡h
òÙç|7éõ|&¿k6IÉíX ªJ/$ÿ¤$v¸¢ÿVÃ8àZIûwÞ×/dqfsuÐO#ÅÅq@o¡xUs7àÓÖÇÔB0?_$ø
¤âܵËÉ,QJõç·me@c93âbPiò’:ÀüñÜ:å6àF»¿áWβD¢Ûøá¨ë2-·é¼ãmxôhà`ä7ÓÀî¨=N`8mÚ÷í´CÒg_
uíOã·îÆØÒ¾ð^
È”xROÑÅÃlÏ_â/ýnÝcÅÔ3rx]:`tn xvB5×àån/j¢±w5ÊaF¢û+ÌfÙQ·ÊØdjwWÛb¶³ûA,>4Õ½º°änÐrYÑ”ýSÝ]aÁ[ã§yfùãZ&aËpl¡ ð^!-»Æp`42pêì¨r .l¾°I7yÄ¢2;
{îØ-õÓ ¬2ùÛ¾Äugç|Çje¯ëb;$óã® C*ã@hzð̾6¼3éàû«Iî*¶ì5¬D_p2″k/ÉÖNEEÑIgú©Sf¶Î$c+jÕNÀ£jëÒR¦jÜ!-e°M»øÝÖÁ²ù”ÊÐxnȹÐóùW¬ ûT;ÐÜæ3ÀAÍnJÿ ÆuR
UÂià$û#ZTÛÚ}¦Ë(øáÚ ß£]k?´5V’Þݧø¯áþ3¹x¥®¡N>Nø5àáPÚ
}Ç=¸Gm[A
v¤þ˦Z’óÆ*È&½%ê»)SNÛßÎ9ä¼ ëûhjWÑì]Þ}õn¢§ãü2SêCftÌQø«Ànðf= ª@M0j×bsU!]¬yäÛLýÛ?B×ÃåÀâÒÉì#U(ÂÓVv+Ô¼Nà×ñsåZ¾q
ó{Õ°n±@,Û¬± ,Ö¹%rwÿæþåL°f@fn#ps1H5ÎlälÖ+
ÿfÍ¢-Jçga|Z¸ëJ
#~ïßg¸¯@Îio mâP6µqÄ=#Äi>£HîcÓWX*¢nÑÚÓ×L¦/KfµclÓ’kÙ¸»Ê^kÝÐBE;þKª=n^Zm?6gö0êà¶á^ÝõwÁI+¦Peéäoµf}Õ×±-M>%ÒlW ÀIµ¾UAd>l?Fµ
ÉÒ«ÿèì
ZÏ:rà29¥bt·kE õMKx/×@hýf-C£Io5î|ø^¶/I:×7´HMÔ¶Çè Ì’ËMEmȸµsÔ£~yó·Yïr jÕ×Øfa§]ê8ãbJuüîz2¡ejA4ujÛ© Ì#zóY(/ﱸJÀ8,¨
²DqYêBaý ÂmN°WûæCÓ®èÅÃÈcv;±û²óD¯wó1ͯNeey¶¸lÈñËËåØ>»P£¤XS¿|k_ãò¿ÿ9L«ju©y÷Sº9¨9OX”ÆæZïKU
CÄÙSÙâÀñÁ^Ô²ìð~LÎZƳã5¦KöMßk.¿coÙ@-ç©
í7dw¿H9ªîòfaùÞ`tѵÚØ·¬¸ûzBìæ쿦4±¾¤@¤8ZÂëo}ÌSæÒLSܶß4!êäf¾·£µ=jóúÐ2y _õ{|Ìã$>îXxZªºA¢=Ìþ3« ZÇZCÀäZÚ$ÊWZbJ¿ ǽĻÚÙOe^HÆîfÉCLü§Í¤£á½çºv=} Eðx%Y®øÚÊà~ya(EWØV3ñВʸÀ¡öùoÕa¬:|&O§Åùãr?pðÂU/é_ìn§XÙÝ-ýò¥/ïßBëGÕN^É]p*”!-)ÒªpCËP©XµQý¥Iøô=ÍÕëR>5G(¡xµRYßN&jw¿ÑiID&Ø
5*Å&EÊëè£W>AG$U
ûW#ÀÎó&L)zp>7Ó6nâÉöc´ÇCA4¸cÃÀBKR2 ºEÊn`®2Ú’ÚDù
¸¦Å©¸×¶~Sïí:µ-ô¡ßiGä*yD&Vc))j@¼âÈDVôÏ·þ¨oEð0FÁÖ)Ò]&Kã%ëÅ à¿à©k窢ënßò+fHlj$5³Qo²¸qÑ4,H¤ÎÔþ]à¥2äª3É÷4µ÷øâ-.~ÿèÜXê
æÿð³QoÎM×á ·dë9ÛÊT &_£¼ùÊßd@«s@¢249Á¾ïÈù¨RláÔÌ]©ïÑ_£ß?ô×r¾p?k#R¨n¥hÿcV
´6Õ`ñK3d¸{unѽàHßï
WÙSÀmNEÆ0ñJ%½g§yu-ÿ8uäUY!S^0¥i˸p6ÚiðÇl)§>tè¡Wþ?¤µ³ýK-pcé_iqMl>c÷ùXmXï#^zn4г+! V½gnL>6YB%ÕhT¶QJò!¯¨vuÏý~ñl¿ºÛ*5
eWùP_×N$m*öW5$.¨3ÜÿÇÞ!JÚ´ÏÛ3ÞIßݬ_frþÙ@7
V½ ôÉâiGã[§ø,( ¦qì+Kz)úÉB
zl @ê_ öc©uGr¢ ·pÿí¸ðBàqà 3¨·ðNÊÂ2ä¬
s¬¶¼o{S4Õiie¹WxFÈäàº]gýå4={‘X~`½ÊéWmS^ú%xbÑßàÒRµéçø ¨EL=Ôf¦æMïv¬lÉ`Á÷¯ûÙ·ê¥ìiä|óWÀ÷e!»ä-;Ttä¢%”»ÏÃ1Ý|¢h¶È¼FWo3jð¹Úþ%bįíþN¥ýâm Q!ÞZ¬³ò}«j§XDÌp={hþtmãzF ñq+£O°ÜxV!ïÊ1(ÇawFVÈmýØIlS>_îA=@Ó}:ˬÒýbòr¸ÊÍ.åôo´ÂíIm$MÈ#·ïÄ_Wg ¥ê}ÓöÑÙ~»ÃöÀmÔĵkbÛóq¥çÐÖʨ_N “sBÛÐRüAý½iþç,g1µ¹] ÙÖ’xcøj°´_ÚåYÞÆ(Yl8æK[Zaæ£ËlÌúÌ_ç¼T2æ4Öë2Ï@ §ºE*w~Á!
OÙWï1ûA®¶û8JåÜh.’ÈMY2®S±ßòôö~Ö¸ïÏ.VÀF:rqÑr°tB®à´æaÔ+¹G,vÈöóÛØoöY¶è§¦¥ªw$µê¼¿øÎ “*Mlß&Ô¸;”ÆïmSVù·EwLò§Ø[è 2w¨ý>pßÑ#ÅÇ¥nΧ]S_$ÂØí¬ïEy¢úÎ^Ñ4³~ÍA*§_iãTÌýó]!XJÚûW
£YÓM¨ä£5lµõÊm8=¶[-gzÍH½?¼¯CØó¨á~yÖfNÉT¥qSë}újÆïbÛnu5ÃÑÛ[N°Òx8°5*eÍ+%qA
Источник