Низкая кишечная непроходимость дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острой НК имеет два аспекта: действительно ли это острая НК или какое-то другое заболевание, относящееся к группе острого живота; если диагноз острой НК очевиден, следует выяснить, какая это непроходимость—динамическая или механическая. Острую НК обычно дефференцируют с острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка и ДПК, острым холециститом (ОХ), острым панкреатитом (ОП), перитонитом, перекрученной кистой яичника, прерванной внематочной беременностью (ВБ), тромбоэмболией брыжеечных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией, динамической НК, плевропневмонией, инфарктом миокарда, стенокардией.
Острую НК принимают за острый аппендицит, особенно в начальном периоде заболевания, когда основными жалобами больного являются боль и рвота. Дифференциально-диагаостическое значение имеют схваткообразный характер боли, усиленная кишечная перистальтика, беспокойное поведение больного. При остром аппендиците боль локализуется вначале (в большинстве случаев) в подложечной или в правой подвздошной области, повышается температура тела. Напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга—Щеткина в правой подвздошной области, как и другие признаки острого аппендицита, позволяют поставить правильный диагноз.
Затруднения вызывает дифференциальная диагностика инвагинации и острого аппендицита. При инвагинации живот обычно мягкий, иногда удается прощупать инвагинат при пальпации живота. При пальцевом исследовании ПК удается определить инвагинат, а также обнаружить кровянистые выделения.
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы, острой НК обычно не вызывает серьезных затруднений. Хотя для обоих заболеваний общими симптомами являются сильная боль в животе и задержка стула, но при перфоративной язве имеет значение анамнез язвенной болезни (ЯБ) и наличие симптома «кинжальной боли», выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота. При этом отсутствует кишечный шум, резко выражены перитонеальные признаки. При РИ выявляются свободный газ (серповидную полосу воздуха между печенью и диафрагмой при перфоративной язве желудка и ДПК) в брюшной полости во многих случаях прободения и горизонтальные уровни и арки при НК.
Общими симптомами для острой НК и ОХ является сильная боль, мучительная рвота, не приносящая облегчения больному.
Диагноз ОХ обычно не представляет затруднений, хотя резко увеличенный ЖП можно принять за инвагинат. Характерная картина печеночной колики при ОХ с типичной локализацией болей в правом подреберье и характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку, повышение температуры тела, изменения крови, увеличение ЖП, наличие желтухи способствуют правильной диагностике.
ОП может напоминать картину острой НК, так как при нем часто наблюдаются рвота, тошнота, задержка стула и газов. ОП также начинается с сильнейшей боли в животе, многократной рвоты и сопровождается у многих больных вздутием живота и задержкой стула. Но при этом отмечается определенная локализация боли, ее опоясывающий характер, иррадиация в левую лопатку и плечо. Определяются положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского. Отмечается увеличение содержания амилазы в крови и моче.
При РИ могут определяться вздутие поперечной ОК на участке, расположенном над ПЖ, высокое и неподвижное стояние левого купола диафрагмы.
Для перекрученной кисты яичника характерны схваткообразная боль в животе и наличие относительно подвижного опухолевидного образования в брюшной полости. В отличие от НК боль при перекрученной кисте постоянная, иррадиирует в промежность и крестец. При влагалищном исследовании определяется связь образования с придатками.
ВБ приходится иногда дифференцировать от узлообразования кишки.
Общими для механической НК и прерванной ВБ являются сильная боль в животе, мягкий живот, жажда, общая слабость, коллаптоидное состояние, обусловленное уменьшением ОЦК.
ВБ исключается отсутствием таких характерных для нее симптомов, как обморок, нарушения менструального цикла, иррадиация болей в крестец, признаки внутреннего кровотечения, а также отсутствие рвоты. При пункции заднего свода в обоих случаях можно получить геморрагическую жидкость. Однако при узлообразовании боль значительно интенсивнее, вначале схваткообразная, получаемая при пункции жидкость имеет неприятный запах. Для ВБ характерны нарушения менструального цикла, нередко кровянистые выделения из влагалища.
Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с механической НК. Сразу появляются очень сильная боль и рвота, отмечаются нестойкая задержка стула и газов, вздутие живота, выраженные признаки интоксикации. Однако в отличие от механической НК с самого начала перистальтика отсутствует; после клизмы, а иногда самостоятельно бывает кровянистый понос. При пальпации живота обнаруживают умеренное напряжение мышц брюшной стенки, а в некоторых случаях — опухолевидное образование с нечеткими границами.
Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при приступе почечно-каменной болезни, поскольку при этом нередко наблюдаются задержка стула, газов, рвота, болезненность и рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Для почечной колики, как и механической НК, характерны сильные боли, беспокойное поведение больного. При этом живот мягкий, вздут, но боль обычно локализуется в поясничной области с иррадиацией в пах. При почечно-каменной болезни дизурические расстройства, обнаружение свежих эритроцитов в моче, положительный симптом. Пастернацкого позволяют поставить правильный диагноз. Эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин также свидетельствует в пользу диагностики почечно-каменной болезни. В сомнительных случаях диагноз можно уточнить хромоцистоскопическим исследованием.
При пищевой токсикоинфекции также отмечаются схваткообразная боль, рвота, частый водянистый стул, приносящий облегчение больному. После этого в отличие от НК боль обычно значительно уменьшается. Обычно отсутствуют метеоризм и усиленная перистальтика.
Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической Н К, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов НК различны. Нередко диагноз механической НК уже при первом осмотре не вызывает сомнений (например, когда явно пальпируется инвагинат или странгуляционная петля кишки). В отличие от механической НК при динамической НК боли в животе носят, как правило, постоянный характер, их схваткообразное усиление не выражено. Имеются симптомы основного заболевания, вызванного динамической НК. При паралитической НК живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует.
При спастической НК боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда втянут. Ошибки в диагностике НК часто связаны с отсутствием диагностического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания, а также повторных обзорных рентгеноскопии органов брюшной полости.
Перейти к списку условных сокращений
Р.А. Григорян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Низкая кишечная непроходимость у детей. Диагностика низкой кишечной непроходимости
Низкая кишечная непроходимость проявляется позднее и протекает вначале менее бурно. При врожденной непроходимости рвота появляется не сразу после рождения, а через 2—3 суток, при приобретенной — тоже через определенное время (через несколько часов или суток в зависимости от характера причины нарушения пассажа). У новорожденных рвота не связана с кормлением.
Рвотные массы содержат примесь желчи, но со временем они принимают каловый характер; меконий, кал и газы не отходят. Беспокойство ребенка быстро нарастает, общее состояние стремительно ухудшается. Живот вздут равномерно как в верхней, так и в нижней части. После обильной рвоты его размеры несколько уменьшаются (в эпигастральной области). Через растянутую брюшную стенку видны очертания вздутых петель кишечника, вначале с усиленными волнами перистальтики, затихающими по мере нарастания пареза кишечника.
Перкуторно выявляется тимпанит, при аускультации — вначале усиленные шумы перистальтики («с перелишанием»), ослабляющиеся и затухающие по мере нарастания пареза кишечника.
Пальпация живота болезненна, ребенок на нее реагирует беспокойством, плачем, отталкиванием руки врача, болевой реакцией.
Ценные указания может дать ректальное бимануальное исследование. Выявляется колбасовидная подвижная переполненная и растянутая подвздошная плп толстая кишка, иногда сдавливающее новообразование. Конечный отдел кишечника п ампула прямой кишки пустые, за пальцем отходит лишь слизь в небольшом количестве.
Уточнить диагноз помогают данные рентгенологического обследования.
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости обычно осуществляется с помощью обзорного исследования, без введения контрастного вещества. При непроходимости кишечника в петлях кишечника над. местом непроходимости скапливаются газы и жидкость. Если ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря в петле раздутой кишки, то это так называемый спмптом, или чаша, Клойбера. Когда петля тонкой кишки содержит больше газа, чем жидкости, то виден симптом арки. Они появляются через 2—4 часа после начала непроходимости.
Следствием непроходимости тонкого кишечника является полное отсутствие или незначительное количество газа в толстой кишке.
При высокой непроходимости в желудке и в двенадцатиперстной кишке видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, выше и больше слева — в желудке, ниже и в середине — в растянутой двенадцатиперстной кишке. Разница расположения уровней как в передне-задней, так и в боковой проекции. В дистальных отделах кпшечника при полной врожденной непроходимости газа не бывает, при частичной — видны небольшие и немногочисленные пузыри газа.
При низкой кишечной непроходимости рентгенологически выявляются раздутые петлп кпшечника с газовыми пузырями разного размера и количества и с уровнями в них. При непроходимости подвздошной кишки пузыри широкие, располагаются поперечно, а при локализации препятствия в толстой кишке пузыри множественные, неравномерные, с горизонтальными уровнями.
При ущемлении или завороте тонкого кишечника заполненные жидкостью петли кишки дают опухолевидную тень с полициклическим контуром.
Рентгенологически можно выявить смещение желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников, наступившее в результате давления переполненных петель кишечника.
Исследование лапароскопией позволяет определить место фиксации кишечных петель при перегибах, ущемлении, завороте, узлообразовании (Н. К. Симагина).
– Также рекомендуем “Странгуляционная непроходимость у детей. Обтурационная непроходимость у детей”
Оглавление темы “Кишечная непроходимость у детей”:
1. Парез перистальтики кишечника. Перитонит при паранефрите и пневмококковый перитонит
2. Дифференциация пневмококкового перитонита. Пневмококковый перитонит и аппендицит
3. Стрептококковый перитонит. Абактериальный или вискозный перитонит
4. Нарушения кишечной проходимости у детей. Инвагинация кишечника
5. Диагностика инвагинации кишечника. Дифференциация инвагинации кишечника у детей
6. Хроническая инвагинация кишечника у детей. Высокая механическая кишечная непроходимость
7. Низкая кишечная непроходимость у детей. Диагностика низкой кишечной непроходимости
8. Странгуляционная непроходимость у детей. Обтурационная непроходимость у детей
9. Клиника обтурационной кишечной непроходимости. Хроническая механическая непроходимость кишечника
10. Непроходимость при ущемлении грыж. Врожденная кишечная непроходимость
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Врождённая кишечная непроходимость – состояние, при котором нарушено прохождение кишечных масс по пищеварительному тракту.
В статье подробно описаны причины и механизмы развития, клиническая картина и методы диагностики, оперативное лечение и прогноз непроходимости кишечника у новорожденных детей.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
P76.9 Непроходимость кишечника у новорожденного неуточненная
Q41 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тонкого кишечника
Q42 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз толстого кишечника
P75* Мекониевый илеус Е84.1*
P76.1 Преходящий илеус у новорожденного
Эпидемиология
Частота встречаемости разных форм кишечной непроходимости 1 на 2 000- 20 000 новорождённых.
[10], [11], [12], [13]
Причины врождённой кишечной непроходимости
Причины врождённой кишечной непроходимости – целая группа заболеваний и пороков развития органов брюшной полости:
- атрезия или стеноз кишечника,
- сдавление кишечной трубки (кольцевидная поджелудочная железа, энтерокистома),
- пороки развития кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга),
- муковисцидоз,
- нарушение поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, заворот средней кишки).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Патогенез
Большинство пороков кишечной трубки возникают на ранних стадиях внутриутробного развития (4-10-я неделя) и связаны с нарушением формирования кишечной стенки, просвета кишки, роста кишечника и его вращения. С 18-20-й недели внутриутробного развития у плода появляются глотательные движения, и заглатываемые околоплодные воды скапливаются над местом непроходимости, вызывая расширение кишки. Аномалии развития заднего участка поджелудочной железы на 5-7-й неделе внутриутробного развития способны вызвать полную обструкцию двенадцатиперстной кишки. Генетически обусловленный кистозный фиброз поджелудочной железы при муковисцидозе приводит к формированию плотного и густого мекония – причины обтурации подвздошной кишки на уровне терминального отдела. В основе генеза болезни Гиршпрунга лежит задержка миграции клеток нервных ганглиев из невральных гребешков в слизистую кишки, вследствие чего возникает аперистальтическая зона, через которую становится невозможным продвижение кишечного содержимого. При завороте кишки нарушается кровоснабжение кишечной стенки, что может привести к некрозу и перфорации кишки.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Симптомы врождённой кишечной непроходимости
После рождения ребёнка сроки появления клинических признаков и их выраженность зависят не столько от вида порока, сколько от уровня препятствия. Врожденную кишечную непроходимость следует предположить, если при аспирации из желудка сразу после рождения у ребёнка получено более 20 мл содержимого. Выделяют два основных характерных симптома рвота с патологическими примесями (желчь, кровь, кишечное содержимое) и отсутствие стула более чем 24 ч после рождения. Чем дистальнее уровень непроходимости, тем позднее появляются клинические симптомы и тем более выражено вздутие живота у ребенка. При странгуляции (заворот кишечника) возникает болевой синдром, для которого характерны приступы беспокойства и плача.
[30], [31], [32], [33], [34], [35]
Формы
Выделяют высокую и низкую кишечную непроходимость, уровень деления – двенадцатиперстная кишка.
Для дуоденальной непроходимости в 40-62% случаев характерны хромосомные заболевания и сочетанные аномалии развития:
- пороки сердца,
- дефекты гепатобилиарной системы,
- синдром Дауна,
- анемия Фанкони
При атрезии тонкой кишки у 50% детей обнаруживают внутриутробный заворот кишечника, сочетанные аномалии встречаются в 38-55% случаев, хромосомные аберрации редки.
Толстокишечная врожденная непроходимость часто сочетается с врожденными пороками сердца (20-24%), опорно-двигательного аппарата (20%) и мочеполовой системы (20%), хромосомные заболевания редки.
При мекониевом илеусе дыхательные нарушения могут проявиться сразу же после рождения, или поражение легких присоединяется позже (смешанная форма муковисцидоза).
При болезни Гиршпрунга возможно сочетание с пороками ЦНС, опорно-двигательного аппарата и генетическими синдромами.
[36], [37], [38], [39], [40]
Осложнения и последствия
Осложнения раннего послеоперационного периода:
- сепсис,
- ПОН,
- кишечное кровотечение,
- кишечная непроходимость,
- перитонит.
[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
Диагностика врождённой кишечной непроходимости
Рентгенограмма органов брюшной полости (обзорная и с контрастным веществом) позволяет обнаружить уровни жидкости при низкой непроходимости, симптом «двойного пузыря» при дуоденальной непроходимости, кальцинаты при мекониальном илеусе или антенатальной перфорации кишечника. Диагноз болезни Гиршпрунга подтверждают на основании биопсии кишки и при ирригографии.
Пренатальная диагностика
Врожденную кишечную непроходимость можно заподозрить начиная с 16-18-й недели внутриутробного развития, по расширению участка кишки или желудка плода. Средний срок диагностики тонкокишечной непроходимости – 24-30 нед, точность – 57-89%. Многоводие появляется рано и встречается в 85-95% случаев, его возникновение связано с нарушением механизмов утилизации околоплодных вод в организме плода. Толстокишечная врожденная кишечная непроходимость в большинстве случаев не диагностируется, так как жидкость абсорбируется слизистой оболочкой кишечника, в результате чего кишка не расширяется. Важный критерий – отсутствие гаустр и увеличение размеров живота.
[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]
Лечение врождённой кишечной непроходимости
Выявление признаков кишечной непроходимости требует срочного перевода ребенка в хирургический стационар. В родильном доме вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка и налаживают постоянную эвакуацию желудочного содержимого. Значительные потери жидкости с рвотой и в «третье пространство», часто сопровождающие кишечную непроходимость, быстро приводят к тяжёлой дегидратации, вплоть до гиповолемического шока Именно поэтому инфузионную терапию следует начинать в родильном доме, катетеризировав периферическую вену.
Длительность предоперационной подготовки зависит от вида и уровня врожденной кишечной непроходимости.
Предоперационная подготовка
Если у ребенка заподозрен заворот кишки, операцию проводят в экстренном порядке. Предоперационная подготовка в этом случае ограничивается 0,5-1 ч, проводят инфузионную терапию 10-15 мл/(кгхч) и коррекцию КОС, назначают гемостатические препараты, обезболивание [тримеперидин в дозе 0,5 мг/кг], при необходимости – ИВЛ. Диагностические мероприятия включают определение:
- группы крови и резус-фактора,
- КОС,
- уровня гемоглобина,
- гематокрита,
- времени свёртывания крови.
У всех детей с кишечной непроходимостью проводят катетеризацию центральной вены, так как предполагается проведение длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.
При низкой врожденной кишечной непроходимости операция не столь неотложна. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка выявить аномалии развития других органов и добиться более полной коррекции имеющихся нарушений водно-электролитного обмена. Проводят постоянное дренирование желудка и строгий учёт количества отделяемого. Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики и гемостатические препараты.
При высокой врожденной кишечной непроходимости операцию можно отложить на 1-4 сут, провести полное обследование ребёнка и лечение всех выявленных нарушений со стороны жизненно важных органов и водно-электролитного статуса. Во время предоперационной подготовки проводят постоянное дренирование желудка, кормления исключают. Назначают инфузионную терапию 70-90 мл/кг в сутки, через 12-24 ч от рождения можно присоединить препараты парентерального питания. Проводят коррекцию электролитных нарушений и гипербилирубинемии, назначают антибактериальную и гемостатическую терапию.
Хирургическое лечение врожденной кишечной непроходимости
Цель операции – восстановить проходимость кишечной трубки, тем самым обеспечив возможность кормления ребёнка. Объем операции зависит от причины кишечной непроходимости:
- наложение кишечной стомы,
- резекция участка кишки с наложением анастомоза или стомы,
- наложение Т-образного анастомоза,
- расправление заворота,
- наложение обходного анастомоза,
- вскрытие просвета кишки и эвакуация мекониевой пробки Интенсивная терапия в послеоперационный период.
При малотравматичных вмешательствах у доношенных новорожденных без сопутствующих заболеваний экстубацию можно провести сразу после операции. У большинства детей с кишечной непроходимостью после операции показано проведение продленной ИВЛ в течение 1-5 сут. В течение этого времени обезболивание проводят внутривенной инфузией опиоидных анальгетиков [фентанил в дозе 3-7 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,1-0, мг/(кгхч)] в сочетании с метамизолом натрия в дозе 10 мг/кг или парацетамолом в дозе 10 мг/кг. Если установлен эпидуральный катетер, возможно использовать постоянную инфузию местных анестетиков в эпидуральное пространство.
Антибактериальная терапия обязательно включает препараты с активностью по отношению к анаэробным бактериям. При этом необходим контроль микроэкологического статуса, осуществляемый минимум два раза в неделю. При появлении перистальтики проводят пероральную деконтаминацию кишечника.
Через 12-24 ч после операции назначают препараты, стимулирующие перистальтику кишечника неостигмина метилсульфат в дозе 0,02 мг/кг
Всем детям после операции по поводу врожденной кишечной непроходимости показано раннее (через 12-24 ч после операции) парентеральное питание.
Возможность полноценного энтерального кормления будет возможна только через 7-20 сут, а в некоторых случаях потребность в парентеральном питании будет сохраняться в течение многих месяцев (синдром «короткой кишки»). Энтеральное кормление становится возможным при появлении пассажа по ЖКТ. После операции по поводу дуоденальной непроходимости кормление проводят густыми смесями (Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс, Энфамил АР), способствующими быстрому восстановлению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.
При больших резекциях кишечника или высоких кишечных стомах (синдром «короткой кишки») кормления осуществляют элементными смесями (Прогестимил, Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин).
Если после операции сохранены все отделы кишечника (выведение колостомы, резекция небольшого участка кишки), можно сразу проводить кормление грудным молоком.
Во всех случаях обязательно назначают биопрепараты (лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум, премадофилюс).
Прогноз
Выживаемость после операции составляет 42-95%. Часть детей нуждается в повторном оперативном лечении (2-й этап). Если после операции на врожденной кишечной непроходимости сохранены все отделы ЖКТ, прогноз благоприятный. Возникающие проблемы связаны с нарушением питания (гипотрофия, аллергия) и дисбактериозом. При значительных кишечных резекциях формируется синдром «короткой кишки», при котором возникают значительные проблемы, связанные с питанием и тяжёлой гипотрофией. Требуются многократные длительные госпитализации для проведения парентерального питания, а иногда – и повторных операций. При муковисцидозе прогноз неблагоприятный.
[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]
Источник