Новое в лечении срк с диареей
Статья посвящена новым горизонтам в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника
СРК представляет собой функциональное заболевание ЖКТ, которое является одним из самых распространенных в развитых странах мира [1]. Симптомы данного заболевания ассоциируются со значительным снижением качества жизни пациентов, что обусловливает колоссальное внимание исследователей во всем мире к данной патологии [2].
Современные исследования позволили выявить ведущие патофизиологические аспекты, ассоциированные с развитием СРК. В настоящее время в качестве ведущих патофизиологических механизмов заболевания рассматриваются: нарушения бактериальной колонизации кишечника [3, 4], синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [5], диетические погрешности в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами [6, 7]. Также важную роль в патогенезе заболевания играют нарушения в оси головной мозг – кишечник, приводящие к изменению в кишечной нервной системе и развитию феномена висцеральной гипералгезии [8, 9]. Также в последние годы было выявлено участие тучных клеток в высвобождении медиаторов воспаления, приводящих в свою очередь к повышению проницаемости стенки кишечника [10].
Новые патофизиологические сведения о механизме развития СРК дали основание для появления новых перспектив рациональной патогенетически обоснованной терапии данного заболевания.
Фармакотерапия СРК напрямую определяется вариантом заболевания.
Лечение СРК с преобладанием запора
При варианте с преобладанием запора для симптоматического облегчения, безусловно, актуальным останется применение современных слабительных, таких как макрогол, бисакодил, лактулоза. Перспективно в лечении варианта с преобладанием запора применение препарата линаклотид, который по своей структуре является агонистом гуанилатциклазы С, благодаря чему препарат эффективно устраняет болевой синдром, при этом дополнительно улучшая консистенцию каловых масс и увеличивая сократительную активность кишечника [11]. Наиболее частым побочным эффектом при лечении линаклотидом является диарея.
Другим перспективным препаратом для лечения СРК с преобладанием запора является любипростон. Данный препарат активирует функцию хлоридных ионных каналов, которые способствуют транспорту ионов хлорида через кишечный эпителий, в результате чего повышается секреция жидкости и увеличивается частота стула. Дополнительными плюсами препарата являются уменьшение болей в животе, а также низкая частота побочных эффектов, таких как диарея и головокружение [12].
Тегасерод является представителем селективных агонистов 5-НТ4-рецепторов, уменьшает висцеральную гиперчувствительность и стимулирует секрецию хлорида из эпителиальных клеток. Было доказано, что назначение препарата способствует уменьшению болей и дискомфорта в животе у пациентов с СРК [13, 14]. Несмотря на имеющиеся исследования относительно безопасности длительной (в течение 12 мес.) терапии тегасеродом [15], препарат был отозван с рынка в 2007 г. [16].
Прукалоприд – еще один представитель агонистов 5-НТ4-рецепторов, является высокоэффективным при резистентных запорах, ускоряя время транзита по толстой кишке [17]. Препарат хорошо себя зарекомендовал и при запорах, возникающих при аномалиях строения кишечника, таких как долихосигма [18]. Длительная терапия прукалопридом не приводит к удлинению интервала QT [19]. В связи с недостаточным объемом данных о применении препарата у мужчин в настоящее время он используется для лечения синдрома запора у женщин с СРК [20].
Другой прокинетик пумосетраг является частичным агонистом 5-НТ3-рецепторов. При проведении клинического исследования препарат показал свою эффективность в его II фазе [21].
Велусетраг также относится к агонистам 5-НТ4-рецепторов, что тоже способствует его прокинетической активности. На основании результатов плацебо-контролируемых исследований было показано, что препарат является эффективным и безопасным у пациентов с хроническим идиопатическим запором [22].
Результаты исследований показали положительное влияние ингибитора обратного захвата серотонина флуоксетина на уменьшение интенсивности болевого синдрома и вздутия живота у пациентов с СРК с преобладанием запора [23].
Лечение СРК с преобладанием диареи
Лоперамид является агонистом µ-опиоидных рецепторов, уменьшает опорожнение желудка, способствует задержке кишечного транзита, расслабляет сегментарный спазм ободочной кишки и обладает противодиарейным эффектом [24]. У пациентов с СРК описано усиление болей в животе в ночное время на фоне терапии лоперамидом [25], тем не менее в настоящее время препарат с успехом применяется в лечении СРК с преобладанием диареи у взрослых [26].
Алосетрон является антагонистом 5-НТ3-рецепторов и эффективен в лечении СРК у женщин с преобладанием синдрома диареи и чередованием запоров и диареи [27]. Также препарат уменьшает боль и дискомфорт в кишечнике, но только при преобладании синдрома диареи.
Клофелемер связывается с CFTR-каналами и уменьшает секрецию ионов хлорида в кишечном эпителии. Данный эффект способствует уменьшению синдрома висцеральной гиперчувствительности и улучшает консистенцию и частоту стула при симптоматической диарее [28]. В исследовании при приеме данного препарата в течение 12 нед. значительно улучшалась клиническая симптоматика у пациентов с СРК с преобладанием диареи [29].
Солабегрон в настоящее время находится в фазе разработки. Препарат является селективным b3-адренергическим агонистом, не оказывает значимого влияния на кишечный транзит, вместе с тем влияет на уменьшение болевого синдрома за счет уменьшения возбудимости кишечных нейронов [30].
В последние годы обсуждается возможность применения октреотида у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Препарат является агонистом соматостатина 2 и, как показали результаты исследования, может улучшать частоту стула у пациентов с СРК, при этом не влияя на интенсивность восприятия боли [31].
Малые дозы трициклического антидепрессанта амитриптилина очень хорошо переносятся и значительно снижают восприятие болей у пациентов с СРК с преобладанием диареи, особенно при сочетании с частыми стрессами [32].
В проспективном исследовании было показано положительное влияние месалазина в качестве противовоспалительного агента у пациентов с СРК с преобладанием диареи, действие которого выражалось в уменьшении дискомфорта в животе и улучшении частоты стула [33]. Также положительный эффект месалазина при СРК с диареей был подтвержден в крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [34].
Обнадеживающие результаты в отношении снижения болевого синдрома у пациентов с СРК были получены для антиконвульсанта прегабалина [35], однако пока в показаниях к применению препарата СРК не значится.
Мелатонин продемонстрировал значительное снижение порога болевой чувствительности в кишечнике у пациентов с СРК и нарушением сна, а также и у пациентов без нарушения сна [36].
В крупном метаанализе, охватившем 22 исследования и 1778 пациентов с СРК и посвященном эффективности миотропных спазмолитиков в лечении заболевания, убедительное доказательство эффективности было показано только для отилония и гиосцина [37].
Роль пробиотиков в терапии СРК
В последние годы активно обсуждаются возможные преимущества включения пробиотиков в терапию пациентов с различными вариантами СРК. Так, результаты клинического исследования, в котором принимали участие 362 женщины с СРК, показали, что включение в терапию Bifidobacterium infantis приводит к уменьшению клинических проявлений СРК более чем на 20% [38]. Аналогичные результаты были получены и в отношении Lactobacillus acidophilus, применение которой в течение 4 нед. приводило к уменьшению болей и дискомфорта в животе более чем на 20% [39]. Вместе с тем в недавно проведенном крупном плацебо-контролируемом исследовании, в котором пациенты с СРК получали смесь, состоящую из штаммов Lactobacillus paracasei ssp. paracasei F19, Lactobacillus acidophilus La5 и Bifidobacterium Bb12 в течение полугода, не было выявлено значимого различия в отношении уменьшения клинических симптомов по сравнению с получавшими плацебо, хотя отмечалось некоторое статистически незначимое улучшение показателей качества жизни у лиц, получавших пробиотики [40].
Интересные данные были получены относительно кишечного антисептика рифаксимина, включение которого в терапию пациентов с СРК с диареей приводило к значительному уменьшению клинических симптомов СРК, таких как вздутие живота и абдоминальные боли, что было доказано в 2-х плацебо-контролируемых исследованиях (III фаза) TARGET 1 и TARGET 2 [41].
Роль фитотерапии и нетрадиционных методов лечения
Одним из направлений терапии пациентов с СРК является использование фитотерапии. Так, было показано, что добавление к лечению масла перечной мяты пациентам с СРК с преобладанием диареи может способствовать уменьшению частоты стула с минимальным риском побочных эффектов [42]. Помимо фитотерапии одним из направлений нетрадиционной терапии пациентов с СРК может являться акупунктура [42]. Обсуждается положительное влияние психотерапии, основанной на гипнотерапии у пациентов с СРК с преобладанием депрессии, – уменьшаются проявления беспокойства и улучшаются показатели качества жизни пациентов [43]. Также обсуждается возможное применение в будущем пересадки донорского кала в лечении пациентов с СРК [44].
Таким образом, появление новых сведений относительно патогенеза различных вариантов СРК позволяет открывать новые горизонты терапии пациентов с данным заболеванием.
Источник
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration, FDA) утвердило элюксадолин и рифаксимин в качестве препаратов для лечения синдрома раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д). Данная форма патологии отмечается у 10-15% жителей США и существенно нарушает их качество жизни.
Новые возможности применения рифаксимина
Рифаксимин является производным рифампицина и ранее уже был рекомендован FDA как средство для лечения диареи путешественников, обусловленной E. coli, а также для снижения риска развития печеночной энцефалопатии. Препарат назначается для орального приема 3 раза в день курсом в течение 14 дней и позволяет успешно купировать боли в животе и диарею у пациентов с СРК-Д. У пациентов с возвратом симптомов после 14 дней терапии рифаксимином, курс может повторен, вплоть до 2 раз подряд. Несмотря на то, что препарат успешно прошел III фазу испытаний, точный механизм его действия не известен, наиболее вероятно он связан с изменением микробного состава желудочно-кишечного тракта.
Эффективность и безопасность рифаксимина в лечении СРК-Д была установлена в 3 двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием около 2 тысяч пациентов. В сравнении с плацебо, применение рифаксимина позволяло улучшить консистенцию стула и уменьшить боли в животе у больных.
Наиболее частыми побочными эффектами лечения рифаксимином были тошнота, повышение печеночных трансаминаз (особенно АЛТ). Таким образом, препарат не рекомендован к приему лицам с заболеваниями печени и при совместном приеме некоторых проходящих трансформацию через печень лекарств.
Элюксадолин – новый регулятор моторики кишечника
Элюксадолин, содержащий в своей основе новый активный ингридиет, необходимо принимать дважды в день вместе с пищей. Препарат активирует нервные рецепторы кишечника таким образом, что количество сокращений его мускулатуры уменьшается.
Безопасность и эффективность элюксадолина в лечении СРК-Д установлена в двух двойных слепых плацебо-конролируемых исследованиях, в которых 2,425 пациентов получали указанный препарат или плацебо. Результаты продемонстрировали, что элюксадолин более эффективен в сравнеии с плацебо в одновременном устранении абдоминальной боли и улучшении консистенции стула после 26 недель лечения. Наиболее распространенными побочными эффектами данного препарата являются запоры, тошнота и абдоминальные боли.
Наиболее серьезным осложнением применения элюксадолина может быть спазм сфинктера Одди и, как следствие, развитие острого панкреатита. Таким образом, указанный препарат не рекомендован к приему у пациентов с обструкцией желчных протоков или панкреатитом в анамнезе, у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и выраженными запорами, а также у тех, кто употребляет более 3 алкогольных напитков в неделю.
Заключение
Одобренные FDA препараты для лечения СРК-Д открывают новые возможности в терапии этого заболевания и, несомненно, получат широкое применение во всем мире, однако необходимо учитывать противопоказания к их назначению для определенных групп пациентов.
Автор: Кашух ЕА
Источник
Оглавление
- Что такое СРК?
- Причины
- Симптомы раздраженного кишечника
- Признаки, которые должны насторожить
- Диагностика
- Лечение синдрома раздражённого кишечника у взрослых
- Прогноз
- Профилактика
- Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
Заболевание синдром раздраженного кишечника (СРК) включено в МКБ и имеет чрезвычайно широкое распространение: по средним оценкам недугом страдает пятая часть населения Земли.
Специфических симптомов, позволяющих безошибочно диагностировать данное заболевание, не существует, поэтому большинство больных либо пытаются найти причины дискомфорта в органических дефектах, либо не считают себя больными.
Заболевание носит системный характер и доставляет немало неприятных ощущений тем, кто с ним столкнулся: различные расстройства пищевого поведения, диспептические явления, функциональные отклонения в работе желудочно-конечного тракта обязательные спутники данной болезни.
Современная медицина полагает, что в основе развития функциональной патологии играют роль не столько органические аномалии, сколько факторы образа жизни: нарушения режима, стрессы, неправильное питание.
Соответственно, при назначении лечения будут учитываться в первую очередь режимные моменты, диета и образ жизни.
Что такое СРК?
Причина синдрома раздраженного кишечника у взрослых – функциональное расстройство пищеварительной системы, проявляющееся в болевых ощущениях, метеоризме, диареях или, наоборот, запорах и возникающее без предшествующих органических патологий (аномалий развития, опухолевых поражений и т. д.).
Так как органические поражения при данном состоянии отсутствуют, оно носит обратимый характер и бесследно исчезает, если устранена первопричина.
В то же время расстройства нормальных функций ЖКТ (прежде всего – моторики) – не существуют изолировано: синдром сопровождается дискинезиями на протяжении всего тракта, в процесс вовлекается толстый и тонкий кишечник, двенадцатиперстная кишка, все отделы желудка и пищевод. На фоне СРК развивается дуоденальный рефлюкс – заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в пилорический отдел желудка, и ГЭБР (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – заброс жидкости из желудка в пищевод. Оба заболевания способны приводить к серьезным последствиям: в результате раздражающих действий пищеварительных соков слизистая ЖКТ воспаляется и травмируется, что провоцирует постепенное развитие гастритов, эзофагитов и, наконец, язв.
СРК подвержены и дети, и взрослые, однако чаще болезнь диагностируется у лиц старше 20 лет, у женщин чаще, чем у мужчин.
Причины
Среди наиболее вероятных причин, вызывающих такого рода нарушения, гастроэнтерологи называют:
- Неврологические: депрессия, стрессы, тревожность, бессонница
- Социальные: недостаточное или несбалансированное питание (жирные блюда, нехватка пищевых волокон, крепкие чаи, кофе, бульоны), переедание, отсутствие нормального режима дня, достаточной физической активности (слабые мышцы передней брюшной стенки), хроническая усталость
- Биологические: нарушение баланса бактериальной флоры кишечника – недостаток лактобактерий, избыток гнилостной микрофлоры, частые инфекции. Иногда процесс запускает перенесенная ОКИ (острая кишечная инфекция)
- Гормональные нарушения у женщин являются одной из причин заболевания – была отмечена связь обострений СРК с фазами менструального цикла
- Наследственные: СРК у родителей увеличивает вероятность его проявления у ребенка
Симптомы раздраженного кишечника
Выделяют три основных формы заболевания, для которых характерны следующие комплексы симптомов:
- СРК с преобладанием диареи – проявляется частыми позывами в туалет, особенно после или во время еды, болями по ходу кишечника, жидким стулом несколько раз за день, который может чередоваться с запорами. Часто патологии сопутствует ощущение неполного опорожнения, тенезмы
- СРК с запорами – стул появляется у больного нерегулярно, с задержками до недели. Регулярный стул может носить характер «овечьего кала», содержать примеси слизи и даже капельки свежей крови (при повреждении слизистой толстой кишки острыми каловыми камнями). Также может сопровождаться болью в дистальных отделах кишечника
- СРК с метеоризмом – больного беспокоит, в основном, вздутие, тяжесть и распирание, частое отхождение газов. Одышка и тахикардия становятся результатом постоянно приподнятого состояния купола диафрагмы, которая оказывает давление на вышележащие органы. У таких больных чаще, чем при других формах, развивается рефлюкс. Стул может сохранять нормальную консистенцию и регулярность
Признаки, которые должны насторожить
Синдром раздраженного кишечника (СРК) и его лечение требуют не больших затрат или чрезмерных усилий, а дисциплинированности пациента и регулярности. Если вовремя заметить симптомы и обратиться к врачу, можно избежать серьезных последствий, которые развиваются при переходе СРК в хроническую форму.
Врач диагностирует синдром раздраженного кишечника и начинает его лечение при наличии хотя бы двух из перечисленных симптомов:
- Стойкое изменение характера стула и акта дефекации (императивные позывы, неполное опорожнение)
- Постоянное вздутие живота
- Наличие слизи в кале
- Усиление симптомов во время или сразу после принятия пищи или жидкости
Но так как данные симптомы характерны для ряда патологических процессов, важно не пропустить серьезное заболевание. Для синдрома раздраженной кишки не характерно:
- Стремительная потеря веса
- Кровотечения из прямой кишки
- Сильные боли при дефекации
- Повышение температуры тела до высоких значений
- Возникновение симптомов у пожилого человека
При присоединении хотя бы одного из этих симптомов, необходимо как можно скорее проконсультироваться у специалиста.
Диагностика
Так как под СРК часто маскируются более серьезные патологии, эффективное лечение синдрома раздраженного кишечника возможно только после полного обследования. Оно будет включать следующие лабораторные и инструментальные методы:
- Клинический анализ крови – поможет установить наличие аллергических реакций (для дифференциальной диагностики с непереносимостью лактозы или целиакией можно провести дополнительные специфические тесты), воспалительных процессов (о чем можно косвенно судить по повышению СОЭ и лейкоцитарной формуле), анемии (при сниженном уровне гемоглобина и/или эритроцитов)
- Копрологический анализ (состав кала) – поможет определить степень переваренности пищи, наличие жира при стеаторее или крови при повреждении ЖКТ
- Бактериологический анализ кала – покажет количественное соотношение бактерий в кишечнике, наличие патогенной микрофлоры
- Эндоскопические исследования – ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) и колоноскопию (эндоскопию слизистой оболочки толстой кишки) – даст представление о состоянии слизистой ЖКТ, поможет исключить новообразования, язвы, трещины
- Рентгеноскопия кишечника – осмотр кишечной трубки снаружи на предмет анатомических дефектов и функциональной недостаточности
Лечение синдрома раздражённого кишечника у взрослых
Как и при всех болезнях образа жизни, причины и лечение синдрома раздраженного кишечника будут неразрывно связаны: основу терапии составят коррекция режима питания, работы и отдыха, достижение психологического равновесия. Следует помнить, что медикаментозные препараты являются только вспомогательным звеном в период обострения и без другой составляющей терапии их эффекта надолго не хватит.
Медикаментозная терапия:
- Синдром раздраженного кишечника с диареей. Лечение будет состоять в нормализации перистальтики с помощью вяжущих и обволакивающих препаратов, а также медикаментов, снижающих активность кишечной моторики
- Синдром раздраженного кишечника с запорами. Лечение запора проводится в зависимости от его тяжести мягкими растительными препаратами, слабительными на основы лактулозы или солевыми растворами осмотического действия. Цель терапии – усилить перистальтику, чтобы ускорить продвижение каловых масс
- Синдром раздраженного кишечника с метеоризмом. Лечение включает ветрогонные средства и препараты, нормализующие перистальтику – спазмолитики, прокинетики. При наличии дисбаланса микрофлоры или патогенных бактерий назначают бактериальные препараты и антибиотики
- При выраженной депрессии, неврастении, повышенной возбудимости и тревожности назначаются успокоительные или антидепрессанты
Диета при синдроме раздраженного кишечника будет мощным подспорьем для лекарственной терапии:
- Включение большого количества овощей в отварном, пропаренном или печеном виде обогатит рацион недостающими пищевыми волокнами, что очень важно при СРК с запорами
- При диарее употребление слизистого риса, исключение грубых овощей, круп и цельного молока помогут замедлить опорожнение
- Исключение из рациона сдобы, сахара, винограда и свежих овощей поможет решить проблему с метеоризмом
Подробную диету с учетом индивидуальных потребностей и особенностей заболевания назначит врач-гастроэнтеролог или диетолог.
Прогноз
При переходе процесса в хроническую форму со временем могут развиться такие заболевания и состояния:
- Гастрит, эзофагит, ГЭБР
- Дуоденит, гастродуоденальный рефлюкс
- Холецистит
- Панкреатит
- Энтероколит, спастическая непроходимость кишечника, геморрой
- Изъязвление слизистой оболочки ЖКТ любой локализации
При постоянном функциональном раздражении слизистой ЖКТ в процесс постепенно вовлекаются все органы пищеварения.
Однако своевременная диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника с последующим соблюдением режимных рекомендаций и назначенной диеты позволяет избежать таких осложнений.
Профилактика
Лечение и питание при синдроме раздраженного кишечника тесно связаны. Предотвратить болезнь помогут своевременный прием умеренной пищи (не копченой, не острой, не жареной), отказ от курения, разумный подход к употреблению алкоголя. Строгий режим дня и обязательные физические нагрузки не менее двух раз в неделю (особенно на зону пресса), а также ежедневные пешие прогулки и позитивный настрой существенно снизят риск заболеть.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ:
- Прием ведущих гастроэнтерологов и диетологов Москвы
- Всестороннее обследование в клинике: все виды исследований, необходимых для постановки диагноза СРК
- Инновационные аппараты рентгеноскопии с низкодозированным излучением
- Собственная лаборатория
- Обратная связь со специалистом во время лечения, своевременная коррекция назначений
Записаться на консультацию просто – достаточно позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500 (звонки принимаются круглосуточно).
Источник