О кишечной непроходимости вызванной желчными

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ: Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Илеус, вызванный желчным камнем (механический илеус), – это острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня.

Примечание

В данную подрубрику включена: закупорка тонкой кишки желчным камнем.

Из данной подрубрики исключен: синдром Буваре (закупорка желчным камнем двенадцатиперстной кишки) – см. “Непроходимость двенадцатиперстной кишки” – K31.5.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Классификация отсутствует. В диагнозе обычно указывается локация камня и характер течения заболевания.

Острый характер течения – “классическая” желчнокаменная непроходимость кишечника.

Подострый характер течения – заболевание протекает как субокклюзия кишечника (неполная непроходимость) с поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки;

Хронический характер течения (синдром Каревского) – вяло текущее чередование частичной и полной

обтурационной кишечной непроходимости

. Проявляется повторяющимися приступами боли из-за прохождения желчных камней в кишечнике. В некоторых случаях частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением (желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем).

Этиология и патогенез

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к редким осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) и развивается у пациентов с ЖКБ в 0,3-0,5% случаев.

В кишечник из желчного пузыря попадают крупные желчные камни (более 2,5 см) через формирующиеся вследствие хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые “билиодигестивные” свищи).

В результате повторных приступов холецистита образуется массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве и возникает плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.

Наиболее часто образуются холецистодуоденальные свищи (44-68%), наименее часто – холецистоободочные (4%). Холецистотонкокишечные свищи занимают промежуточное положение по частоте образования.

В дальнейшем желчный камень формирует пролежень в области сращения и перемещается в какой-либо отдел кишечника или остается в просвете двенадцатиперстной кишки.

Согласно одним данным, у основной массы больных камни локализуются в тощей кишке на расстоянии 70-150 см от

связки Трейтца

или в терминальном отделе подвздош­ной кишки, имеющем наименьший диаметр. Однако есть данные и о том, что наиболее распространенными местами обтурации являются подвздошная кишка и илеоцекальный клапан, а локализация в тощей кишке встречается значительно реже.

Желчнокаменная непроходимость кишечника также может развиться или усилиться вследствие спазма тонкой кишки, вызванного даже камнем небольшого размера; раздражение кишки при этом вызвано изнутри. Вопрос о том, развивается ли спазм в результате самого раздражения или из-за того, что раздражимость кишки повышена, остается нерешенным.

Примечание. Обтурационная непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная желчным камнем (синдром Бувере), кодируется как “Непроходимость двенадцатиперстной кишки” – K31.5 и не рассматривается в данной подрубрике.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Статистика неоднородна по периодам наблюдения и регионам.

Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. По другим данным (без учета возрастных групп), билиарный илеус составляет приблизительно 6-14% всех случаев тонкокишечной непроходимости. Множественные камни разных размеров встречаются в 16% случаев билиарного илеуса.

Пол. Диагностируется у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст. Преимущественно старше 60 лет. Самому молодому из описанных пациентов было 13 лет, самому старому – 91 год.

Факторы и группы риска

–

желчнокаменная болезнь

;

– женский пол;

– возраст старше 60 лет;

– желчные камни размером более 2,5 см.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; острый запор; боли в животе; боль в правом подреберье; тахикардия, дегидратация, пальпируемое плотное образование в животе

Cимптомы, течение

Для правильной постановки диагноза илеуса, вызванного желчным камнем, особенно важен детально собранный анамнез. Больные, как правило, длительное время страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1-2 суток после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются приступы схваткообразных болей по всему животу или около пупка, перестают отходить газы, отсутствует стул и затем возникает рвота. Таким образом, картина

калькулезного холецистита

сменяется картиной кишечной непроходимости.

Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной непроходимости кишечника, а ее частота зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой – однократной.

При высокой кишечной непроходимости отмечается бурное начало, при низкой – более медленное.

При возникновении непроходимости быстро нарастает интоксикация и усиливается обезвоживание. Появляется бледность кожных покровов, у больных выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Возможна субфебрильная гипертермия.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность.

При пальпации выявляются болезненность в зоне камня и умеренное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны и неспецифичны.

Отмечается усиленная перистальтика и аускультативно в моменты приступов боли выслушиваются кишечные шумы.

В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.

Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

Диагностика

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Наиболее часто на обзорной рентгенограмме видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках) и растяжение складок слизистой оболочки кишки проксимальнее препятствия.

Классическая триада Rigler (пневмобилия, расширенные петли тонкой кишки с нехваткой воздуха в толстой кишке и непрозрачность в правой подвздошной области) выявляется в менее чем 50% случаев.

2. УЗИ. Иногда позволяет выявить желчный камень и патологию желчных путей.

3. Компьютерная томография (особенно спиральная) считается “золотым стандартом” диагностики. Позволяет выявить не только камень, но и свищи желчного пузыря. Имеет чувствительность 93% и специфичность 100%.

6. ЭКГ. Проводится всем пациентам в силу возраста.

2. Ирригоскопия. Практически не применяется в остром периоде.

3. Колоноскопия. Применение ограничено.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные признаки желчнокаменной кишечной непроходимости отсутствуют.

В анализах крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, гипокалиемия и гипохлоремия).

Печеночные и панкреатические ферменты, как правило, не изменены.

Обязательно определение мочевины крови: значение может быть слегка повышенным вследствие дегидратации и интоксикации, но чаще остается нормальным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика илеуса, вызванного желчным камнем, проводится с другими видами кишечной непроходимости и злокачественными процессами.

Главная роль в дифдиагностике отводится методам визуализации.

Осложнения

– дегидратация;

–

гиповолемический шок

и токсический шок;

–

прободение

кишечника с развитием

перитонита

и сепсиса.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

1. Назогастральный зонд

2. Коррекция водно-электролитного баланса и

КЩС

.

3. Мониторинг и коррекция сопутствующих состояний (

ИБС

, сахарный диабет,

ХОБЛ

и пр.)

4. Антибактериальная терапия может быть начата до момента оперативного вмешательства и продолжена после него.

Выбор метода устранения непроходимости

На настоящий момент нет руководств по лечению билиарного илеуса и каждая клиника выбирает методику, наиболее согласующуюся со имеющимися институциональными возможностями, опытом и убеждениями врачей.

Хотя процент спонтанного отхождения билиарных камней высок (указывается на 14,7% случаев спонтанного отхождения камней менее 2,5 см на фоне медикаментозной терапии), большинство пациентов все-таки требует вмешательства.

I. Без открытого вмешательства

1. Дистанционная ударно-волновая

литотрипсия

. Описано достаточно случаев ликвидации билиарного илеуса этим методом. Однако технические сложности (газ в кишечнике, локализация камня, ожирение) не делают его наиболее рекомендуемым для лечения.

2.

Колоноскопия

с литотрипсией – считается методом выбора для пациентов высокого риска, в связи с редкостью локализации камня в доступных отделах кишечника. Однозначных рекомендаций по применению пока не имеется, хотя метод выглядит перспективным. Часто отхождение камней наблюдается уже после завершения эндоскопии и/или литотрипсии. Как и дистанционная ударно-волновая литотрипсия требует УЗИ- и КТ-контроля движения фрагментов после проведения процедур.

3. Имеется несколько описаний выполнения энтеролитотомии лапароскопическим методом. Обсуждение результатов ведется.

II. Открытое оперативное вмешательство

Открытое оперативное вмешательство является наиболее часто применяемым методом лечения.

В основной массе случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную в пределах неизмененных тканей (ниже обтурации).

Допустимым считается также продвижение

конкремента

в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией.

В случае прочной фиксации желч­ного камня к кишечной стенке и ее деструктивных изменений, несущий камень сегмент кишки резецируется.

При лапаротомии необходимо тщательного проверить весь кишечник для исключения присутствия любых дополнительных камней.

Холецистэкто­мия, то есть разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится из-за тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью.

Радикальная операция (

холецистэктомия

и закрытие свища) может выполняться в плановом порядке. Отказ от радикальной операции нередко приводит к рецидиву билиарного илеуса,

холангиту

, секреторной диарее вследствие прохождения солей желчных кислот непосредственно в толстую кишку.

Прогноз

При желчнокаменной непроходимости кишечника отмечается высокая смертность (около 20%), обусловленная

интеркуррентной

патологией, пожилым возрастом, поздним поступлением.

Возможно спонтанное закрытие

билиодигестивного свища

(по некоторым данным до 50%). Тем не менее более обоснованно проведение холецистэктомии и хирургического закрытия свища в плановом порядке, поскольку частота рецидивов, как сообщается, составляет 4,7-50%.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Информация

Источники и литература

1. “Gallstone ileus – clinical and therapeutic aspects” Beuran M, Ivanov I, Venter MD., “Journal of Medicine and Life”, №3(4), 2010
2. “Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases” Reisner RM, Cohen JR., The American Journal of Surgery, №60(6), 1994
3. “Large bowel obstruction due to impaction of a gallstone” Tejinderjit Singh Athwal, Nicholas Howard, Jane Belfield, Ufuk Gur, BMJ Case Reports, 2012
4. “Non-operative treatment for gall-stone ileus – a case report” Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G., Polski Przegląd Chirurgiczny, №83 (4), 2011
5. “Totally laparoscopic management of gallstone ileus” Allen JW, McCurry T, Rivas H, “Surgical Endoscopy” journal, №17(2), 2003
6. “Uncommon cause of small bowel obstruction – gallstone ileus: a case report” Fatima E Zahid, El Bachir Benjelloun, Abdelmalek Ousadden, Khalid Mazaz and Khalid A Taleb, “Cases Journal”, №2, 2009
7. “Острая обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость” Горпинич А.Б., Володина А.А., журнал “Хирургия”, №4, 2005
8. https://surgeryzone.net

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник