Обходной желудочно кишечный анастомоз

Оглавление темы “Операции при раке поджелудочной железы.”:

1. Показания для панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
2. Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
3. Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы
4. Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы
5. Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
6. Доступ и ход операции дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
7. Показания для центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
8. Доступ и ход операции центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией

Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы

Вмешательство можно выполнить либо через двусторонний подрёберный доступ, либо через верхнюю срединную лапаротомию. Мы предпочитаем выполнение позадиободочной гастроеюностомии. В прошлом основным обходным желудочным анастомозом при неоперабельном периампулярном раке была впередиободочная гастроеюностомия.

После такой операции нередко возникала задержка опорожнения желудка, вследствие чего больные, не имевшие дуоденальной обструкции или застоя желудочного содержимого до операции, вынуждены были оставаться в стационаре на долгое время для лечения этого осложнения. Позже мы стали выполнять позадиободочную гастроеюностомию. Прооперировав более 200 больных, мы лишь в немногих случаях столкнулись с задержкой опорожнения желудка.

Большую кривизну желудка отделяют от сальника в наиболее свисающей области. После этого проксимальную петлю тощей кишки, расположенную чуть ниже связки Трейтца, протягивают кверху через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и накладывают гастроеюноанастомоз «бок в бок».

Внутренний непрерывный ряд швов создают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружный ряд отдельных узловых швов делают шёлком № 3/0. Соустье прикрепляют к отверстию в брыжейке ободочной кишки со стороны желудка, чтобы исключить образование внутренней грыжи, в которой могут ущемиться петли тонкой кишки.

Следующую петлю тощей кишки проводят наверх через отдельное отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Выполняют холецистэктомию, если она не была сделана ранее. Пересекают общий желчный проток и прошивают дистальный конец желчного дерева. После этого выполняют гепатикоеюностомию «конец в бок» одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Эта петля должна быть не меньше 45 см длиной.

В её основании, между приводящей и отводящей кишками, делают анастомоз «бок в бок», расположенный ниже отверстия в брыжейке ободочной кишки. Внутреннюю линию швов этого соустья делают рассасывающейся синтетической нитью № 3/0, а наружную — одиночными узловыми шёлковыми швами № 3/0. Обе (приводящую и отводящую) ветви кишечника прикрепляют к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки и друг к другу серией одиночных узловых швов шёлком № 4/0.

Химическая спланхнэктомия — рутинный этап данной операции. Её выполняют, инъецируя 20 мл 50% спирта по бокам от аорты на уровне чревного ствола. В результате происходит перерыв чревных нервов, идущих к чревному сплетению. Результаты химической спланхнэктомии были оценены в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании и свидетельствуют о том, что она уменьшает боли или предупреждает их возникновение в последующем.

Альтернативный способ создания двойного обходного соустья — создание У-образного анастомоза по Ру дистальнее гастроеюностомы. Целостность пищеварительного тракта восстанавливают еюноеюностомией «бок в бок», её внутренний шов — непрерывный, из рассасывающегося синтетического материала, а наружный — из одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Бранша анастомоза по Ру должна быть около 60 см длиной. Повторим вновь, что выполняют холецистэктомию и пересечение общего желчного протока. Дистальный отдел протока прошивают и перевязывают.

Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» выполняют одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Браншу анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.

– Также рекомендуем “Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы”

Обходной анастомоз желудка по Ру (ОАЖР; англ. Roux-en-Y gastric bypass) — хирургическая операция, уменьшающая объем желудка и разделяющая тонкую кишку на два параллельно идущих участка. В результате операции значительно уменьшается объем желудка, объем всасываемых питательных веществ, что приводит к уменьшению веса пациента. Является одной из основных операций бариатрической хирургии.

На первом этапе в ходе операции с помощью скоб в желудке создается небольшой малый желудок. Остальную, большую часть желудка, затем отделяют от малого желудка, но не удаляют. На втором этапе операции тонкая кишка, там, где к первому её отделу — двенадцатиперстной кишке примыкает второй отдел тонкой кишки — тощая кишка, разделяется на две части. Тощая кишка поднимается и присоединяется к заново созданному малому желудку. Двенадцатиперстная кишка после этого присоединяется к новой кишечной ветке, придавая кишечнику форму буквы Y. За счет обхода двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается объем всасывания питательных веществ, что приводит к существенному снижению веса больного.

Операция обходного анастомоза желудка по Ру приводит к потери 56,7–66,5% лишнего веса в первые 24 месяца после операции (K. Novak).

Осложнения после операции обходного анастомоза по Ру

Операция может вызвать осложнения, такие как тошнота, рвота и боли в животе. Желудочно-кишечное кровотечение развивается чаще после обходного анастамоза по Ру. По американскиим данным, в 1,9 % случаев развивается желудочно-кишечное кровотечение. Оно может происходить в разных местах, в том числе, в малом желудке, анастомозах, неоперированном участке тонкой кишки, основном желудке или обходной тонкой кишке. У примерно 20% пациентов, у которых была сделана операция обходного анастомоза по Ру, появляются язвы на гастроеюнальном анастомозе — наиболее часто в первые 3 месяца после операции, но возможно и в любое другое время.

Послеоперационные язвы анастомозов лечатся ингибиторами протонной помпы. Желчный рефлюкс лечится с помощью гиполипидемических препаратов (холестирамин и другие). Пациенты должны прекратить, если возможно, приём нестероидных противовоспалительных препаратов или сочетать их с приёмом ингибиторов протонной помпы.

Одним из самых серьёзных осложнений после операции является набор веса. Около 20 % пациентов не теряют 50 % своего избыточного веса в течение года после операции. Кроме того, 30 % пациентов набирают вес обратно за 2 года после операции, и 63,6 % — в течение 4 лет.

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику анастомозов по Ру

• Жерлов Г.К, Кучерова Т.Я., Нустафаев Р.С. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру. Хирургия. – № 10. – 2004.
• Глобальныме практическиме рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации «Ожирение». WGO, 2009..

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Хирургия желудка и тонкой кишки», содержащий статьи для профессионалов здравоохранения.

Источник раздела “осложнения” и рисунка – публикация Kristine Novak. What are the Complications of Weight Loss Surgery? (https://agajournals.wordpress.com/2013/04/08/what-are-the-complications-of-weight-loss-surgery).

Назад в раздел

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза – кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

• коллаген;
• эфиры целлюлозы;
• поливинилпирролидон (биополимер);
• Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

• Канамицин;
• Цефамезин;
• Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

• листья сенны,
• кора крушины,
• корень ревеня,
• Бисакодил,
• касторовое масло,
• Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.