Обследование больного с диареей

Диарея (понос) – это учащенное (как правило, более 2 – 3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений с массой кала более 200 г/сут.

Патология, которая проявляется, помимо прочих симптомов, и диареей:

• кишечные инфекции (дизентерия, холера, сальмонеллез и др.);
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, псевдомембранозный колит, язвенный колит и др.);
• болезни других органов пищеварения (хронический панкреатит, хронический гепатит, цирроз печени и др.);
• глистные инвазии;
• отравления солями тяжелых металлов;
• эндогенные интоксикации (хроническая почечная недостаточность и др.);
• эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.);
• авитаминозы (например, пеллагра);
• пищевая аллергия;
• побочные действия лекарственных препаратов (слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики: клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины; антиаритмические лекарства: хинидин, пропранолол; дигиталис; лекарства, содержащие соли калия; искусственный сахар: сорбитол, маннитол; хенодеоксихолевая кислота; холестирамин; сульфасалазин; антикоагулянты).

Различают диарею:

• острую – возникает внезапно и длится до 2-х недель; выявление острой диареи требует в первую очередь исключения ее инфекционного происхождения;
• хроническую – продолжается более двух недель или имеет рецидивирующее течение; синдром хронической диареи, отмечаемый у пациентов на протяжении нескольких месяцев или лет, чаще всего имеет неинфекционную природу;
• энтеральную – обусловлена поражением тонкой кишки; отличается редкой частотой (2 – 3 раза в сутки), значительным объемом каловых масс и служит ведущим проявлением так называемых синдромов мальдигестии и мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания), встречающихся при различных заболеваниях внутренних органов; нарушения процессов переваривания и всасывания могут вести к истощению больных, различным трофическим расстройствам (выпадение волос, ломкость ногтей), развитию железо- и В12-дефицитной анемии, витаминной недостаточности, электролитным расстройствам, нарушениям эндокринной системы и т.д.
• колитическую – обусловлена поражением толстой кишки; характеризуется большой частотой (до 8 раз и более в сутки), выделением небольшого количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови) и обычно сопровождается схваткообразными болями внизу живота и тенезмами; диарея, возникающая при поражении толстой кишки, чаще всего бывает связана с ее воспалительными заболеваниями (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, радиационный колит и др.); колитическая диарея в отличие от энтералной обычно не отражается столь отрицательно на общем состоянии больных.

Запомните! Важное значение имеет время появления диареи. Так, диарея обусловленная органическим заболеванием, может отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только в утренние часы (как правило, после завтрака), является отличительным признаком функционального происхождения (синдром раздраженного кишечника).

Принципы диагностики (острой и хронической диареи). Каждый врач, приступающий к обследованию больного с диареей, должен помнить о необходимости решения нескольких задач (С.Г. Улейчик, С.Н. Шуленин, 2005):

1. определить длительность диареи (острая или хроническая) – это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, а хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу;
2. выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии;
3. постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.

Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, поэтому дифференциальная диагностика представляет собой весьма сложную задачу. В первую очередь следует определить характер диареи: консистенцию кала и частоту дефекаций. Эта информация в ряде случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диареи и этиологию поражения кишечника. Сопутствующие симптомы позволяют оценить тяжесть заболевания. Должны насторожить такие симптомы как лихорадка, боли в животе, тенезмы, длительность более трех дней, примесь видимой крови и признаки дегидратации. При сборе анамнеза важно обратить внимание на такие моменты, как сопутствующие заболевания, прием лекарственных препаратов (включая антибиотики в течение последних 8 недель), особенности питания, наследственный и социальный анамнез, эпидемиологический анамнез, употребление алкоголя, сексуальные контакты, наличие непереносимости молока и молочных продуктов, перенесенные операции на желудочно-кишечном тракте и др.

Результаты лабораторных исследований могут лишь незначительно дополнить информацию, полученную при сборе анамнеза и объективном осмотре. Лабораторная диагностика необходима лишь в том случае, если она коренным образом может изменить направление терапии (например, у пациентов с иммуносупрессией, при подозрении на воспалительную природу диареи, признаках дегидратации, выраженном болевом синдроме, при наличии крови в кале, частом стуле малого объема и продолжении симптоматики более 3 дней). Лабораторное обследование начинается с определения количества лейкоцитов и эритроцитов в кале для дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной диареи. Если анализ отрицательный, от дальнейшего посева кала можно отказаться. В случае положительного результата необходимо микробиологическое исследование кала, хотя его эффективность невысока и колеблется от 2 до 15% в зависимости от распространенности в этом регионе инвазивных возбудителей. При уточнении диагноза учитываются результаты исследования кала (общая масса кала в сутки, наличие лейкоцитов, нейтрального жира, положительной реакции на скрытую кровь, изменение концентрации электролитов в кале и его осмолярности), данные рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследования.

Основные принципы лечения синдрома диареи. Диарею нельзя воспринимать лишь как защитный механизм организма, направленный на выведение возбудителя. И тем более ее нельзя рассматривать как безобидное состояние, которое прекратится самостоятельно. Следует помнить, что диарея – это потеря жидкости и электролитов, нарушение всасывания питательных веществ и других ингредиентов, обеспечивающих гомеостаз организма, которая может привести к быстрому ухудшению состояния больного.

Алгоритм лечения любого вида диареи можно представить следующим образом:

• симптоматическое лечение, направленное на купирование основных проявлений диарейного синдрома (частый и обильный стул, болевой синдром, обезвоживание организма, интоксикация); ! симптоматическое лечение следует начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов лабораторных анализов;
• выбор этиотропной терапии;
• реабилитирующая и профилактическая терапия.

Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синдром. Пробиотикам приписывают несколько фармакологических эффектов: повышение дисахаридазной деятельности, образование антибактериальных веществ, борьба за бактериальную адгезию, стимуляция различных иммунозащитных механизмов и, как в случае с Saccharomyces boulardii, антисекреторное/протеолитическое действие на токсины, а также трофическое – на слизистую.

При выраженном болевом синдроме (и исключении острой хирургической патологии) назначают спазмолитики (дротаверин, препараты красавки, папаверина гидрохлорид). Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны также смешанные антациды с вяжущим действием – викалин или викаир.

Принципы лечения больных с острой диареей. Если у пациента когда выявляются «симптомы тревоги» (симптомы, указывающие на наличие опасного для жизни заболевания – «тревожные симптомы»), а именно: включая в себя лихорадка (> 38,5 оС), стул с кровью, тяжелая рвота, признаки обезвоживания, то средством первого выбора признана регидратационная терапия, позволяющая, предотвратить тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. При гастро-энтеритическом варианте острой диареи, независимо от ее этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, после чего переходят к пероральной регидратации. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – ±5 г на 1 л), буферных оснований (натрия гидрокарбоната – 2,5 г или натрия лактата – 2,9 г на 1 л), глюкозы (20 г/л) или удвоенного количества сахара (40 г/л). Нельзя забывать, что без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, что только усиливает диарею. Также не рекомендуется использовать для пероральной регидратации жидкости, не содержащие электролитов (соки, чай, вода). Оптимальным вариантом является применение официнальных препаратов регидрон, оралит, гастролит. Глюкозо-электролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-15°С), небольшими порциями (по 100-150 мл), каждые 20-30 мин, общим объемом, в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Их можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза. Пероральная регидратация показана при обезвоживании I – II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль и др). Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов в минуту), повышение систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст., восстановление диуреза, нормализация тургора кожи. Показано назначение антидиарейных препаратов (см. далее). Антибактериальные препараты назначают дифференцированно с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания:

• при лечении сальмонеллеза применяют ампициллин в дозе 4 – 6 г/сут или котримоксазол по 1 таблетке 2 раза в день;
• при лечении кампилбактериоза используют эритромицин в дозе 1 г/сут или доксициклин 200 мг в первый день, в последующие дни по 100 мг;
• при холере препаратом выбора остается тетрациклин в дозе 250 мг каждые 6 ч, а также фуразолидон;
• при диарее путешественников коротким курсом (2 – 3 дня) назначают хинолоны (ципрофлоксацин) или котримоксазол.

Принципы лечения больных с хронической диареей Лечение пациентов с хронической диареей означает лечение того заболевания, в рамках которого она возникла. Так, при внешнесекреторной панкреатической недостаточности назначают препараты панкреатина
(креон, панцитрат, пензитал и др.). При язвенном колите и болезни Крона основными средствами лечения являются кортикостероиды и месалазин (системно и местно). Выбор конкретного препарата, способа его введения определяется тяжестью течения заболевания и преимущественной локализацией поражений. В ряде случаев возникает необходимость проведения симптоматического лечения антидиарейными препаратами. Такая терапия бывает показана в следующих ситуациях:

• как временная мера на начальном этапе в период установления диагноза, когда при обследовании не удается поставить диагноз заболевания;
• когда проведение специфической терапии оказывается невозможным или она не дает эффекта.

Классификация симптоматических антидиарейных средств:

1. обволакивающие, вяжущие и адсорбирующие средства – кальция карбонат, белая глина, аттапульгит, смекта, препараты висмута, энтеродез, полифепан, холестирамин и др.; механизм их действия основывается главным образом на способности вызывать сгущение стула, адсорбировать и связывать вещества, раздражающие слизистую оболочку (органические кислоты);
2. агонисты М-опиоидных рецепторов; основное место в этой группе занимают синтетические опиаты (нпример, лоперамид); механизм действия лоперамида связан с замедлением моторики кишечника, уменьшением секреции слизи в толстой кишке, повышении абсорбции воды и электролитов;
3. аналоги соматостатина (например, октреотид), механизм действия октреотида связан с угнетением секреции воды и электролитов в кишечнике вследствие ингибирования освобождения вазоинтестинального пептида и серотонина;
4. агонист 2-адренорецепторов – клонидин (клофелин), его антидиарейный эффект обусловлен способностью повышать всасывание воды и электролитов в кишечнике и замедлять его моторику (! применение препарата сдерживается его центральным гипотензивным эффектом;
5. антогонисты 5-НТ3-рецепторов (аласетрон, силансетрон, ондансетрон, гранисетрон и др.); механизм действия этих препаратов этой группы обусловлен их способностью уряжать частоту актов дефекации и уменьшают объем стула за счет подавления секреции воды и электролитов в кишечнике, торможения моторики толстой кишки и снижения висцеральной гиперчувствительности, что особенно важно при лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Запомните! Применение антидиарейных средств, в первую очередь лоперамида, возможно при отсутствии высокой лихорадки, признаков интоксикации и обезвоживания. При неинфекционной диарее антидиарейные средства назначаются в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия в соответствии с типом диареи у больного.

При синдроме диареи рекомендуется ограничить употребление молочных продуктов, так как на фоне тонкокишечной вирусной и бактериальной инфекции может возникнуть преходящая лактазная недостаточность. Не желательны также продукты, усиливающие моторику и секрецию кишечника, увеличивая объем кала, в частности кофе и алкоголь. Голодание не показано.

Ферментные препараты являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного и мембранного пищеварения. Для улучшения процессов пищеварения при диарейном синдроме назначают ферментные препараты с энтросолюбильным покрытием в суточной дозе от 30 тыс. до 150 тыс. ЕД липазы, короткими курсами на 2 недели. Однако при некоторых заболеваниях тонкой кишки, сопровождающихся диареей (глютеновая энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки), проводят длительные повторные курсы ферментотерапии.