Обтурационная кишечная непроходимость при раке

Диагностика ранних стадий рака ободочной кишки с симптомами, предшествующими развитию обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН), остается неудовлетворительной, что связано с разнообразием проявлений кишечного дискомфорта, поздней обращаемостью больных и нередко с отсутствием онкологической настороженности у врачей [1, 2 ,4, 9].

До 40% больных раком ободочной кишки поступают в стационары по срочным показаниям с полной обтурацией ободочной кишки и с клиническими проявлениями ОТКН [7, 11, 12]. Хирургический метод лечения ОТКН является основным. Большинство хирургов рекомендуют производить оперативное вмешательство в течение первых 6-12 ч после госпитализации больных [8, 10]. Однако лимит времени для принятия решения об операции приводит к высокой частоте диагностических ошибок – в 63-95% наблюдений [3, 5].

Известно, что основой диагностики ОТКН являются жалобы больных, данные анамнеза и физикального обследования с дополнительными способами обследования (лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др.), последовательность и выбор которых зависят от объема предстоящего оперативного пособия [6, 9].

Цель исследования – разработка комплекса диагностических мероприятий и последовательности их выполнения у больных ОТКН в зависимости от хирургической тактики.

Обобщены результаты обследования и лечения 536 больных раком ободочной кишки II-IV стадий, осложненным ОТКН, в ГКБ №67 Москвы с 1993 по 2010 г. Возраст больных от 37 до 97 лет (в среднем 68,1±0,9 года). В анализ не включали больных с множественными отдаленными метастазами, т.е. анализировали результаты лечения больных, у которых были возможны не только устранение ОТКН, но и радикальная операция. Женщин было 289 (53,9%), мужчин – 247 (46,1%). Преобладали больные пожилого и старческого возраста – 338 (63,1%) и поступившие позже 1 сут с момента появления первых симптомов ОТКН – 512 (95,5%). Позднее 3 сут от начала заболевания в стационар поступили 364 (67,9%) пациента. У большинства больных причиной ОТКН была опухоль левой половины ободочной кишки – 368 (68,7%), причем рак сигмовидной кишки выявлен у 278 (75,5%), нисходящей ободочной – у 47 (12,8%), селезеночного изгиба – у 43 (11,7%) больных. Рак правой половины ободочной кишки обнаружен у 168 (31,3%) пациентов, при этом опухоль в области печеночного изгиба установлена у 33 (27,5%), поперечной ободочной кишки – у 48 (8,9%), восходящей ободочной – у 36 (30,0%), слепой – у 51 (42,5%) больного. В 9 (1,7%) наблюдениях констатирован первично-множественный рак ободочной кишки.

Распределение больных в зависимости от степени ОТКН представлено в табл. 1.

Для оценки методов диагностического поиска в зависимости от хирургической тактики больных разделили на 2 группы. 1-ю группу составили 254 больных, у которых ОТКН разрешали из широкого срединного доступа под эндотрахеальным наркозом. В 1-й группе условно радикальные операции выполнены 184 (72,4%), а паллиативные операции (декомпрессивная колостомия или обходной межкишечный анастомоз) без удаления опухоли в связи с крайней тяжестью состояния – 70 (27,6%) больным. Во 2-ю группу включили 282 больных, которым ОТКН устраняли путем декомпрессивной колостомии из минидоступа под местной анестезией c отсроченными радикальными операциями.

Хирургическая тактика, основанная на выполнении срединной лапаротомии на высоте ОТКН, требовала установления до операции лишь диагноза острой кишечной непроходимости без оценки ее тяжести, причины и локализации препятствия, так как диагностику завершали и выбор объема операции осуществляли интраоперационно.

Диагноз ОТКН устанавливали на основании анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, пальцевого исследования прямой кишки, рентгенологического исследования (обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении и лежа на спине, ирригоскопия), УЗИ, колоноскопии и лапароскопии, интраоперационных данных. Объем диагностических мероприятий зависел от хирургической тактики.

Основными симптомами ОТКН были боли в животе, задержка стула и газов, тошнота и рвота, вздутие живота. У 528 (98,5%) больных отмечались распирающие боли в животе постоянного характера с незначительным периодическим усилением. Пациенты с психическими заболеваниями (5) и кистозной болезнью мозга после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (3) жалоб на боли в животе не предъявляли (8, или 1,5%). Все больные отмечали длительные постоянные боли в правой или левой половине живота различной интенсивности и усилившиеся при развитии ОТКН. Интенсивность, локализация и характер болей зависели от локализации опухоли и степени ОТКН. Выраженные схваткообразные боли в животе имели место у 15 (2,8%) пациентов с опухолью слепой кишки. При опухолях правой половины ободочной кишки у 127 (75,6%) из 168 пациентов с компенсированной и субкомпенсированной ОТКН боли локализовались в правой половине живота, при декомпенсированной ОТКН – чаще в левой половине живота, эпигастральной области или распространялись по всему животу. При левосторонней опухоли с компенсированной и субкомпенсированной ОТКН больные отмечали боли преимущественно в левой половине живота – 194 (52,7%), по мере нарастания декомпенсации боли распространялись по всему животу – 174 (47,3%) (табл. 2).

Степень ОТКН существенно влияла на характер болей. Так, если у больных компенсированной и субкомпенсированной ОТКН боли имели преимущественно схваткообразный характер, то у пациентов с декомпенсированной ОТКН – постоянный.

Задержка стула и газов на фоне длительных и медленно нарастающих запоров была отличительным признаком левосторонних опухолей. Задержкой стула считали его отсутствие в течение 2 дней и более. При поступлении в стационар 425 (79,3%) больных предъявляли жалобы на запор длительностью от 2 до 14 дней. Чередование запора с поносом отмечали 156 (29,1%) больных при локализации опухоли в сигмовидной кишке. Средний срок отсутствия стула составил 5,2±0,4 сут. С жалобами на отсутствие стула в течение 2-3 дней поступили 178 (33,2%) больных, 4-7 дней – 238 (44,4%), более 7 дней – 98 (18,3%) больных. Задержку отхождения газов отметили 386 (72,0%) пациентов. Иногда вздутие живота было единственной жалобой больных при поступлении в стационар, причем такие пациенты, имея распирающие тупые боли, прежде обращали внимание на вздутие живота, которое сопровождалось тошнотой. При наличии компенсированной ОТКН тошнота имела место у каждого третьего пациента – 29 (27,6%), при субкомпенсированной ОТКН жалобы на упорную тошноту предъявляли больше половины больных – 119 (60,4%). Декомпенсация ОТКН сопровождалась тошнотой у всех 234 (100%) пациентов. Для больных декомпенсированной ОТКН отрыжка желудочным горьким содержимым сопутствовала тошноте. Рвота была менее постоянным симптомом ОТКН и имела место почти у половины больных – 263 (49,1%) с поздними сроками развития заболевания при декомпенсации непроходимости. Рвоту чаще наблюдали при опухолях правой половины ободочной кишки – 112 (66,7%) больных. Гастростаз был отличительным признаком декомпенсированной ОТКН у 234 (100%) больных. Объем жидкости, эвакуированной из желудка при первичной постановке зонда, составлял 100-2500 мл (в среднем 485±122 мл). Частота большинства клинических симптомов по мере нарастания степени кишечной непроходимости увеличивалась (табл. 3).

Одним из характерных симптомов ОТКН было вздутие живота – 452 (84,3%) больных. Чаще вздутие живота выявляли при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки – 330 (89,7%), реже – в правой половине – 122 (72,6%). У 80 (14,9%) больных наблюдали локальное вздутие живота, соответствующее расположению сегмента ободочной кишки у места опухолевого препятствия. Вздутие тонкой кишки (симптом Валя) при раке толстой кишки выявили у 109 (20,3%) больных. Помимо болезненности, отсутствия напряжения мышц передней брюшной стенки, у 99 (18,5%) больных выявляли характерный симптом ОТКН – пальпируемую опухоль ободочной кишки. Чаще новообразование пальпировали при правосторонней его локализации – у 57 (33,9%), реже – при левосторонней – у 42 (11,4%) больных. Ни у одного пациента при пальпации метастазы в печени обнаружить не удалось. Усиление кишечных шумов при аускультации отметили у 392 (73,1%), «шум плеска» – у 409 (76,3%) пациентов.

У всех больных независимо от степени ОТКН перкуторно отмечали тимпанит над всеми отделами живота, у 397 (74,1%) больных при перкуссии выявляли наличие участков тимпанита и тупого звука, что свидетельствовало о суб- и декомпенсации ОТКН.

Таким образом, основными симптомами ОТКН при сборе анамнеза и клиническом обследовании были боли в животе, задержка стула и вздутие живота, задержка газов и тошнота, тимпанит при перкуссии. Рвота, гастростаз, «шум плеска», «пестрая» перкуторная картина отражали степень ОТКН и свидетельствовали о ее декомпенсации. Однако диагноз без дополнительного инструментального обследования в приемном отделении установили только у 435 (81,2%) пациентов. У 101 (18,8%) больного клинические проявления при поступлении были расценены следующим образом: острая кишечная непроходимость без указания причины ее возникновения – у 42 (7,8%), распространенный перитонит – у 12 (2,2%), воспалительные инфильтраты – у 22 (4,1%), острый холецистит – у 25 (4,7%). Правильный клинический диагноз и локализацию опухоли устанавливали на основании данных дополнительных методов обследования.

Всем больным без предварительной подготовки кишечника при поступлении выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости в положении стоя или сидя (447), или в латеропозиции (89), что в 100% наблюдений позволяло выявить признаки кишечной непроходимости.

При левосторонних опухолях изолированную пневматизацию ободочной кишки рентгенологическим методом выявили у 27 (7,3%) больных, ее комбинацию с единичными уровнями жидкости – у 35 (9,5%), что свидетельствовало о компенсации ОТКН. Рентгенологическими признаками суб- и декомпенсированной ОТКН у 306 (83,1%) больных, помимо газа и жидкости в ободочной кишке, было их скопление в тонкой кишке.

У 43 (25,6%) пациентов с компенсированной ОТКН правой половины ободочной кишки на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляли газ или газ с уровнями жидкости в правом отделе ободочной кишки с пневматизацией терминального отдела подвздошной кишки. При правосторонней опухоли уровни жидкости в тонкой кишке свидетельствовали о суб- или декомпенсации ОТКН у 125 (74,4%) пациентов. Рак слепой кишки у 51 (9,5%) больного на обзорных рентгенограммах брюшной полости проявлялся признаками низкой тонкокишечной непроходимости, что требовало дифференциальной диагностики с низкой тонкокишечной непроходимостью другой этиологии (спайки в брюшной полости, ущемление грыжи живота, безоары тонкой кишки или желчные камни). Таким образом, данные анамнеза, объективного исследования и обзорные рентгенограммы в положении больного стоя способствовали постановке диагноза толстокишечной непроходимости без верификации причины и точной локализации препятствия.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в положении на спине, выполненная 231 (43,1%) пациенту, способствовала предположительному установлению места опухолевого поражения и проекции приводящего отдела ободочной кишки на переднюю брюшную стенку благодаря тому, что в положении на спине газовый «пузырь» располагается около опухоли, а деформация контура кишки позволяла не только установить локализацию препятствия, но и предположительно трактовать его причину.

УЗИ, выполненное 258 (48,1%) больным, подтверждало диагноз толстокишечной непроходимости на основании расширения просвета ободочной кишки, наличия в нем газа и жидкости. У 18 пациентов с компенсированной ОТКН при отсутствии жидкости в ободочной кишке на обзорных рентгенограммах брюшной полости в положении стоя УЗИ позволило установить ее наличие. Наряду с расширением толстой кишки у 78 (14,6%) больных выявили расширение до 3 см и более участков тонкой кишки с утолщением их стенок до 4-7 мм в 3-4 анатомических областях с депонированием жидкости в просвете кишки. Такие изменения были характерны для суб- и декомпенсированной ОТКН.

Наиболее важным являлось обнаружение при УЗИ у 51 (19,8%) из 258 пациентов характерного признака ОТКН – опухоли ободочной кишки, несмотря на затруднение исследования из-за пневматизации кишечника.

Обнаружение места препятствия при ОТКН на обзорных рентгенограммах брюшной полости в положении лежа помогало при УЗИ не только подтвердить локализацию препятствия у всех больных, но и предположить его опухолевый характер. При УЗИ у 9 (3,5%) больных выявлены метастазы в печень, у 12 (4,6%) – прорастание опухоли в соседние органы. Следовательно, сочетание обзорной рентгенографии брюшной полости с УЗИ позволяло не только у всех больных диагностировать ОТКН, но и предположительно установить факт наличия опухоли, ее локализацию и распространенность поражения.

Для определения локализации опухоли и ее гистологической структуры 312 (58,2%) больным была произведена экстренная колоноскопия. В связи с плохой подготовкой ободочной кишки у 14 (4,5%) больных полноценное исследование осуществить не удалось. Локализацию опухоли установили у 298 (95,5%) больных, причем во всех наблюдениях просвет кишки в области опухоли визуально отсутствовал или его диаметр не превышал 10 мм. Ни в одном наблюдении значительное сужение просвета кишки не позволило провести колоноскоп выше опухоли. Колоноскопия у всех пациентов с установленным уровнем обтурации просвета кишки на основании данных предшествующего рентгенологического обследования и УЗИ подтверждала локализацию опухоли, что свидетельствовало об эффективности сочетания рентгенологического и ультразвукового исследований. Злокачественные клетки при первичной биопсии опухоли были получены у 229 (73,4%) больных.

Ирригоскопию выполнили 117 (21,8%) больным, у 111 (94,9%) из них она позволила установить или подтвердить диагноз опухоли ободочной кишки, ее локализацию и проекцию на переднюю брюшную стенку. Поступление контрастного вещества выше уровня обтурации имело место у 27 (23,1%) пациентов преимущественно при компенсированной ОТКН, однако малый объем бариевой взвеси, поступившей выше препятствия, не позволял оценить состояние проксимальных отделов ободочной кишки.

В качестве последнего метода диагностики ОТКН может быть использована лапароскопия. Так, при затруднениях в выявлении причины низкой тонкокишечной непроходимости 15 (2,8%) больным выполнена лапароскопия, позволившая у 4 (0,7%) пациентов визуализировать опухоль слепой кишки, у 2 (0,4%) выявить ее прорастание в соседние органы.

В 1-й группе на основании анамнеза, данных клинического обследования, обзорных рентгенограмм стоя или в латеропозиции и УЗИ диагноз ОТКН установили у 212 (83,5%) больных, у остальных 42 (16,5%) пациентов диагноз был установлен после лапаротомии на операционном столе. Обзорная рентгенография брюшной полости в положении стоя позволяла подтвердить клинический диагноз, установленный на основании объективных данных, и выявить признаки острой кишечной непроходимости у всех 254 (100%) больных. УЗИ брюшной полости подтверждало наличие острой кишечной непроходимости у всех обследованных.

Таким образом, для выполнения срочной операции из срединного доступа больным 1-й группы было достаточно данных клинического обследования и обзорных рентгенограмм в положении стоя с подтверждением диагноза острой кишечной непроходимости при УЗИ (рис. 1).Рисунок 1. Диагностический алгоритм у больных 1-й группы.

Тактика проведения срочных условно радикальных и паллиативных операций из срединного доступа в 1-й группе сопровождалась осложненным течением послеоперационного периода соответственно в 55,4% (102) и 62,9% (44) наблюдений и высокой летальностью – 27,2% (50) и 40,0% (28).

Хирургическая тактика, основанная на миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки на высоте ОТКН (2-й группа) с отсроченными радикальными операциями, требовала не только установления факта наличия кишечной непроходимости, но и обязательного выяснения ее причины (рак ободочной кишки), локализации опухоли, проекции приводящего отдела ободочной кишки на переднюю брюшную стенку. Такие требования к проведению оперативного пособия влияли на выбор методов предоперационной диагностики.

Для этого всем больным, помимо методов обследования, применявшихся в 1-й группе, выполняли рентгенографию брюшной полости в положении лежа на спине, колоноскопию с биопсией и ирригоскопию, а при УЗИ обращали внимание и на расположение приводящего отдела ободочной кишки (рис. 2).Рисунок 2. Диагностический алгоритм у больных 2-й группы. Указанные методы позволили у всех 282 (100%) пациентов не только диагностировать ОТКН, но и точно установить расположение опухоли в ободочной кишке для выбора места наложения колостомы.

Обзорная рентгенография брюшной полости в положении лежа на спине и УЗИ являются основными методами определения проекции приводящего отдела ободочной кишки на переднюю брюшную стенку, что необходимо для выполнения колостомии из доступа длиной 5-7 см, и могут способствовать предварительному определению локализации опухоли. Однако для окончательной топической диагностики опухоли необходимы колоноскопия и ирригоскопия. Отрицательным моментом ирригоскопии являются ее трудоемкость и сложность проведения в условиях оказания неотложной хирургической помощи при большом потоке больных. Более доступна и не менее информативна колоноскопия, позволяющая провести биопсию опухолевой ткани.

Миниинвазивная колостомия способствовала снижению частоты послеоперационных осложнений до 7,1% (20), летальности до 1,8% (5). При отсроченных радикальных операциях после предварительно наложенной колостомы летальность составила 5,1%, общая летальность во 2-й группе – 6,5%.

Таким образом, при хирургической тактике, основанной на выполнении срединной лапаротомии на высоте обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН) с первичными условно радикальными или паллиативными операциями, необходимо установление до операции лишь диагноза острой кишечной непроходимости без верификации ее причины, для чего достаточно данных общеклинического и лабораторного обследований, обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции. Указанная тактика лечения сопровождается осложненным течением послеоперационного периода у 57,5% больных с летальностью 30,7%.

Тактика лечения, основанная на миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки на высоте ОТКН с отсроченными радикальными операциями, диктует необходимость расширенного диагностического поиска на дооперационном этапе, включающем дополнительно к традиционным методам выявления кишечной непроходимости топическую диагностику опухоли (обзорная рентгенография брюшной полости лежа на спине, колоноскопия и ирригоскопия) и определение проекции приводящего отдела ободочной кишки на переднюю брюшную стенку (обзорная рентгенография брюшной полости лежа на спине, УЗИ).

Миниинвазивная декомпрессия ободочной кишки на высоте ОТКН способствует снижению частоты послеоперационных осложнений до 7,1%, летальности до 1,8% и дает возможность проведения отсроченных радикальных операций с летальностью 6,5%.