Обтурационная кишечная непроходимость при раке прямой кишки

Обтурация просвета толстой кишки развивается по мере роста опухоли. Сама по себе величина опухоли не имеет самодовлеющего значения. В некоторых случаях обтурация кишки наблюдается при небольших образованиях. Например, непроходимость в. области илеоце,каль- ного клапана могут вызвать опухоли небольших размеров. И все же чем больше величина опухоли, тем больше возможностей для развития непроходимости; чем быстрее растет опухоль, тем раньше наступает обтурация.

В последнее время исследователи активно изучают темп роста различных злокачественных опухолей. М. Nis-senblatt (1981) считает, что время удвоения большинства злокачественных новообразований составляет 50—80 дней и для того, чтобы достигнуть клинически определяемого объема опухоли диаметром 1 см, необходимо не менее 30 удвоений, т. е. около 5 лет. S. Bolin и соавт. (1983) нашли, что раки толстой кищки растут еще медленнее и время удвоения для них составляет в среднем 130 дней. А. В. Чаклин (1983) пишет, что от момента появления первой раковой клетки до развития клинически проявляемой опухоли проходит от 2 до 7 лет.

Однако полное закрытие просвета кишки на уровне опухоли, даже при клинической картине непроходимости, наблюдается редко. Симптомы обтурации толстой кишки могут появляться при сохранении просвета до 0,6—1,0 см [Кгешеп А., 1945; Ulin A., Ehrlich Е., 1962; Messinger N., 1971; Welch J., Donaldson G., 1974]. В этих случаях развитию непроходимости может способствовать ригидность кишечной стенки вследствие ракового или воспалительного процесса выше и ниже места сужения [Матвеев В. И., 1956; Еаничкин А. М., 1970; Вилявин Е. Д., 1986]. A. Ulin и Е. Ehrlich (1962) наблюдали воспалительный отек как причину непроходимости у 16% больных с обтурацией толстой кишки.

Довольно часто развитию полной непроходимости способствуют инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли. Это могут быть косточки фруктов, мясные или рыбьи кости, непереваренные куски пищи’. Закупоривающим материалом может быть барий, принятый через рот для исследования толстой кишки. Этот метод исследования не должен применяться даже при подозрении на непроходимость толстой кишки [Dennis СЕ, 1944; Ran-kin F., Graham А., 1945; Baranofsky J., 1950]. Из 18 больных с начальными признаками кишечной непроходимости, которым дали бариевую взвесь внутрь, у 7 развилась полная обтурация толстой кишки на уровне опухоли, потребовавшая экстренной операции [Александров Н. Н. и др., 1980].

Важное значение для развития обтурации толстой кишки имеет анатомический рост опухоли. Экзофитные новообразования редко приводят к развитию толстокишечной непроходимости. Такие опухоли занимают, как правило, часть стенки кишки, редко бывают циркулярными, располагаются они чаще в правой половине ободочной кишки, где и просвет достаточно широкий, и содержимое полужидкое. Наоборот, эндофитные опухоли чаще бывают циркулярными, растут как бы стягивая просвет кишки, суживают его. Они располагаются в левой половине ободочной кишки, где просвет и без того узкий и, кроме того, содержимое здесь уже твердое. Все это способствует более частому развитию кишечной непроходимости при эндофитном, особенно инфильтративном росте опухоли. По данным Н.Н.Александрова и соавт. (1980), из 224 больных с экзофитным раком кишечная непроходимость развилась у 14 (6,25%), из 86 с язвенной формой — у 3 (3,52%) и из 551 больного с инфильтративным ростом опухоли —у 116 (21,05%).

Ццркулярный рост опухоли, который чаще встречается в левой половине ободочной кишки, также способствует развитию.обтурации кишки. Среди 390 больных с циркулярной опухолью непроходимость возникла у 111 (28,46%), а из 436 больных с нециркулярным ростом — только у 14 (3,21%) [Александров Н. Н. и др., 1980]. Частота развития кишечной непроходимости зависит также от локализации опухоли. Рак левой половины ободочной кишки чаще вызывает обтурацию просвета. Это объясняется многими причинами, среди которых важное значение имеет анатомический рост опухоли, диаметр просвета и характер содержимого кишки. Все эти показатели в левой половине ободочной кишки способствуют возникновению кишечной непроходимости.
Н. Н. Александров и соавт. (1980) при раке левой половины ободочной кишки наблюдали обтурационную непроходимость почти у половины больных, а при раке правой половины — в 2 раза реже (табл. 2).

Таблица 2. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки [Александров Н. Н. и др., 1980]

По нашим данным, из 513 больных обтурационная непроходимость выявлена у 49 (9,55%), наиболее часто при локализации опухоли в области левого и правого изгибов ободочной кишки (табл. 3).

Развитие непроходимости толстой кишки зависит и от стадии заболевания. Стадия рака толстой кишки определяется по совокупности таких признаков, как размер опухоли, распространение ее в глубину стенки кишки, на окружающие органы и ткани, поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов и других органов. Развитие кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки свидетельствует, как правило, о запущенности основного заболевания [Холдин С. А., 1955; Петров Б. А., Виноградова О. И., 1960].

Таблица 3. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки (собственные данные)

По данным Г.А.Ефимова и Ю.М.Ушакова (1984), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984), у 90— 100% больных с осложненным раком ободочной кишки выявляют III и IV стадии заболевания, причем IV стадия отмечается в 65—76% случаев [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Панчен-ков Р. Т. и др., 1985; Клемперт А. Я. и др., 1986]. Из 306 оперированных в нашей клинике больных с признаками опухолевой обтурации толстой кишки радикальные операции удалось выполнить только у 138 (45,09%), среди неосложненных форм рака толстой кишки резекта-бельность составила 71%.

Следует отметить, что в некоторых случаях непроходимость развивается не на месте первичной опухоли, а в других отделах толстой кишки и обусловлена сдавлением метастазами или распространением первичной опухоли.

Клиника

Клиническая картина обтурационной непроходимости при раке толстой кишки зависит от
сочетания двух тяжелых заболеваний и обусловлена стадией каждого из этих процессов.

Многие авторы выделяют две формы обтурационной толстокишечной непроходимости: острую и хроническую [Норенберг-Чарквиани А. С., 1969; Ганичкин А. М., 1970; Rankin F., Graham А., 1945]. В.И.Матвеев (1965), И. Б. Розанов и соавт. (1975) различают острую и перемежающуюся кишечную непроходимость, Ю. М. Ушаков и соавт.. (1981), Г. Е. Ефимов и соавт. (1984) —острую и частичную, А. И. Богатое и соавт. (1976) — полную и частичную, Р. Т. Панченков и соавт. (1985) —завершенную и нарастающую.

Мы поддерживаем мнение Н.М.Островского (1929), Н. Н. Александрова и соавт. (1980), К. И. Мышкина и соавт. (1981) о целесообразности выделения трех форм толсто кишечной обтурационной непроходимости — острой, подострой и хронической.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно, с острых болей в животе, которые, так же как и другие симптомы, нарастают быстро. Такой приступ возникает среди полного здоровья у лиц, ранее не считавших себя больными. Боли вначале умеренные и’ разлитые по всему животу, через несколько часов становятся приступообразными, интенсивными, локализованными в определенном месте живота.

ЕЕ) данным F. Dombal и соавт. (1980), из 5675 больных, обратившихся по поводу острых болей в животе продолжительностью до 1 нед, рак выявлен у 106 (1,9%), в том числе у 57 (1%) был рак толстой кишки. Автор считает, что всех больных с болями в животе неясного происхождения следует обследовать для исключения рака толстой кишки.

Характерным признаком острой толстокишечной непроходимости является задержка газов и стула. Этот симптом может проявляться у лиц, ранее имевших нормальный стул, однако чаще он наблюдается у больных с упорными запорами. Для острой непроходимости характерно, помимо задержки газов и стула, быстрое вздутие живота. В течение нескольких часов живот становится резко вздутым, шарообразным, появляется желание выпустить газы, но это не получается. Правда, в некоторых случаях в начале острого приступа бывает стул, но он, как правило, скудный и не приносит облегчения, так как при этом опорожняются только дисталь-ные отделы толстой кишки.

В некоторых случаях острое развитие кишечной непроходимости сопровождается рвотой. Она носит рефлекторный характер. Рвотные массы состоят из желудочной слизи и остатков пищи. Только в более поздних стадиях, когда присоединяется тонкокишечная непроходимость, рвота становится обильной, с кишечным содержимым.

Быстрое нарастание указанных признаков обусловливает клиническую картину острой толстокишечной непроходимости. По нашим данным, такое течение заболевания наблюдается у 25% больных с обтурацией толстой кишки, причем несколько чаще при локализации опухоли в правой половине и реже — при левосторонних опухолях. Так, из 50 больных с обтурационной непроходимостью при раке правой половины ободочной кишки у 20 (40%) была острая форма, а из 142 больных с поражением левой половины — только у 33 (23,23%) [Петров В. П., 1984]. Объясняется это несколькими причинами. Опухоль, даже небольших размеров, расположенная в области илеоцекального клапана, может вызвать обтурацию, что.проявляется признаками тонкокишечной непроходимости, которая, как известно, развивается быстро.

Интенсивность клинической картины обусловливается также состоянием илеоцекального клапана. Он может быть в функциональном отношении полноценным, т. е. не пропускать содержимое толстой кишки в тонкую, и неполноценным, когда такой рефлюкс возможен. В первом случае между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном образуется замкнутая полость, давление в которой быстро нарастает, стенки ее растягиваются, что и проявляется острым развитием клинической картины. При неполноценном илеоцекальном клапане содержимое из толстой кишки может возвращаться в тонкую и, таким образом, «напряженной» петли не образуется, что клинически проявляется менее выраженной картиной непроходимости.

Помимо анатомической неполноценности илеоцекального клапана, что встречается у 10% людей, может развиваться функциональная ее неполноценность. Это наблюдается при значительном растяжении слепой кишки, когда губы клапана расходятся и не могут задерживать толстокишечное содержимое [Ulin A., Ehrlich Е., 1962]. Более выраженную клиническую картину при сте-нозирующем раке правой половины ободочной кишки наблюдал также R. Rijana (1984).

Острая форма кишечной непроходимости при левосторонних опухолях, по нашим данным, встречается реже. Это объясняется более медленным ростом рака в левой половине ободочной кишки, а также большим объемом сегмента толстой кишки между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном.
При раке прямой кишки острая форма кишечной непроходимости встречается редко. Большинство опухолей располагается в ампуле прямой кишки, а она имеет достаточно большой диаметр и обтурация ее происходит медленно. Исключением может быть рак ректосигмоидно-го отдела прямой кишки, самого узкого места толстой кишки, который быстро приводит к стенозу и, следовательно, кишечная непроходимость носит острый характер. По нашим данным, из 101 больного с обтурацией прямой кишки только у 16 непроходимость развилась остро.

Подострая форма толстокишечной обтурационной непроходимости нарастает медленнее, но основное ее отличие от острой формы заключается в том, что консервативные меры оказываются эффективными. После применения очистительных клизм отмечается обильный стул, проходят боли, но такой период ремиссии продолжается недолго. Через несколько часов, иногда дней снова развивается приступ кишечной непроходимости, требующий проведения лечебных консервативных мероприятий. Интенсивность приступов в этих случаях меньше, чем при острых формах. При подостром течении больные иногда дома купируют приступ непроходимости. Однако со временем выраженность и продолжительность симптомов толстокишечной непроходимости нарастают и на высоте одного из приступов больные попадают в стационар. Такое течение болезни наблюдается у 30% больных с толстокишечной обтурационной непроходимостью. Хроническая форма наиболее характерна для опухолевой обтурации толстой кишки. В этих случаях непроходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, обычно на фоне длительно существующих запоров. До определенного момента уменьшение просвета кишки’компенсируется усиленной перистальтикой кишечника. Прохождение кишечного содержимого через суженное место способствует также кашицеобразный характер содержимого, особенно в правой половине ободочной кишки. Однако в дальнейшем при нарастании сужения развиваются субкомпенсация и декомпенсация [Завгородний Г. Л. и др., 1984] и очень быстро прогрессируют признаки непроходимости кишки. Запоры становятся более упорными, более вынуждены принимать большие дозы слабительных, прибегать к очистительным клизмам. Наряду с запорами появляется очень важный признак — вздутие живота. Вначале он непостоянный, но со временем живот остается вздутым все более длительный срок. Появляется тяжесть в животе. Боли вначале носят постоянный ноющий характер, а позже становятся схваткообразными. На этом периоде больные, как правило, обращаются за медицинской помощью. Характерно, что лечебные консервативные мероприятия оказывают положительное действие. Боли, а иногда и вздутие живота после очистительной клизмы исчезают или намного снижаются. Малоопытные врачи отпускают таких больных из приемного отделения домой, что является ошибкой. Через 5—7 дней у них снова развивается приступ болей со вздутием живота, который и служит поводом для госпитализации. Однако при таком медленном развитии заболевания со слабой интенсивностью симптомов распознавание диагноза затягивается на 2—3 мес.

По нашим данным, хроническая форма кишечной непроходимости встречается у 36% больных с опухолевой обтурацией, причем при поражении правой половины ободочной кишки у 17,3%, при раке левой половины — у 40,2%, при непроходимости прямой кишки — у 48,3% больных.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может осложняться развитием перитонита. Источником воспаления брюшины в этих случаях являются перфорация опухоли, диастатическая перфорация ободочной кишки выше опухоли, а также проникновение микробов через растянутую стенку толстой кишки. По мнению И. А. Ерюхина и соавт. (1981), в возникновении перитонита у больных раком ободочной кишки существенную роль играют нарушения гемоциркуляции в кишечной стенке, изъязвления и воспалительные процессы в зоне расположения опухоли и выше нее. Развитие перитонита значительно ухудшает состояние больных, а картина кишечной непроходимости дополняется симптомами перитонита, появляются признаки раздражения брюшины, стихает перистальтика кишечника, нарастают воспалительные изменения в периферической крови.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может симулировать острый аппендицит. Механизм этого явления различен при раках правой и левой половины ободочной кишки. Боли в правой подвздошной области являются характерным признаком рака слепой кишки и проксимальной’ части восходящей ободочной кишки. Это объясняется особенностями роста опухолей правой половины ободочной кишки. Они быстро растут, увеличиваются в объеме, быстро инфицируются, причем воспаление переходит на висцеральную, а затем и на париетальную брюшину, что и проявляется характерными признаками острого
аппендицита.

Другой механизм болей в правой подвздошной области наблюдается при более дистальном расположении опухолей в толстой кишке. Обтурация кишки в этих случаях приводит к растяжению вышележащих отделов ободочной кишки и в первую очередь слепой. Само по себе растяжение стенки, а тем более присоединившиеся воспалительные и дистрофические изменения в стенке слепой кишки симулируют острый аппендицит [Петров В. П., 1974]. По нашим данным, направлены с диагнозом острый аппендицит 2,4% больных с неосложненным раком толстой кишки и 10,9% больных с обтурационной кишечной непроходимостью, причем значительно чаще при поражении правой половины ободочной кишки. Несмотря на выраженную клиническую картину и большие возможности для выявления кишечной непроходимости при раке толстой кишки, эти больные поступают в стационары в поздние сроки [Матяшин И. М. и др., 1978; Алипов В. В., 1985; Zlatarski G. et al., 1978]. Позже 24 ч от начала заболевания госпитализируют 75— 90% этих больных [Зиневич В. П. и др., 1985; Bhansa4i S. et al., 1970], тогда как при других формах острой кишечной непроходимости позже суток направляют в стационар 8,8—29% больных [Дубенский Ю. М., 1981; Горбашко А. И. и др., 1982; Избенке Г. С. и др., 1984]. Объясняется это прежде всего более медленным развитием обтурационной толстокишечной непроходимости, а также более пожилым возрастом больных в этой группе. По данным Ю. А. Нестеренко и соавт. (1977), больные старше 60 лет составляют 65%, а по сообщению Р. Т. Панченкова и соавт. (1985), 68% больных раком толстой кишки с обтурационной непроходимостью были старше 70 лет. Среди наблюдаемых нами больных старше 60 лет было 56,5%. Как известно, лица пожилого и старческого возраста с большей неохотой обращаются к врачу [Комаров И. А. и др., 1977; Аскерханов Р. П. и др., 1982]. Однако в некоторых случаях основной причиной задержки оказания адекватной помощи являются дифференциально-диагностические трудности, испытываемые врачами как в поликлинике, так и в условиях стационара [Умбрумянц О. А. и др., 1981; Агаев Б. А. и. др., 1984; Zlatarski Q. et al., 1978; Muller С., 1984].