Обтуратор ивановича для закрытия кишечных свищей

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Хирургическое закрытие свищей осуществлялось В.В. Атамановым в среднем через 7 месяцев после первой установки обтурирующего устройства. Однако формирование свища происходит медленно, нередко больные с такой патологией лечатся многие месяцы. Как правило, это больные с неполным кишечным свищем либо случаи, когда удается выполнить полноценную длительную и надежную обтурацию.

При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, перспективны ранние нерадикальные операции, выполняемые из доступа вне гнойной раны. Цель таких вмешательств — прекращение поступления кишечного содержимого в кишку, несущую кишечный свищ. Полное выключение из пищеварения участка кишки, несущей свищ, или уменьшение и минимизация потерь кишечного химуса позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наладить больному энтеральное питание, а завершающий этап операции выполнить после заживления ран и санации гнойных полостей.

В своей работе мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными кишечными свищами.

При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ. Для этого из локального прицельного доступа производим мобилизацию участка толстой кишки (терминального отдела подвздошной кишки) выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо. Такая операция (а не двухствольная колостомия) полностью исключает поступление кала в рану, улучшая тем самым условия для санации гнойной раны и заживления.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки необходимо адекватное дренирование зоны свища, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник и обеспечение эффективного энтерального питания. Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких случаях служит еюностома по Майдлю. При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через назоинтестинальный зонд, подвесную еюностому.

При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь.

1. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна. Отключать такие свищи необходимо в тех случаях, когда свищ открывается либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке. Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (в том числе, когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.

2. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствии перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство. Проводили релапаротомию, выделение и резекцию участка кишки, несушей свищ, и формирование первичного анастомоза.

При перитоните формирование межкишечных анастомозов противопоказано вследствие высокого риска несостоятельности. В таких условиях культи тонкой кишки лучше вывести в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, энтерального питания.

3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного абсцесса брюшной полости, не сообщающихся с нагноившейся лапаротомной раной, релапаротомию не производим. Оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения. Дренирование и опорожнение абсцесса, эффект вакуума способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища. При значительных объемах кишечных потерь в таких случаях целесообразно исключить питание пациента per os и назначить парентеральное питание.

4. При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях тонкокишечного химуса более 500 мл, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса необходимо проведение ранней операции по отключению петли тонкой кишки, несущей свищ. В зависимости от конкретной ситуации вариантами такого вмешательства могут быть двухстороннее или одностороннее отключение участка кишки, несущей свищ.

При этих вмешательствах операцию начинаем с введения в приводящую и отводящую кишку через свищ катетеров Фолея и раздувания баллонов катетеров для их надежной фиксации.

Катетеры Фолея удлиняем дренажными трубками и их маркируем. После многократной обработки кожи живота и раны (куда открывается кишечный свищ) последнюю изолируем от предполагаемого операционного поля салфетками и пеленкой, фиксируя их цапками к коже по окружности раны. После повторной обработки и изоляции операционного поля проводим лапаротомию из доступа вне раны, ориентируясь на данные обследования, и в той зоне, где располагаются приводящая и отводящая петли кишки, несущей свищ. Это могут быть параректальный, трансректальный, косой или огибающие рану по полуокружности доступы.

После разделения сращений (вдали от раны) выделяем кишечные петли с раздутыми баллонами. Выделенные участки кишки пересекаем сразу ниже баллонов катетера Фолея, культи кишок с катетерами ушиваем наглухо. Оставшиеся 2 культи анастомозируем любым способом, удобным для данного конкретного случая (бок в бок, конец в конец, конец в бок).

Несомненно, вариант операции двухстороннего отключения наиболее выгоден и оптимален, однако произвести его удается только в том случае, если приводящая и отводящая петли тонкой кишки располагаются рядом или близко друг с другом. Если приводящая и отводящая кишка лежат далеко друг от друга и разделены обширной гнойной раной, то менее травматична, а иногда и единственно возможна операция одностороннего отключения кишки, несущей свищ.

Одностороннее отключение кишки, несущей свищ, заключается в выделении приводящей петли выше свища, ее пересечении и ушивании дистальной культи наглухо. Проксимальную культю вшивают в отводящую петлю кишки ниже свища по типу анастомоза «конец в бок». Оптимально в таких условиях формирование тонко-тонкокишечного анастомоза. Сохранившийся свищ в такой ситуации имеет некоторое сходство с еюностомой по Майдлю.

Если длина образованной У-образной петли (от анастомоза до свища) 30— 50 см и более, то выброса кишечного химуса через свищ, как правило, не бывает. Если указанная петля короткая, то возможно поступление кишечного химуса через свищ. Но потери при этом никогда не бывают полными, а сам свищ легче обтурировать.

При технической невозможности формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, формировали еюно-колоанастомоз по типу «конец в бок» с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу. Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 3—6 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки. Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.

Успех выполнения операций по отключению участка кишки, несущей свищ, у больных с высокими полными тонкокишечными свищами обеспечивают:

1) сокращение потерь и усиленное парентеральное питание в предоперационном периоде;

2) полноценное предоперационное обследование с определением количества и локализации кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, оценкой проходимости отводящих отделов кишечника, а также данные о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего колен кишки, несущей свищ;

3) наличие приводящей кишки и отводящей (или ободочной) в отграниченном от раны участке брюшной полости и возможности доступа к нему;

4) проведение операции из лапаротомного доступа вне гнойной раны, ориентируясь на топографию кишки несущей свищ;

5) обязательная маркировка приводящего и отводящего участков кишки, несущей свищ, лучше катетерами Фолея с раздуванием баллонов и обязательной интраоперационной ориентировкой на маркированные участки кишечника.

Следует также отметить, что предложенная операция Мезоннева не отключает кишечный свищ и существенно не уменьшает потери химуса.

– Также рекомендуем “Постколэктомический синдром. Патогенез”

Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:

1. Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
2. Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
3. Клиника наружного кишечного свища. Проявления
4. Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
5. Лечение наружного кишечного свища. Принципы
6. Обтурация кишечных свищей. Принципы
7. Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
8. Постколэктомический синдром. Патогенез
9. Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
10. Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке

(51)5 А 61 М 27/О БРЕТЕНИ ЕЛЬСТВУ К АВТОРС СВ нстит им,М. 982 отоИУРАЦИ здицин м для о трои- ость щей. иксаци содержащее тичной платорая святва является едения обтувертывать и введении ивыведении,турации ки эластичныйлку и опору ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР ОПИСАНИЕ(56) Авторское свидетельство СМ 1528508, кл. А 61 М 27/00, 1Авторское свидетельство СК. 1055520. Кл. А 61 М 27/00,тип).(54) УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОБТШЕЧНОГО СВИЩА(57) Изобретение относится ктехнике, а именно к устройств Изобретение относится к медицинской ике, а именно к устройствам для обтуии несформированных кишечных свиИзвестно устройство для фтуратора в кишечном свище,обтуратор, в виде упруго-аласстины, закрепленной на втулке,зана с опорной рамой.Недостатком этого устройстравматичность введения и вывратора, которь 1 й необходимо судерживать в таком виде притоже самое производить припричем в свище.Известно устройство для обшечного свища, содержащееобтуратор, соединительную вту рации несформированных кишечных свищей, Целью является обеспечение атравматичности прии введении и выведении обтуратора, эластичный обтуратор выполнен в виде полой замкнутой оболочки 1 из упруго-растяжимого материала, закрепленной на рабочем конце втулки, имеющей буртик с равномерно расположенными по окружности радиально-направленными отверстиями, выходящими внутрь оболочки, через которые из втулки пропущены упруго- гибкие стержни с торцами таврового вида, упираемые в оболочку по окружности. 1 з,п.ф-лы, 3 ил,причем эластичный обтуратор выполнен в виде упруго-эластичной пластины,Недостатком этого известного ус ства является неудобство и травматичн при введении и выведении обтуратора шечных свищах.Целью изобретения является обеспечения атравматичности при введении и выведении обтуратора.Эта цель достигается тем, что обтуратор выполнен в виде упруго-гибких стержней таврового типа. размещенных в эластичной оболочке, закрепленной на наружной поверхности втулки, при этом пластина выполнена с отверстиями,в которых подвижно установлены стержни, а внутри втулки размещен шток, к которому прикреплены стержни, и имеющий фиксатор его положения.На фиг,1 изображено устройство для обтурации кишечного свища, разрез; на фиг.2 – разрез по А – А на фиг.1 (по обтуратору); на фиг.З – устройство в положении введения или выведения обтуратора,Устройство для обтурации свища содержит эластичный обтуратор 1 в виде полой замкнутой оболочки из упруго-растяжимого материала, закрепленной стяжным жестким кольцом 2 на рабочем конце втулки 3, имеющей буртик 4, в котором выполнены отверстия 5 равномерно расположенные по окружности в радиальном направлении и выходящим внутрь оболочки 1. Через отверстия 5 пропущены упруго-гибкие стержни 6 с торцами 7 таврового вида упирающими в оболочку 1 по внутренней ее окружности, Упруго-гибкие стержни 6 прикреплены к штоку О,расположенному во втулке 3, которая закрепляется к опоре 9 гайкой 10, Шток 8 фиксируется, в рабочем положении развертки обтуратора 1, гайкой 11 к втулке 3, через упорный буртик 12.Устройство для обтурации кишечного свища используют следующим образом.В несформированный кишечный свищ атравматично вводят обтуратор 1 в сжатом положении и при крайне верхнем положении штока 8 с прижатыми тавровыми торцами 7 к буртику 4 втулки 3 до необходимого положения во внутренней полости кишки 13, Затем, удерживая втулку З,надавливают на шток 8,продвигая его по втулке 3 до упора буртика 12 на штоке 8 в торце втулки 3, и навертывают гайку 11,фиксируя положение втулки 8, а упруго-гибкие стержни б выходят через отверстия 5,растягивают равномерно упруго-растяжимую оболочку обтуратора 1 5 через тавровые торцы 7, после чего обтуратор располагают в полокении полного перекрытия свищевого отверстия с прижатием к внутренней стенке кишки 13 через натяже-.ние гайкой 10 на опору 9 до состояния необ ходимого для герметизации свищевогоотверстия.Использование предлагаемого обтуратора для закрытия кишечного свища позволяет получить качественно новый 15 положительный аффект за счет атравматичНости введения и выведения обтуратора,Формула изобретения20 1. Устройство для обтурэции кишечногосвища, содержащее обтурэтор, полую втулкус пластиной и опору, отл и ч а ю щеес я тем, что, с целью обеспечения атравма.тичности при введении и выведении, обту 25 ратор выполнен в виде упруго-гибкихстержней таврового типа, размещенных вэластичной оболочке. закрепленной на наружной поверхности втулки, при этом пластина выполнена с отверстиями, в которых30 подвижно установлены стержни,2. Устройство,по п.1, о т л и ч а ю.щ е ес я тем, что внутри втулки размещен шток,к которому прикреплены стержни, имеющий фиксатор его полокения,35Составитель З.НиколаеваТехред М.Моргентал Корректор Н.Слободяник акто дательский комбинат “Патент”, г. Ужгород, ул, Гагарина, 101 Производствен/ Г аказ 3794 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ ССС 11 ЗОЗЬ, Москва, Ж-ЗБ, Раушская наб., 4/5

Смотреть