Оценка степени тяжести кишечных инфекций
komarovskiy.net, 28 августа 2019
Продукты питания и вода, потребляемые человеком, весьма далеки от стерильности. Миллиарды самых разнообразных бактерий ежедневно и ежечасно попадают к нам в организм, и совершенно ничего страшного от этого не происходит — уж слишком много способов нейтрализации микробов выдумала природа.
Обладающая бактерицидными свойствами слюна, ядовитый желудочный сок, множество своих, “хороших”, бактерий в кишечнике — все это не дает чужакам возможности прижиться и сделать свое черное дело.
Тем не менее человека, ни разу не болевшего кишечной инфекцией, просто не существует. Не существует хотя бы потому, что имеется множество способов нейтрализации всех многочисленных защитных сил — глотать, не пережевывая, чтобы слюна не успела до микробов добраться, переедать, нейтрализовывать щелочными напитками кислый желудочный сок, убивать собственных микробов антибиотиками и т. д.
Но наиглавнейшей причиной кишечной инфекций было, есть и будет несоблюдение элементарных гигиенических норм — неправильное хранение пищевых продуктов, немытые руки, снующие между обеденным столом и туалетом мухи. В конце концов, какими бы замечательными защитными силами человеческий организм ни обладал, всегда найдется количество микробов, нейтрализовать которое просто невозможно.
Причины
Возбудителями кишечных инфекций могут быть бактерии (дизентерийная палочка, сальмонелла, стафилококк, палочка брюшного тифа, вибрион холеры) и некоторые вирусы. Размножаясь в кишечнике, и те и другие приводят, во-первых, к нарушениям процесса пищеварения и, во-вторых, к воспалению клеток слизистой оболочки кишечника.
Симптомы
Типичным и наиболее характерным следствием двух указанных процессов является основной симптом любой кишечной инфекции — понос. Другие признаки болезни — тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, общая слабость — встречаются часто, но обязательными спутниками кишечной инфекции не являются.
Кстати, следует отметить, что на бытовом и на медицинском уровне понятия кишечной инфекции весьма разнятся. Для обычного человека раз есть понос, значит, и кишечная инфекция есть, а для врача главное не симптомы, а путь заражения.
Пути заражения
С медицинских позиций, любая болезнь, передающаяся через рот (с пищей, водой, немытыми руками — т. н. фекально-оральный путь инфицирования), является типичной кишечной инфекцией. Наиболее показательный пример — вирусный гепатит А (болезнь Боткина). Заражение вирусом всегда происходит при его попадании в желудочно-кишечный тракт, но поражается печень, а никакого поноса в большинстве случаев нет.
Профилактика
Пути профилактики кишечных инфекций достаточно очевидны и сводятся к соблюдению элементарных гигиенических норм: мытью рук, особенно тщательно после посещения туалета, термической обработки пищи и воды, соблюдению правил хранения пищевых продуктов, изоляции больных и, уж по крайней мере, обязательному выделению им отдельной посуды.
Опасность
Всегда следует помнить, что наиболее страшным и опасным последствием любого поноса является потеря организмом жидкости и солей. Без пищи человеческий организм более или менее благополучно может просуществовать пару недель, но без адекватного обеспечения водой и солями калия, натрия и кальция счет может пойти на часы. Запасы воды и солей особенно невелики в организме ребенка, и именно для детей кишечные инфекции представляют собой реальную угрозу здоровью и жизни.
Таким образом, истинная тяжесть кишечной инфекции зачастую определяется не частотой стула, не запахом и цветом испражнений, а именно степенью обезвоживания. Определить тяжесть кишечной инфекции может только врач, но вероятность того, что по поводу каждого поноса люди будут обращаться за медицинской помощью, очень невелика.
Что делать
Поэтому подчеркнем, что вне зависимости от того, как называется конкретная кишечная инфекция, существуют совершенно определенные правила поведения больного и его родственников.
1. Всегда следует задуматься над тем, что это вы такое съели. Полбеды, если это ваш личный кулинарный шедевр, но если это пирожное из ближайшего магазина, то следует проявить сознательность и подумать о тех, кто может пойти по вашим следам. Узнать телефон районной санстанции совсем не трудно.
2. Кишечная инфекция у любого члена семьи — сигнал тревоги для всех остальных. Больному — отдельная посуда, всем остальным — организовать идеальную чистоту, тщательно мыть руки, убрать от греха подальше подозрительные продукты, всю посуду перекипятить, не жалеть дезинфицирующих средств.
3. И понос, и рвота являются способами защиты организма. В упрощенном варианте это выглядит так: в желудочно-кишечный тракт попало что-то не то, и организм всеми возможными способами пытается эту гадость удалить.
Поэтому в первые часы кишечной инфекции мы вовсе не заинтересованы в том, чтобы понос и рвота прекратились. Наоборот, в обоих направлениях организму следует помогать — пить и рвать (а если не хочется — сознательно вызывать рвоту, промывая тем самым желудок), очистить толстый кишечник с помощью клизмы.
Для клизмы используется обычная кипяченая вода, ни в коем случае не теплая (оптимальная температура — около 20 °С), обязательно следить за тем, чтобы вышла вся введенная жидкость.
4. Главный принцип помощи — восполнение потерь жидкости и солей. Для этой цели идеально подходят лекарственные средства, представляющие собой заранее приготовленную смесь различных солей, которую перед употреблением разводят кипяченой водой (оралит, регидрон, глюкосолан). При отсутствии указанных препаратов вполне подойдет компот из сухофруктов, можно чай, лучше зеленый, чем черный. В конце концов, лучше пить то, что есть под рукой (минеральная вода, отвары трав, шиповника и т. д.), чем не пить ничего.
5. Температура напитков должна, ориентировочно, быть равна температуре тела — при этом всасывание жидкости из желудка в кровь будет максимально быстрым.
6. При упорно повторяющейся рвоте помните, что надо пить чаще, но малыми порциями, чтобы не растягивался желудок, а использование противорвотных препаратов (типичный представитель — церукал) — всегда согласовывать с врачом.
7. По большому счету, существует лишь два абсолютно безопасных способа самостоятельного лечения кишечных инфекций — голод и обильное питье. Любые лекарственные препараты могут привести к самым неожиданным последствиям, ну разве что смекта и активированный уголь целесообразны и показаны практически всегда.
8. Обращение к врачу обязательно при поносе у детей первого года жизни и, вне зависимости от возраста, при отсутствии тенденции к улучшению в течение суток.
9. Немедленно обращайтесь за медицинской помощью если:
- из-за упорной рвоты не можете пить;
- более 6 часов нет мочи;
- сухой язык, запавшие глаза, кожа приобрела сероватый оттенок;
- в кале имеется примесь крови;
- понос прекратился, но при этом усилилась рвота и (или) резко поднялась температура тела.
10. При улучшении состояния не торопитесь есть все подряд. Чай с творожком, рисовая и овсяная кашки — это максимум. Потерпите сутки-двое, здоровее будете.
Следует отметить: современная терапия кишечных инфекций вовсе не предусматривает глотание всеми любимых фталазола и левомицетина — хотя бы потому, что причиной каждого третьего поноса являются вирусы, на которых упомянутые антибактериальные препараты не действуют вообще. Но даже если это бактерия, например сальмонелла, то лечиться можно по-разному.
Можно — глотать антибиотики, пытаясь уничтожить сальмонеллу, и попутно уничтожать всех своих кишечных палочек, кисломолочных бактерий и многих других очень полезных и очень нужных микробов. А можно поступить по-другому — “запустить” в кишечник полезных микробов, которые сами “выгонят” вредную сальмонеллу.
Таких лекарств, так называемых эубиотиков, промышленность всего мира выпускает множество. Неудивительно, что при кишечных инфекциях эубиотики все чаще и чаще приходят на смену антибиотикам. А на смену активированному углю приходят новейшие энтеросорбенты, в сотни раз более эффективные.
Главный вывод из предыдущего абзаца состоит в том, что современный врач владеет множеством высокоэффективных способов лечения кишечных инфекций. И совершенно неразумно рисковать здоровьем, часами не покидая туалета, или, руководствуясь советами соседей, пить кисель вприкуску с фталазолом.
Автор: Комаровский Е.О.
Источник
Среди инфекционных заболеваний детского возраста наиболее распространенными, после острых респираторных вирусных заболеваний, являются острые кишечные инфекции (ОКИ).
Целью данного испытания явилась оценка клинической эффективности биологически активной добавки (БАД) к пище Бифистим для детей 3–12 лет и определение его влияния на микрофлору кишечника при ОКИ у детей.
Указанная цель достигается решением следующих задач:
оценить клиническую эффективность препарата «Бифистим» и его влияние на клинические проявления ОКИ, микрофлору кишечника у детей соответствующих возрастных групп, больных ОКИ;
сравнить эффективность препарата «Бифистим» с традиционными бифидосодержащими препаратами в комплексном лечении ОКИ, их влияние на микрофлору кишечника.
Материалы и методы
Нами наблюдались 80 детей, больных ОКИ, в возрасте от 3 до 12 лет, находившихся на стационарном лечении в детской инфекционной больнице № 5 г. Москвы. С учетом различий в комплексной терапии острой диареи, все наблюдавшиеся больные были распределены методом случайной выборки (четные и нечетные номера историй болезни) на две группы. В основную группу вошли 40 детей, которые на фоне традиционной терапии ОКИ, включавшей диету, оральную регидратацию, сорбентные препараты (Смекта, Энтеросгель), ферментные препараты (Мезим форте, Креон), получали биологически активную добавку к пище Бифистим по 1 пакетику 3 раза в день после еды в течение 14 дней. В группу сравнения были включены 40 детей, получавших в комплексной терапии традиционный бифидосодержащий препарат «Бифидумбактерин». Диагноз и оценка степени тяжести течения ОКИ устанавливались на основании утвержденного Миздравом РФ пособия для врачей «Диагностика и лечение ОКИ у детей» (Милютина Л. Н., Горелов А. В., Воротынцева Н. В. М., 1999).
Клинические наблюдения осуществлялись в соответствии с утвержденным ранее протоколом.
Комплексная оценка эффективности терапии ОКИ проводилась по следующим критериям:
хороший эффект констатировали при исчезновении симптомов болезни в течение 1–3 дней от начала терапии;
удовлетворительный — при уменьшении выраженности основных симптомов болезни в течение 1–3 дней от начала лечения, с последующим выздоровлением без назначения дополнительных препаратов;
отсутствие эффекта характеризовалось нарастанием тяжести болезни, потребовавшим применения других средств.
Для оценки влияния сравниваемых препаратов на микробиоценоз кишечника, у всех 20 детей основной группы и 10 детей контрольной проведены исследования микрофлоры толстой кишки по методике Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанской. Исследования проведены в динамике — в начале приема препаратов и после окончания.
Результаты и их обсуждение
Сравнительная оценка эффективности Бифистима в комплексной терапии ОКИ у детей 3–12 лет.
Как видно из табл. 1, обе подгруппы больных были сопоставимы по изучаемым параметрам.
Начало заболевания у всех детей было острым и чаще проявлялось одновременным появлением рвоты и жидкого стула. В то же время среди детей группы сравнения наиболее частой жалобой была рвота, нередко многократная (до 12 раз у 15% детей). Дети жаловались на снижение аппетита, слабость, вялость. При поступлении в стационар у большинства больных имелись явления метеоризма. По топике поражения желудочно-кишечного тракта преобладала гастроэнтерическая форма заболевания.
Одним из ключевых симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при ОКИ является развитие диареи. В рассматриваемых группах данный симптом отмечен у всех детей. У большинства пациентов появление жидкого стула отмечено в первые сутки болезни. Чаще других выявлялся жидкий каловый стул — у 57,5% детей основной и 60% детей группы сравнения, водянистый — у остальных больных.
Отсутствие существенных различий в исследуемых группах больных по большинству изучаемых показателей позволило нам провести сравнительную оценку клинической эффективности Бифистима в монотерапии и Бифидумбактерина в комплексной терапии ОКИ.
Сравнение динамики клинических симптомов ОКИ позволило установить, что использование Бифистима в монотерапии основной группы детей с первых дней заболевания сопровождалось достоверно более быстрым купированием лихорадки (2,02 ± 0,2 сут в основной группе и 2,68 ± 0,25 сут в группе сравнения, р = 0,01) и анорексии (1,9 ± 0,16 сут в основной группе и 3,28 ± 0,15 сут в группе сравнения, р = 0,01) (табл. 2). При этом уже к 3 суткам лечения Бифистимом у 67,7% больных, а на 4 сутки — у всех полностью исчезали симптомы токсикоза. Анализ посуточной динамики купирования симптомов инфекционного токсикоза показывает, что в наиболее короткие сроки у детей основной группы прекращалась лихорадка, затем анорексия и вялость. У детей группы сравнения данные проявления токсикоза сохранялись на 1–2 дня дольше.
Таким образом, на фоне лечения Бифистимом кишечных инфекций у детей 3–12 лет симптомы токсикоза исчезают уже на третьи сутки. При лечении же Бифидумбактерином у многих детей сохраняются вялость и снижение аппетита. Динамика купирования симптомов поражения желудочно-кишечного тракта также была более быстрой в основной группе больных. В большинстве случаев (97,5%) использования в монотерапии Бифистима диарея прекращалась на 3-й день лечения, в то время как в группе сравнения у 1/3 больных данный симптом отмечался даже после 5 суток лечения. При этом наиболее быстрый регресс диареи отмечен в основной группе в первые два дня лечения. Уже после двух дней лечения Бифистимом более чем у 75% детей основной группы, больных ОКИ, наблюдались нормализация стула и клиническое выздоровление. Продолжительность диареи была статистически достоверно меньше в основной группе (2,125 ± 0,119 сут), чем в группе сравнения (3 ± 0,179 сут) (р < 0,001).
Также были получены данные о более быстром купировании абдоминальных болей (2 ± 0,12 сут и 2,58 ± 0,18 сут соответственно) (р < 0,01). В то же время существенных различий в динамике купирования рвоты в изучаемых группах больных получено не было.
Клиническая эффективность использования Бифистима в основной группе детей оценена как хорошая у 65,0% больных, что статистически достоверно выше контрольной группы (30,0%) (р < 0,01) (табл. 3). При этом у 7 больных был отмечен «обрывающий» эффект Бифистима, который характеризовался купированием всех симптомов ОКИ после 1 суток лечения препаратом. Только у двух больных основной группы отсутствие положительной динамики симптомов заболевания потребовало коррекции лечения, в то время как в группе сравнения количество таких детей было значительно больше — 6.
Таким образом, применение Бифистима в монотерапии ОКИ у детей 3–12 лет является высокоэффективным и обеспечивает клиническое выздоровление большинства больных к третим суткам. Использование традиционного препарата бифидобактерий — «Бифидумбактерина» — в стартовой терапии оказалось неэффективным в 15% случаев.
Сравнительная оценка состояния микрофлоры толстой кишки на фоне терапии Бифистимом и Бифидумбактерином была проведена у 20 детей основной группы и у 10 из группы сравнения.
Было установлено, что в остром периоде кишечной инфекции у 100% больных отмечены дисбиотические нарушения различной степени, характеризовавшиеся снижением уровня лактобактерий у 73% детей, бифидобактерий — 50%, нормальной кишечной палочки — 73%, увеличение уровня кишечной палочки с измененной ферментативной активностью — 50%, гемолизирующей E. coli — 36,7%, а также ростом условно-патогенных микроорганизмов — у 27%. Необходимо отметить, что изменения состава микрофлоры кишечника у детей изучаемых групп были сопоставимы.
На фоне включения Бифистима в комплексную терапию ОКИ в основной группе больных отмечено восстановление нормального уровня лактобактерий (у 40%), что существенно больше, чем в группе получавших Бифидумбактерин, а также кишечной палочки (в основной группе нормализация отмечена у 30% больных, в то время как в группе сравнения уровень кишечной палочки повысился только у 20% детей).
Необходимо отметить, что в группе сравнения уровень условно-патогенных микроорганизмов нормализовывался чаще, чем в основной группе.
Выводы
Включение в комплексную терапию ОКИ у детей 3–12 лет БАД Бифистим способствует более быстрому исчезновению симптомов инфекционного токсикоза (вялость, анорексия, лихорадка), купированию диарейного синдрома, в сравнении с терапией традиционным монокомпонентным пробиотиком Бифидумбактерин.
На фоне лечения Бифистимом кишечной инфекции симптомы токсикоза и диареи исчезают уже к 3-м суткам, в то время как при применении Бифидумбактерина данные симптомы купируются лишь к концу 5 суток лечения.
Терапия Бифистимом оказалась эффективной у 96,25% больных, в то время как в группе получавших Бифидумбактерин только у 80,25%.
Терапия Бифистимом показывает несколько более выраженное положительное влияние на состав кишечной микрофлоры в сравнении с Бифидумбактерином, что характеризуется восстановлением нормального уровня лактобактерий, кишечной палочки, уменьшении степень дисбиотических нарушений. В то же время рекомендуется увеличить длительность применения Бифистима до 21 дня.
БАД Бифистим может быть рекомендован в качестве стартовой терапии острых кишечных инфекций у детей 3–12 лет, обеспечивающей более быстрое купирование симптомов диареи и выздоровление в сравнении с монокомпонентными бифидосодержащими препаратами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. В. Горелов, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Усенко, кандидат медицинских наук
Л. И. Елезова, кандидат медицинских наук
ЦНИИЭ, ЦДКС «Малаховка», Москва
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра»; актуальная тема; март-апрель; 2017; стр. 12-18.
М.Л. Бабаян, к. м. н., ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, г. Москва
Ключевые слова: дети, кишечные инфекции, пробиотик, Хилак форте
Keywords: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, в мире ежегодно острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями) болеют более 1 млрд. человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.
По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на три группы:
- кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, вызванные адено-, энтеро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
- кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями (брюшной тиф и паратифы А, В, С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером и др.);
- кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др.).
По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа [1, 2, 3].
Существует большое количество причин, способствующих развитию диареи (рис. 1). Однако у детей наиболее частой причиной развития диареи являются ОКИ.
Рисунок 1
Причины развития диареи [4]
Известно, что диарея – это учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого.
Выделяют 4 патофизиологических механизма развития диарей [5]:
1. усиление секреции электролитов и воды в просвет тонкой и/или толстой кишки под действием секреторных агентов (секреторная диарея);
2. нарушение полостного или мембранного пищеварения и накопление в просвете кишки осмотически активных нутриентов, что способствует выходу воды в полость кишки по осмотическому градиенту и увеличение массы жидкого химуса (осмотическая диарея);
3. усиление кишечной перистальтики в связи со стимуляцией рецепторов кишечной стенки большим объемом каловых масс или усилением стимулирующих моторику регуляторных влияний (моторная или гиперкинетическая диарея);
4. воспалительная экссудация, обусловленная воспалением слизистой оболочки толстой кишки с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата (экссудативная диарея).
В случае секреторной диареи секреторными агентами достаточно часто выступают бактериальные экзотоксины. Под их влиянием происходит активация аденилатциклазы, что способствует усилению продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что, в свою очередь, снижает абсорбцию и усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишечника.
Причиной осмотической диареи чаще всего являются заболевания, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания (ферментопатии, панкреатическая недостаточность и др.). Кроме того, развитию осмотической диареи способствуют некоторые вирусы (например, ротавирус).
Причиной моторных диарей у детей чаще всего являются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (функциональная диарея, синдром раздраженного кишечника).
Экссудативная диарея у детей может сопровождать такие заболевания, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Из инфекционных заболеваний, причиной данного типа диареи являются инвазивные микроорганизмы.
Источником инфекции при ОКИ является больной человек или носитель. При этом основной механизм передачи – фекальнооральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Надо отметить, что для вирусных кишечных инфекций наиболее характерным является холодное время года, а бактериальные чаще встречаются в летне-осенний период.
В настоящее время для проведения адекватной терапии до получения результатов лабораторных исследований рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на инвазивные и водянистые (секреторные или осмотические) диареи. Классификация ОКИ по этиологическому принципу и лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, чаще всего, ретроспективно), как правило, не отвечает потребностям современного врача-педиатра [6].
Инвазивные диареи обычно бактериальной этиологии. Возбудителями, способными к «инвазии», являются шигеллы, сальмонеллы, клостридии, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, иерсинии, кампилобактер и др. Кроме бактерий, инвазивные диареи может вызывать, например, Entamoeba histolytica (амебная дизентерия). Данные микроорганизмы размножаются не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев способны проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. Таким образом, они способствуют развитию экссудативной диареи. Тяжесть заболевания в данном случае определяется степенью воспалительного процесса в кишечнике (от катарального до язвенно-некротического).
Секреторные диареи также являются чаще всего бактериальными. Возбудителями секреторных ОКИ являются холерный вибрион, энтеротоксигенные и энтеропатогенные эшерихии и др. Кроме бактерий, развитию секреторных диарей могут способствовать некоторые простейшие, например, криптоспоридии, изоспоры. Данные микроорганизмы размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов («неинвазивные»). Секреторными агентами в данном случае являются бактериальные экзотоксины.
Этиологическим фактором осмотических диарей при ОКИ, чаще всего, являются вирусы (рота-, норо-, астро-, адено- и др.). Проникая в желудочно-кишечный тракт, вирус размножается в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате вирусной активности ворсинки тонкой кишки обнажаются и отекают, слущенные клетки замещаются функционально незрелыми клетками, что приводит к развитию дисахаридазной недостаточности. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника.
При инвазивных ОКИ патологический процесс протекает, как правило, с вовлечением толстой кишки. Для инвазивной диареи характерны не столько обильный стул, сколько различные включения в виде гноя, крови, слизи, зелени. Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.
При секреторном типе диареи в патологический процесс обычно вовлекается тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (может наблюдаться субфебрильная температура), интоксикация выражена умеренно, быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.
Вирусные осмотические диареи почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°С) и повторной рвоты. Чаще протекают в виде гатроэнтеритов. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый.
В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в два этапа.
I этап – это предварительная диагностика ОКИ. Она основана на оценке клинико-эпидемиологических данных и позволяет предположить этиологию заболевания до получения лабораторного подтверждения диагноза.
II этап – это окончательная диагностика ОКИ, которая становится возможной после получения результатов лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического и др.).
При этом идентификация специфического этиологического агента, вызвавшего острую инфекционную диарею, часто не имеет существенного значения для терапевтической тактики. Для начала терапевтических мероприятий более важным является оценка общего состояния ребенка, оценка степени дегитратации, определение уровня поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастоэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и типа диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая).
Оценка степени дегидратации обычно проводится по количеству дефицита жидкости в организме: легкая (3-5%), умеренная или среднетяжелая (6-9%) и тяжелая (>10%) [7]. По мнению некоторых авторов, лучшей оценкой степени дегидратации является определение потери массы тела, однако в большинстве случаев точная масса тела ребенка до болезни неизвестна, за счет чего качество критерия снижается. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует упрощенную схему для врачей, которая позволяет классифицировать дегидратацию следующим образом: тяжелая, умеренная и отсутствие (табл. 1).
Таблица 1
Оценка степени дегидратации (ВОЗ) [8].
| Тяжелая дегидратация | Два из следующих признаков:
|
| Умеренная дегидратация | Два из следующих признаков:
|
| Нет дегидратации | Недостаточно признаков, чтобы классифицировать состояние как дегидратацию |
Исход острой диареи во многом зависит от своевременно начатой и адекватной терапии. Лечение ОКИ включает следующие направления:
- диетотерапия;
- регидратационная терапия;
- этиотропная терапия (антибактериальная, антипаразитарная);
- вспомогательная терапия (энтеросорбция, пробиотики).
Диетотерапии при лечении ОКИ в настоящее время не придается большого значения. Следует отметить, что, как грудным детям, так и детям старшего возраста следует придерживаться своего обычного рациона. Раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Исключить можно только слишком жирную, жареную пищу и газообразующие продукты. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, следует сохранять грудное молоко, а дети на искусственном вскармливании, должны начать получать свою обычную молочную смесь после окончания первой регидратационной фазы (в идеале через 2-4 часа). В ходе исследований для большинства младенцев не было выявлено преимуществ при замене молочного питания на безлактозные смеси на период болезни [9].
Согласно рекомендациям ВОЗ, регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном лечения острой диареи у детей и взрослых. При этом с целью уменьшения частоты неблагоприятных реакций Европейское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (ESPGHAN) рекомендует избегать парентеральных инфузий во всех случаях, когда возможно проведение оральной регидратации. По данным одного крупного метаанализа, включавшего 1545 детей с легкой и среднетяжелой регидратацией, проведение оральной регидратации по сравнению с парентеральной способствовало меньшему пребыванию детей в стационаре и сопровождалось меньшей частотой нежелательных явлений, в том числе судорог и летальных исходов [10, 11]. В случае отсутствия или минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50-100 мл/кг веса оральным регидратационным раствором в течение 4 часов. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах – примерно 5 мл каждые 1-2 минуты – при помощи чайной ложки, шприца, пипетки. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение оральных регидратационных глюкозосолевых растворов с уменьшенной осмолярностью (<250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей потребностью в парентеральной регидратации, меньшей кратностью стула и меньшей частотой рвоты по сравнению с регидратацией стандартными растворами у пациентов с нехолерным гастроэнтеритом [12]. При тяжелой дегидратации необходима срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) регидратации.
За последнее десятилетие значительно сократился перечень показаний для назначения антибиотиков при лечении ОКИ у детей. Так, согласно рекомендациям ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [10]. Отечественными показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с острыми кишечными инфекциями являются: развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей до 2-х лет или из группы риска; появление крови в стуле, как проявление геморрагического колита независимо от тяжести течения заболевания; в случаях легкого течения болезни у детей первого года, находящихся в «группе риска», а также при явлениях гемоколита [13, 14, 15].
Современные антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций делятся на две группы: препараты, которые после перорального приема не абсорбируются и обеспечивают антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая системного действия (так называемые кишечные антисептики) и антибиотики, хорошо всасывающиеся в тонкой кишке, которые оказывают системное действие.
В последние годы при лечении бактериальных ОКИ в педиатрии предпочтение отдают именно кишечным антисептикам. Их преимуществом по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций. Однако при генерализованных формах инфекции данная группа препаратов неэффективна.
Нередко в комплексную терапию острых инфекционных диарей включают энтеросорбенты, которые адсорбируют токсины, микроорганизмы и газы в просвете кишечника, что облегчает состояние пациента.
Что касается ферментотерапии, назначать ее следует в большинстве случаев в период реконвалесценции при развитии вторичной ферментопатии (наличие патологических изменений в копрологическом анализе, в частности, наличие нейтрального жира в кале). С этой целью назначаются обычно ферменты поджелудочной железы под контролем копрологического анализа кала.
Пре- и пробиотическая терапия, как правило, назначается в исходе острого периода заболевания для восстановления и поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, которая в любом случае в той или иной степени нарушается при ОКИ.
Однако не все пробиотики обладают одинаковой эффективностью [16]. В этом смысле заслуживают внимания пробиотики метаболитного типа. Это пробиотики, которые содержат продукты метаболизма нормальных микроорганизмов, оптимизируют экологические условия в кишечнике и способствуют развитию собственной микрофлоры хозяина. Одним из известных и широко применяемых метаболит?