Опасен ли дисбактериоз влагалища при беременности

Беременность – это не только время радостного ожидания и приятных хлопот. К сожалению, физиологическое снижение иммунитета часто приводит к деликатным проблемам у будущей мамы. Одна из таких проблем – всевозможные кольпиты или воспалительные заболевания влагалища. Сегодня речь пойдет о бактериальном вагинозе.

Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз, он же баквагиноз, дисбиоз или дисбактериоз влагалища, также часто называемый гарднереллезом – заболевание, связанное с дисбалансом микрофлоры влагалища.

Влагалище женщины в норме имеет кислую среду. Уровень кислотности влагалища обеспечивает молочная кислота, вырабатываемая лактобактериями или палочками Додерляйна. Именно эти молочнокислые бактерии составляют основу бактериальной микрофлоры влагалища. Помимо поддержания кислой среды, губительной для большинства вредных микроорганизмов, лактобактерии занимают так называемую «биологическую нишу» в биоценозе влагалища. Это означает, что пока лактобактерий достаточно, их место не может занять болезнетворная флора.

• Важно понимать, что те или иные патогенные микроорганизмы – дрожжевые грибки, стрептококки, стафилококки, кишечная флора, гарднерелла, определенные виды уреаплазм и микоплазм – в определенном количестве обязательно присутствует в биотопе влагалища. Просто при нормальной кислотности влагалища и достаточном числе палочек Додерляйна все компоненты этого сообщества существуют в равновесии и никак не тревожат женщину. В случае гибели большого количества молочнокислых бактерий изменяется кислотность влагалища и патогенная флора активно начинает размножаться. Вот такая интерпретация поговорки: «Свято место пусто не бывает».
• Важно понимать, что баквагиноз – это не венерическое заболевание, переданное половым партнером, а просто нарушение баланса собственной микрофлоры! 

Причины бактериального вагиноза

Основной причиной развития дисбиоза влагалища является гибель большого количества лактобактерий и изменение кислотности влагалища. Теперь разберемся, отчего это происходит:

• У беременных за счет изменений гормонального фона кислотность влагалища изменяется в щелочную сторону. Именно поэтому будущие мамы – это своеобразная группа риска по развитию баквагиноза и кандодоза (молочницы). О молочнице при беременности.
• Прием антибактериальных препаратов. Антибиотики убивают не только болезнетворные бактерии, но и нормальную микрофлору кишечника и влагалища.
• Частые спринцевания. Спринцевания при беременности в принципе не рекомендуются. Они назначаются достаточно редко и только с разрешения лечащего врача.
• Нарушение правил личной гигиены, ношение плотного синтетического белья. У беременных физиологически в разы увеличивается количество влагалищных выделений. При ношении синтетического белья, злоупотреблении ежедневными прокладками, трусами-стрингами, редкой и неправильной гигиене возникает благоприятная среда для размножения патогенной микрофлоры. Кстати, нарушение правил личной гигиены относится не только к беременной, но и к будущему отцу. 
• Частая смена половых партнеров. Этот пункт, конечно, редко касается будущих мам, однако если таковое имело место до беременности, то шансы получить дисбиоз влагалища и другие подобные неприятности огромны. 

Симптомы бактериального вагиноза

Заподозрить у себя бактериальный вагиноз самостоятельно достаточно просто.

• Первым и самым типичным симптомом являются выделения из половых путей с характерным запахом «тухлой рыбы», усиливающимся после половых контактов. Этот запах в основном определяется продуктами жизнедеятельности гарднереллы (Gardnerella vaginalis). Именно эта бактерия является ключевой фигурой в развитии баквагиноза. 
• Выделения имеют белый или сероватый цвет, иногда они имеют характерный «пенистый» вид. Выделения могут быть более обильными. 
• Иногда женщину беспокоят зуд, жжение и дискомфорт, но это не самые типичные признаки баквагиноза.

Диагностика бактериального вагиноза

Диагностика достаточно проста и доступна даже в условиях самого маленького фельдшерско-акушерского пункта:

• При осмотре на кресле врач слышит неприятный запах и видит характерные пенистые выделения. 
• Аминный тест. При добавлении раствора калия гидроксида к выделениям характерный «рыбный» запах усиливается. 
• Стандартный гинекологический мазок выявляет снижение количества палочек, значительное преобладание кокковой флоры и так называемые «ключевые клетки» гарднерелл. 
• Бактериологический посев влагалищного секрета на питательные среды дает развернутый ответ о количестве и составе патогенной флоры влагалища. Это крайне важное исследование для беременной женщины, так как с его помощью выявляют также опасные стрептококки, а именно- Str. Agalacia. 
• В диагностике можно использовать ПЦР, однако в случае баквагиноза этот метод неоправданно дорог. 

Опасен ли дисбактериоз влагалища для мамы и малыша?

Непосредственно гарднерелла не несет в себе особых опасностей для матери и плода, исключение составляют, пожалуй, только случаи иммунодефицита. Однако при снижении защитной функции влагалища активно размножаются другие патогенные бактерии. Массивный рост кишечной флоры, мико- и уреаплазм, а также патогенные стрептококки могут вызывать внутриутробное инфицирование плода во время беременности или ребенка в родах.

Лечение бактериального вагиноза при беременности

Во время беременности в основном отдают предпочтение местным антибактериальным средствам – свечам, кремам, влагалищным таблеткам.

• Клиндамицин в виде крема или свечей. Курс лечения 5 дней. 
• Метронидазол в виде свечей или влагалищных таблеток. Курс лечения 7-10 дней. 
• Комбинированные препараты типа «Тержинана», «Клиона-Д», «Нео-Пенотрана», «Румизола», «Метромикона» курсами 6-10 дней. 
• Часто для восстановления микрофолоры влагалища назначают лактобактерии в свечах или влагалищных таблетках курсами по 10-14 дней. Хорошо зарекомендовали себя препараты типа «Вагинорма-С» на основе аскорбиновой кислоты или «Фемилекса» на основе молочной кислоты. 

Вопрос о необходимости лечения полового партнера остается достаточно спорным. Акушеры при повторяющихся эпизодах баквагиноза, особенно у беременных групп высокого инфекционного риска, все же рекомендуют профилактический прием метронидазола супругу беременной женщины.

Важно понимать, что абсолютно неприемлемо самостоятельно устанавливать диагноз и назначать лечение, особенно в случае беременности! Под кажущимся «бактериальным вагинозом» могут скрываться совершенно иные заболевания, опасные для ребенка – гонорея, трихомониаз, хламидиоз и так далее.

Профилактика бактериального вагиноза при беременности

От баквагиноза не застрахована ни одна беременная, но снизить риск появления заболевания возможно с помощью простых мер:

• Ношение удобного хлопкового белья, свободной одежды. 
• Гигиенические процедуры с нейтральными моющими средствами не реже двух раз в день. 
• Гигиена половой жизни.
• Профилактический прием лактобактерий при длительных курсах антибактериальной терапии. 

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео:

Наверное, каждая представительница слабого пола хотя бы раз в течение своей жизни встречалась с такой болезнью, как бактериальный вагиноз влагалища. Этот малоприятный спутник не столько опасен своими проявлениями, сколько осложнениями, появление которых может спровоцировать.

Но наибольшую опасность данное заболевание приобретает во время беременности, поэтому требует максимальной санации микрофлоры влагалища и восстановление нормального микробиоценоза.

Что это за недуг?

Говоря о подобном заболевании – бактериальный вагиноз, имеют в виду неспецифический воспалительный синдром, при котором значительно в количественном плане изменяется микробиоценоз влагалища в сторону увеличения условно-патогенной микрофлоры за счет анаэробных бактерий и уменьшения молочнокислых бактерий или палочек Додерлейна.

Другими названиями заболевания являются гарднереллез, дисбактериоз влагалища или анаэробный вагиноз. Учитывая, что при данном процессе наблюдается многообразие микроорганизмов, название «бактериальный» вполне оправдано. Однако отсутствие в мазках признаков воспалительной реакции (лейкоцитов) термин «вагинит» претерпел изменения до «вагиноза». Встречается заболевание в 15 – 80% случаев.

Классификация влагалищного дисбактериоза

По степени тяжести в дисбактериозе влагалища различают:

• компенсированный или 1 степени (в мазке отсутствуют микрофлора, присутствуют эпителиальные клетки без изменений и сохраняется возможность инфицирования другими патогенными микроорганизмами);
• субкомпенсированный или 2 степень (снижается содержание палочек Додерлейна, увеличивается грамотрицательная и грамположительная флора, встречаются от 1 до 5 «ключевые» клетки, незначительное увеличение лейкоцитов – до 15 – 25);
• декомпенсированный или 3 степень (нет молочнокислых бактерий, налицо клиническая картина заболевания, «ключевые» клетки сплошь, различные патогенные и факультативные или условно-патогенные микроорганизмы).

По течению выделяют острый, торпидный или стертый и бессимптомный дисбактериоз влагалища.

Причины и механизм развития дисбактериоза влагалища

Известно, что влагалище заселяют лактобактерии или молочнокислые бактерии (палочки Додерлейна), функция которых заключается в переработке гликогена и синтезировании из него молочной кислоты, которая создают кислую среду, таким образом тормозя размножение факультативной и патогенной микрофлоры.

Кроме всего прочего, палочки Додерлейна вырабатывают еще и перекись водорода, обеспечивая обеззараживающий эффект. В случае снижения содержания палочек Додерлейна кислая среда (3,8 – 4,5) влагалища сдвигается в щелочную сторону, таким образом провоцируя рост условно-патогенных микроорганизмов.

Если в нормальной влагалищной микрофлоре молочнокислые бактерии находятся в количестве 95% и более от всех микроорганизмов, то оставшиеся проценты приходятся на условно-патогенную флору (бактероиды, пептококки, стафилококк и прочие).

Причины бактериального вагиноза заключаются не в размножении какого-либо одного условно-патогенного микроорганизма, а в ассоциации микробов. К ним относятся в первую очередь гарднереллы, мобилинкус и микоплазма. При данном заболевании в основном возрастает количество анаэробных (не нуждающихся в кислороде) бактерий.

Провоцирующие факторы

Все факторы, которые способствуют возникновению заболевания можно разделить на 2 группы:

Эндогенные или действующие изнутри

• менопауза (снижение содержания эстрогенов угнетает рост и размножение молочнокислых бактерий);
• беременность (увеличение синтеза прогестерона вызывает относительный дефицит эстрогенов, снижение иммунитета для предотвращения отторжения плода);
• аборты (последствия) и выкидыши (гормональный стресс);
• крауроз вульвы (атрофия слизистой влагалища);
• дисбактериоз кишечника;
• гормональный дисбаланс;
• эндокринная патология.

К экзогенным факторам относятся

• лечение, особенно длительное или бесконтрольное антибиотиками
• прием цитостатиков, антимикотических препаратов и лучевая терапия (ослабление иммунитета);
• пренебрежение правилами интимной гигиены;
• чрезмерное стремление к чистоте (спринцевания, частые подмывания с мылом и влагалищные души);
• деформация вагины, шейки матки и мышц тазового дна после родов, операций или облучения;
• чужеродное тело во влагалище;
• гигиенические тампоны, диафрагма, внутриматочная спираль, шеечный колпачок;
• спермициды (см. негормональные противозачаточные средства);
• смена полового партнера;
• активная сексуальная жизнь;
• воспалительные процессы репродуктивной системы в анамнезе или имеющиеся.

Как видно из всех перечисленных факторов, заболевание не является венерическим, а, значит, не передается сексуальным путем. Активность сексуальной жизни способствует лишь заселению влагалища условно-патогенной микрофлорой, ее размножению и подавлению роста лактобактерий.

Как проявляется дисбактериоз влагалища

Симптомы бактериального вагиноза, в большинстве случаев не обладают специфическими признаками. Нередко единственным проявлением заболевания являются лишь:

жалобы на обильные влагалищные выделения, которые имеют неприятный запах

Запах описывается пациентками как тухлый рыбный «аромат» или запах аммиака (см. выделения с запахом рыбы). Это связано с выделением некоторых условно-патогенных бактериями, в частности гарднереллами, в процессе жизнедеятельности летучих аминов. В начале инфекционного процесса влагалищные бели обладают жидкой консистенцией и имеют белую либо сероватого оттенка окраску.

если у женщины бактериальный вагиноз длительное время

Если заболевание продолжается долго, более 2 лет, то:

• бели меняют свою консистенцию, становятся более тягучими или напоминают творожистую массу
• цвет выделений становится темно-зеленым
• также для выделений при дисбактериозе влагалища характерны следующие признаки: они со временем становятся густыми и липкими, а распределение их по влагалищным стенкам равномерно. Бели легко удаляются со стенок ватным тампоном.
• объем влагалищных выделений достигает 0, 02 литра в сутки (если учесть, что в норме количество белей не выше 2 – 4 мл).
• в ряде ситуаций к описываемому инфекционному процессу присоединяется патогенная флора, что способствует развитию вагинита.
• при длительно протекающем процессе ряд пациенток предъявляют жалобы на незначительный или умеренный зуд/жжение в районе вульвы (см. зуд во влагалище)
• боли в моменты сексуального контакта (см. боль при половом акте)
• иногда возникают расстройства мочеиспускания (частое и болезненное мочеиспускание у женщин).

Отличительной чертой заболевания является отсутствие видимых признаков воспаления. То есть при визуальном осмотре наблюдается физиологическая розовая окраска влагалищной слизистой. Только в некоторых случаях у женщин, находящихся в менопаузе отмечаются единичные красноватые точки.

При проведении кольпоскопии подтверждается отсутствие воспалительных проявлений (нет ни местной, ни распространенной гиперемии, точеные кровоизлияния не наблюдается, слизистая влагалища без отека и инфильтрации). Но у трети больных возможно выявление фоновых процессов шейки матки (эктропион, эктопия, цервицит) и рубцовая деформация.

Дисбактериоз влагалища в период беременности

Очень часты случаи диагностики данного заболевания при беременности. Особенности состояния женского организма в гестационный период таковы, что возрастает риск возникновения анаэробного вагиноза. В первую очередь возросшие шансы возникновения заболевания обусловлены увеличением в организме будущей матери продукции прогестерона, который отвечает за прогрессирование беременности, увеличение содержания слизи в шеечном канале и ее сгущения для препятствия проникновения в полость матки патогенных агентов и сдвиги рН.

Однако не все беременные рискуют заболеть дисбактериозом влагалища, что объясняется высоким содержанием молочнокислых бактерий в нем. Особую опасность представляет заболевание, диагностированное в период ожидания ребенка, которое имело место еще до беременности. В любом случае, анаэробный вагиноз требует лечения в период беременности.

Симптоматика заболевания во время беременности мало, чем отличается от клинических проявлений у небеременных женщин. Будущую мать беспокоят густые, гомогенные бели, которые обладают неприятным запахом рыбы и отличающиеся пенистостью.

Но дисбактериоз влагалища опасен своими последствиями и осложнениями как для женины, так и для будущего малыша:

• В ранних сроках заболевание может стать причиной самопроизвольного аборта.
• Во 2 – 3 триместрах может произойти инфицирование плода и/или плодных оболочек, что приведет к их преждевременному разрыву и дородовому излитию вод.
• Преждевременные роды, осложнения родового процесса и возникновение гнойно-септических заболеваний после родов – вот неполный список опасностей, которые таит в себе гарднереллез.

Как распознать дисбактериоз влагалища?

Дифференциальную диагностику заболевания проводят с воспалительными процессами влагалища (неспецифический кольпит, кандидоз, гонорея, трихомонадный кольпит). Для установления диагноза гинеколог собирает подробный анамнез, изучает жалобы пациентки.

Осмотр — во время осмотра стенок влагалища/шейки матки на вагинальных стенках обнаруживаются гомогенные (однородные) выделения в виде сливок или крема беловатого или сероватого оттенка, с неприятным рыбным букетом и в большом количестве. Это один из признаков дисбактериоза влагалища.

Мазок — вторым характерным признаком является визуализация «ключевых» клеток в нативном материале. «Ключевые» клетки представляют собой слущенные клетки эпителия с прилепленными к ним грамвариабельными бактериями (гарднерелла, мобилинкус и другие). Проведение микроскопии мазка кроме обнаружения «ключевых» клеток позволяет установить, что эпителиоциты преобладают над лейкоцитами (нет воспалительной реакции, см. причины повышения лейкоцитов в мазке) и количество палочек Додерлейна менее 5 в мазке.

Кислотность — также необходимо определить рН влагалищной среды. Для этого специальную рН-чувствительную полоску пинцетом погружают в задний влагалищный свод, где имеется наибольшее скопление выделений. Об анаэробном вагинозе будет свидетельствовать увеличение показателя рН до 4,5 и выше (третий признак).

И подтверждает диагноз возникновение тухлого рыбного запаха при смешивании влагалищных белей и 10% калиевой щелочи (КОН) в равных количествах (в результате химической реакции выделяются летучие амины).

Диагноз устанавливается при положительных трех признаков из возможных четырех.

Лечение дисбактериоза влагалища

При диагностировании бактериального вагиноза необходимо сразу же начать лечение. Успех терапии данного заболевания, как впрочем, и любого другого, напрямую зависит от верной и своевременной диагностики и назначения эффективных препаратов.

Терапию дисбактериоза влагалища осуществляют в 2 этапа:

• Первый этап – следует добиться улучшения физиологических условий влагалища, скоррегировать местные и общие защитные силы организма, а также нормализовать гормональный статус, и, конечно, ликвидировать анаэробных бактерий, как возбудителей заболевания.
• Второй этап заключается в восстановлении нормальной влагалищной микрофлоры.

Принципы лечения включают возвращение нормального микробиоценоза влагалища, создание физиологической, то есть кислой среды в нем, и, безусловно, приостановить рост и размножение бактерий, которые не свойственны здоровой влагалищной микрофлоре.

• Кроме того, в схему лечения следует включать десенсибилизирующие и иммунокорригирующие лекарственные средства.
• Назначение лечения половому партнеру нецелесообразно.

Чем лечить анаэробный вагиноз?

• Таблетки и свечи

Чаще всего, он же является препаратом выбора, используется метронидазол (Трихопол, или его производные, который эффективен в отношении анаэробных бактерий. Также возможно применение Тинидазола или Орнидазола, Клиндамицин. Дозировка для всех перечисленных препаратов составляет 0,5 гр. дважды в сутки продолжительностью с неделю (максимум 10 дней).

При лечении метронидазолом и других активных в отношении анаэробов препаратов следует учесть возможность возникновения побочных реакций (тошнота, привкус металла во рту), а также предупреждать пациентов в отношении употребления алкоголя (запрещается прием спиртного во время прохождения курса лечения и в течение еще суток после окончания).

Не сдает позиций по эффективности от системного употребления препаратов их местное применение, особенно при выраженных побочных реакциях. Используются такие свечи от бактериального вагиноза, как: Нео-Пенотран или Клион-Д, Метрогил, Флагил, Трихопол, Клиндацин (по 1 свече интравагинально в сутки, продолжительностью 7 дней) или тампоны с гелями или кремами (Метрогил -гель, Далацин, Розамет, Розекс) см. противовоспалительные свечи в гинекологии.

• Витамин С

Одновременно назначается витамин С (по 1 драже трижды в день), которая не только стимулирует иммунитет, но и улучшает регенерацию тканей, снижает проницаемость стенок сосудов, в результате чего уменьшается транссудация жидкости во влагалище.

• Влагалищные инстилляции

Также первый этап терапии включает влагалищные инстилляции 2% молочной или борной кислоты однократно сутки на протяжении недели. Такие манипуляции способствуют созданию кислой среды, что неблагоприятно для размножения анаэробов.

• Также следует принимать и противоаллергические препараты (супрастин, тавегил, цетрин, см. таблетки от аллергии).

Восстановление микрофлоры

На втором этапе начинают использование биопрепаратов (интравагинальное введение). Применяют апилак, ацилакт, бифидумбактерин, лактобактерин и прочие. Для этого 2 – 3 дозы разводят 5 мл кипяченой воды, промокают полученным раствором тампон и вводят интравагинально дважды в сутки (через 10 – 12 часов). Продолжительность лечения составляет 7 – 10 дней.

Можно использовать свечи:

• Бифидумбактерин (живые бифидобактерии) по 1 суппозиторию 2 р/день 5– 10 дней.
• Бификол (высушенные бифидобактерии) 7 – 10 суток.
• Ацилакт 10 дней (110 руб).
• Лактожиналь (450 руб), Вагилак (500 руб) лактобактерии, по 1 влагалищной капсуле 10 дней утром и вечером.

Лечение бактериального вагиноза при беременности

Как лечить бактериальный вагиноз в случае беременности? В первом триместре гестации системная терапия заболевания не производится (метронидазол и другие средства токсичны для эмбриона). Местное введение этиотропных препаратов на ранних сроках применяется с осторожностью.

Прием метронидазола или клиндамицина начинают со второго триместра и проводят короткими курсами. Метронидазол по 0,5 гр. (2 таблетки) дважды в сутки продолжительностью 3 – 5 дней, а клиндамицин назначается в дозировке 0,3 гр. 2 раза в день в течение 5 дней.

Меры профилактики

Для предупреждения часто повторяющихся рецидивов заболевания следует исключить беспорядочные сексуальные связи, а при случайных половых связях использовать презервативы. Также необходимо укреплять иммунитет, скоррегировать гормональный дисбаланс и эндокринные заболевания, проходить медицинские осмотры у врача-гинеколога не реже 2 раз в год.

Для укрепления местного иммунитета нашла применение вакцина Солко-Триховак, введение которой проводят внутримышечно, 3 раза через 2 недели. Через год проводится однократная ревакцинация. Введение вакцины создает иммунитет от дисбактериоза влагалища на 2 года.