Операции желудочно кишечного соустья
восстановление непрерывности ЖКТ после иссечение какого-либо участка м.б.
достигнуто 3 способами : соединение остающихся отделов конец в конец, бок в бок,
конец в бок.
концевой анастомоз: недостатки – возможность сужения просвета кишки на месте
анастомоза, явление непроходимости. При резекции тонких кишок, соединение желудка с
кишкой. Боковой анастомоз: нет риска получить сужение соустья. При резекции тонких
кишок, соединение желудка с кишкой. Конец в бок (термино-латеральный) – при
резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при
соединении тонкой и толстой кишки, при соединении между собой толстых кишок после
резекции.
Порочный круг – нарушение движения пищевых масс, пища не поступает в кишечник, а
задерживается в желудке, 12 п.к
Причины: антиперистальтическое соединение желудка и кишки, срастание приводящего
и отводящего колен и образование шпоры, сужение анастомотического отверстия.
Гастроэнтеростомия – наложение желудочно-кишечного соустья.
Задний желудочно -кишечный анастомоз
положение: на спине. Обезболивание: местная анестезия, наркоз
техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой
сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают наверх, находят начальную петлю
тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10см. На петлю накладывают
эластический кишечный жом. В бессосудистой зоне брыжейки делают отверстие,
рассекая брыжейку. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка,
выпячивают через отверстие в брыжейке заднюю стенку брыжейки. Петлю кишки
фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном направлении. Наложение
соустья производят бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю
следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами.
передний желудочно -кишечный анастомоз
техника (по Бельфлеру) – большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в
левую руку и выводят в рану, правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке
поперечной ободочной кишки до позвоночника, захватывают первую петлю тощей
кишки. От начала кишки отмеряют 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке
желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Малую петлю
фиксируют шёлковым швом у малой кривизны, большую петлю – у большой кривизны.
накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, вскрывают желудок, тонкую кишку.
содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают
непрерывный кетгутовый шов через все слои
1о
БИЛЕТ № 8
Местное обезболивание.
Инфильтрационная – пропитывание раствором тканей в области операции. Применяют новокаин 0,25-0,5%. Инфильтрация проводится снаружи внутрь послойно, создают лимонную корочку, послойно инфильтрируют ткани. Пропитывают боковые стороны, чем блокируют нервные стволы.
Футлярная – вводят раствор в достаточном кол-ве в переднее или заднее межмышечное пространство конечности. Применяют 0,25% новокаин для блокады на бедре 120-200мл, на плече 100-150мл.
Проводниковая – основан на перерыве проводимости чувствительных нервов на протяжении. Анестезирующий раствор вводят в периневральную клетчатку, использую новокаин 1-2%. Трудно определить расположение нервного ствола. Близость артериальных сосудов делает анестезию опасной. Используется в стоматологической практике для экстракции зуба.
2) Язык – При сомкнутых челюстях заполняет полость рта. Его спинка прикасается к
мягкому и твердому небу, края и кончик – к внутренней пов-ти альвеолярных отростков.
Скелетные мышцы соединяют язык с н/чел, подъязычной костью, шиловидным
отростком височной кости. Сзади и снизу язык срастается с подъязычной костью –
корень языка. Слизистая оболочка языка состоит из волокнистой соединительной ткани,
покрытой многослойным плоским эпителием. Спинка покрыта сосочками. В области
корня языка слизистая лишена сосочков, имеет лимфоидные образования – миндалина
языка. Сосочки: нитевидные и конусовидные 0 передние 23 языка (чувствительность);
грибовидные (на кончике, теле, по краям – вкусовые нервные окончания); желобовидные
– у корня языка; листовидные сосочки – по краям.
Мышцы языка: скелетные – подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, шилоязычная.
Собственные мышцы языка: нижняя продольная, верхняя продольная, поперечная мышца
языка, вертикальная мышца языка.
кровоснабжение: язычная артерия (из наружной сонной артерии). Вены: сопровождают артерии. Иннервация: чувствительные волокна передних 2/3 в составе язычного нерва (5 пара), вкусовые волокна в составе барабанной струны. Для задней трети языка – языкоглоточный нерв и верхнего гортанного.
СРЕДОСТЕНИЕ.
Средостение – это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями.
Спереди – грудина, Сзади – грудные позвонки, С боков – ограничено правой и левой медиастинальными плеврами, Вверху – до верхней аппертуры грудной полости, Внизу -до диафрагмы.
К органам переднего средостения относятся – сердце с околосердечной сумкой, тимус, диафрагмальные нервы, внутренняя грудная артерия, парастернальные лимфатические узлы.
Заднее средостение – нисходящая часть аорты, пищевод, симпатические стволы, трахея, главные бронхи, блуждающий нерв, околопозвоночные лимфатические узлы.
Делится на правую и левую части. В правой – непарная вена, слева – грудной лимфатический проток, полунепарная вена.
Переднее средостение: поверхностно – тимус, кзади от неё – правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел ВПВ, окружённые клетчаткой и передними средостенными л/у. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление
близкое к горизонтальному. При слиянии обе вены образуют прямой угол. Глубже вен
проходит плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и
общую сонную артерию. К верхней полой вене справа примыкает правый
диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к
расположенной сзади от неё дуге аорты. Позади неё: справа – плечеголовной ствол, слева
– левая общая сонная артерия, левее и позади – левая подключичная артерия. Между
плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией находится трахея.
Позади правой плече-головной и ВПВ проходит правый блуждающий нерв, от которого
вблизи бифуркации плечеголовного ствола отходит возвратный нерв. Позади левой
плечеголовной вены и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв. Позади
ВПВ расположена начальная часть правого бронха, которую огибает непарная вена. Дуга
аорты огибает начальную часть левого бронха, а конечную часть перекрещивает левая
лёгочная артерия.
Перикард – образует замкнутый мешок. Вверху эпикард прикреплён к аорте, лёгочной
артерии и ВПВ, анизу – к лёгочным венам, НПВ, диафрагме. Спереди в полости
перикарда расположены: конечный отдел ВПВ, восходящая аорта, лёгочный ствол.
Кпереди от НПВ и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности
лёгочного ствола примыкает левое ушко. В венечной борозде сердца в продольных
бороздах проходят венечные артерии (от восходящей аорты).
Нижний отдел перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него
проходит НПВ. С боков – правая и левая медиастенальные плевры. Передняя стенка –
примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть передней стенки не покрыта плеврой –
пригрудинное поле перикарда или треугольник безопасности Войнич – Сяноженцкого,
чаще соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам. Задняя стенка прилегает к органам
заднего средостения (пищевод, трахеобронхиальным л/у, грудной аорте.
Сердце.
правая граница – (ВПВ и правое предсердие) – дугообразно от верхнего края 3 реберного
хряща до нижнего края 5 реберного хряща, на 2-2,5см кнаружи от правой стернальной
линии. Нижняя граница – (правый желудочек) – от нижнего края 5 реберного хряща косо
влево и вниз к 5 левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-
ключичной линией. Левая – (левый желудочек, левое ушко, лёгочная артерия) – кверху от
нижней границы, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до левой срединно-ключичной
линии.
Иннервация – блуждающий нерв, симпатический нерв, диафрагмальные нервы –
образуется аортально-сердечное сплетение. Поверхностное – на передней пов-ти дуги
аорты и ее ветвей. Глубокое – на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе.
ВПВ – путем слияния плечеголовных вен, идёт книзу вдоль правого края грудины; не
доходя до перикарда принимает непарную вену. Справа – ВПВ прилегает к правой
средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой
проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены – левая легочная артерия, выше
левой легочной артерии – правый бронх.
Восходящая аорта – длина 5-6см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной
артерией, спереди и справа – правое ушко. Позади восходящей аорты – правая лёгочная
артерия, справа – ВПВ.
Дуга аорты – косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел
прикрыт правым плевральным мешком, конечный – левым. Средний отдел свободен от
плевры и прикрыт тимусом, жировой клетчаткой и верхние передние средостенные л/у.
Сзади от неё – трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, Справа –
начальный отрезок ВПВ.
Пересекая дугу аорты спереди – левый блуждающий нерв. Сверху и спереди – левая
плечеголовная вена. Снизу – правая лёгочная вена, левый бронх.
Заднее средостение
непарная вена (в нее правые межреберные вены), грудной проток, грудная аорта,
непарная вена (в нее левые межреберные вены). Кнаружи от вен стволы симпатических
нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока – пищевод, на его задней пов-ти
находится правый блуждающий нерв, а на передней – передний блуждающий нерв. Слева
от пищевода – нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты.
Грудная аорта соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод – с правой
средостенной плеврой.
Спереди и справа от пищевода – трахея и ее бифуркация. Справа – корень правого
лёгкого, слева от аорты – корень левого лёгкого. Позади корня правого лёгкого – правый
блуждающий нерв, позади корня левого лёгкого – левый блуждающий нерв.
Нисходящая аорта – на грудных позвонках, на уровне 4-5 гр. позвонка и переходит в
брюшной отдел на уровне 12 гр. позвонка.
Спереди от аорты – корень левого лёгкого, на уровне 8-9 гр.позвонков спереди проходит
пищевод, отделяющий её от перикарда
Сзади – непарная вена.
Слева – соприкасается с левым плевральным мешком
Справа – расположен пищевод, грудной проток и непарная вена
Пищевод – начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п.
Имеется 3 сужения – в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе
через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п.
располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7
гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди,
располагаясь впереди от грудной аорты.
От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена,
межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до
уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На
уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы.
грудной лимфатический проток.
Длина 30-40 см, образуется после слияния 2-х поясничных стволов.
Начало на уровне 12 грудного – 2 поясничного позвонков. Третий ствол кишечный непостоянный и впадает часто в левый поясничный ствол. В самом начале проток имеет расширение – млечную цистерну грудного протока, которая в 42% случаев может отсутствовать.
Грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы. В грудной полости лежит сначала в заднем средостении, справа от аорты, между аортой и непарной веной, позади пищевода. Достигнув дуги аорты ( 5-3 грудные позвонки) отклоняется влево; на уровне 7 шейного позвонка проток выходит в область шеи, где образует дугу выпуклостью кверху и впадает в левую внутреннюю яремную вену или в левый венозный угол.
В верхнюю часть протока вливается левый бронхосредостенный ствол, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной полости, левый подключичный ствол – от левой верхней конечности и левый яремный ствол – от левой половины головы и шеи.
Грудной проток собирает % всей лимфы, от всего тела за исключением правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, стенок и органов правой половины грудной полости.
Правый лимфатический проток Длина 10-12 мм, впадает в правую подключичную вену. Из трех стволов – правого яремного (от правой половины головы и шеи), правого подключичного (от правой верхней конечности), и правого бронхосредостенного ствола (от правой половины грудной клетки и органов грудной полости).
Источник
Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:
- Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
- Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
- Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
- Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.
Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.
Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера
Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник