Операция гартмана при кишечной непроходимости
Операция Гартмана – хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции дистального отдела сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы. Показаниями к оперативному вмешательству являются новообразования сигмовидной кишки или ректосигмоидного перехода, осложненные непроходимостью, перфорацией толстого кишечника. Цель вмешательства – обеспечить отхождение каловых масс через сформированное противоестественное заднепроходное отверстие. При операции Гартмана сигмовидную и часть прямой кишки резецируют, культю прямой кишки ушивают, а проксимальный участок сигмы выводят на переднюю брюшную стенку в виде концевой сигмостомы. Операция Гартмана технически несложна, однако вызывает снижение качества жизни пациента и чревата различными осложнениями в послеоперационном периоде.
Операция Гартмана – хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции дистального отдела сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы. Показаниями к оперативному вмешательству являются новообразования сигмовидной кишки или ректосигмоидного перехода, осложненные непроходимостью, перфорацией толстого кишечника. Цель вмешательства – обеспечить отхождение каловых масс через сформированное противоестественное заднепроходное отверстие. При операции Гартмана сигмовидную и часть прямой кишки резецируют, культю прямой кишки ушивают, а проксимальный участок сигмы выводят на переднюю брюшную стенку в виде концевой сигмостомы. Операция Гартмана технически несложна, однако вызывает снижение качества жизни пациента и чревата различными осложнениями в послеоперационном периоде.
Операция Гартмана изначально нашла применение в проктологии при злокачественных новообразованиях толстого кишечника, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью. Она разработана и апробирована французским хирургом Г. Гартманом, методика и результаты операции были представлены медицинскому сообществу в 1921 году. В России подобное вмешательство впервые выполнено в 1929 г. Н.Н. Петровым по поводу рака толстой кишки.
В отличие от двухмоментного вмешательства, предложенного Микуличем, операция Гартмана позволяет одномоментно удалить новообразование, что является несомненным преимуществом у ослабленных больных. Одномоментное удаление злокачественной опухоли прекращает поступление продуктов распада в кровь и снижает интоксикацию, а сохранение дистального отдела нисходящей ободочной кишки дает возможность восстанавливать целостность кишечной трубки, когда позволит состояние больного. К недостаткам операции Гартмана следует отнести длительное наличие у пациента колостомы, ухудшающей качество жизни.
Летальность от колоректального рака занимает 3-е место после рака легких и желудка, по данным разных источников, его распространенность составляет 32–78% всех локализаций в ЖКТ. Поэтому применение операции Гартмана при злокачественных образованиях до сих пор актуально, несмотря на почти вековую историю метода. За это время техника проведения операции Гартмана была усовершенствована, появилось несколько модификаций наложения колостомы, разработаны специальные сшивающие аппараты, что позволило снизить количество осложнений. Цены на операцию Гартмана в Москве зависят от уровня клиники, ее оснащенности, квалификации хирургов, степени сложности клинической ситуации.
Показания
В 80% случаев операция Гартмана выполняется по экстренным показаниям, вызванным осложнениями роста и развития злокачественного новообразования сигмовидной или прямой кишки. Больные поступают в хирургические отделения с острой кишечной непроходимостью вследствие обтурации кишечника опухолью. Среди осложнений также встречается перфорация толстой кишки, каловый перитонит. Реже наблюдаются кишечные кровотечения при изъязвлении образования. Показанием к проведению операции Гартмана также может служить долихосигма, осложняющаяся заворотом кишки, дивертикулез и другие болезни толстого кишечника. В плановом порядке вмешательство проводится пациентам со злокачественными и доброкачественными опухолями в области сигмовидной или верхнего отдела прямой кишки, неспецифическим язвенным колитом с рецидивирующими кровотечениями.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к операции Гартмана отсутствуют. В экстренных случаях вмешательство выполняется даже пациентам в тяжелом состоянии. Интенсивная терапия осуществляется в предоперационном периоде и параллельно с оперативным вмешательством. Относительным противопоказанием к плановой операции Гартмана может служить тяжелое состояние пациента, требующее предварительной подготовки в виде инфузионной терапии.
Подготовка к операции
Подготовка к операции Гартмана при экстренном поступлении пациента в связи с острой кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией минимальна. После осмотра пациента хирургом или проктологом назначается ряд анализов, в частности, общий анализ крови с гематокритом, биохимические тесты крови. Обзорная рентгенография ОБП позволяет выявить воздух и жидкость в брюшной полости при перфорации или чаши Клойбера при кишечной непроходимости. При плановой операции Гартмана диагностика включает колоноскопию, во время которой производят забор биоматериала для гистологического исследования. Также на подготовительном этапе применяется ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстого кишечника с введением бариевой смеси.
За 3–5 дней до плановой операции Гартмана пациенту рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием клетчатки, ежедневные очистительные клизмы и прием слабительного. Очищение кишечника перед операцией Гартмана можно провести и с помощью лаваж-раствора. С целью снижения риска осложнений назначается предоперационная антибиотикотерапия. В день оперативного вмешательства запрещается принимать пищу. Премедикацию проводят в палате или непосредственно в операционном блоке.
Методика проведения
Операция Гартмана проводится под общим обезболиванием. После введения пациента в наркоз обрабатывается операционное поле, брюшная стенка рассекается срединным или парамедиальным разрезом от лобка и на 3 см выше пупка. Затем производится ревизия брюшной полости с целью определения локализации образования, его отношения к соседним анатомическим структурам (прорастание, метастазы). Следующим этапом операции является мобилизация сигмовидной кишки – для этого отводят петли кишечника, чтобы была видна брыжейка и проходящие в ней сосуды. Постепенно отделяют брыжейку от кишки, мелкие сосуды коагулируют, на сигмовидные артерии накладывают кровоостанавливающие зажимы и лигируют их в месте ответвления от нижней брыжеечной артерии.
Прямокишечную, левую ободочную и верхнюю сигмовидную артерии по возможности сохраняют. Корень брыжейки рассекают между зажимами. Дистальный и проксимальный сегменты пораженного кишечника поочередно прошивают с помощью аппарата или вручную. После прошивания пораженный участок удаляют. Культю прямой кишки погружают в малый таз. Через промежностный разрез устанавливают дренажные трубки, их фиксируют к коже с помощью лигатур. Брюшину над культей ушивают.
На завершающем этапе операции Гартмана производится формирования сигмостомы. Косым разрезом длиной 6—7 см вскрывают брюшную стенку в левой подвздошной области. Апоневроз рассекают крестообразно или в виде круга. Мышечные волокна брюшной стенки расслаивают с помощью зажима или пальцев. В отверстие вводят зажим, захватывают проксимальную часть сигмовидной ободочной кишки и вытягивают ее на поверхность. Кишку подшивают к коже таким образом, чтобы края колостомы были приподняты – это защитит кожный покров от каловых масс. Оставшуюся часть брыжейки сигмовидной кишки подшивают к париетальной брюшине в области левой подвздошной впадины. Проводят ревизию и осушение брюшной полости, после чего послойно ушивают разрез брюшной стенки.
После операции Гартмана
После вмешательства больного переводят в послеоперационную палату или реанимационное отделение, где осуществляется контроль основных показателей (АД, ЧД, пульс, отделяемое по дренажам и др.). Чтобы обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости, назначается инфузионная терапия. Поскольку в первые дни возможно нарушение функции мочевого пузыря, мочу выпускают с помощью катетера.
Важную роль после операции Гартмана играет быстрое восстановление перистальтики, которая обычно отсутствует в течение 2–3 дней. Для опорожнения желудочно-кишечного тракта вводят назогастральный зонд, это позволяет разгрузить кишечник до восстановления перистальтики. Назначаются средства для стимуляции кишечника. После появления перистальтической активности больному разрешается жидкая пища, чай, минеральная вода без газа. Колостому при операции Гартмана вскрывают через двое суток. После устойчивого возобновления перистальтики и отхождения кала назогастральный зонд удаляют.
В послеоперационном периоде производится промывание культи прямой кишки асептическими растворами через дренажи, что снижает риск образования параректальных абсцессов. В течение 7-10 дней проводится антибиотикотерапия. Дренажные трубки убирают на 7–8 день, швы снимают на 9–10 сутки. Если отсутствуют осложнения, больного выписывают на 12–15 день после операции Гартмана, дав рекомендации по уходу за колостомой и диетическому питанию. Для полного восстановления после операции Гартмана требуется 1,5–2 месяца, через 3-6 месяцев можно проводить реконструктивное вмешательство – закрытие колостомы и восстановление непрерывности толстого кишечника.
Осложнения
Потенциальные осложнения после операции Гартмана разнообразны, они могут быть связаны с экстренностью операции, исходно тяжелым состоянием пациента, агрессивностью кишечной флоры. К ранним осложнениям относят внутрибрюшное кровотечение из крупных сосудов и несостоятельность швов с развитием калового перитонита. Применение желудочно-кишечных аппаратов при операции Гартмана позволило уменьшить риск развития инфекционных осложнений, но иногда инфицирование происходит в дооперационном периоде, например, при перфорации кишки. Поэтому после операции Гартмана встречается образование межпетельных, параректальных абсцессов, инфильтратов в брюшной полости.
Другим осложнением операции Гартмана является ранняя кишечная непроходимость, возникающая на фоне образования спаек. Спаечная болезнь также приводит к нарушению пассажа калового содержимого и мешает нормальному функционированию противоестественного заднепроходного отверстия. Избежать этого помогает ранняя активизация больного, частое дробное питание с достаточным содержанием клетчатки и молочнокислых продуктов.
Стоимость операции Гартмана в Москве
Цена вмешательства колеблется в зависимости от нескольких факторов. При проведении в государственном медицинском учреждении операция обычно обходится дешевле, нежели в частной клинике. Экстренность может способствовать удорожанию методики. При значительном объеме предоперационной подготовки цена операции Гартмана в Москве повышается. Также на стоимость данной хирургической техники может повлиять квалификация оперирующего хирурга, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений и увеличение количества лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.
Источник
Еременко Максим АлександровичКоцубанов Константин ВикторовичКлиника «Добрый прогноз»
Операция Гартмана: показания
Данный вид хирургического лечения показан в следующих случаях: [1]
- онкообразования сигмовидной кишки большого размера, расположенные минимум в 10-12 сантиметрах от анального отверстия;
- злокачественные новообразования ректосигмоидного отдела;
- кишечная непроходимость;
- перфорация кишечника;
- заворот сигмовидной кишки, сопровождающийся перитонитом и некротическими изменениями тканей кишечника.
Операция Гартмана на толстой кишке назначается ослабленным пациентам пожилого возраста. Процедура противопоказана больным в тяжелом состоянии, требующем определенной предоперационной подготовки. [2]
Подготовительный этап
Подготовка к операции включает следующие обследования:
- общий и биохимический анализы крови и мочи;
- анализ крови на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, некоторые другие инфекционные возбудители;
- ЭКГ;
- флюорографию;
- колоноскопию и ректороманоскопию (в случае необходимости).
При диагностике у пациента непроходимости кишечника необходимо проведение мероприятий по стабилизации водно-электролитного баланса. Кроме того, для предупреждения вероятных инфекционных осложнений, показана антибиотикотерапия. За три дня до назначенной операции пациент переводится на диету, включающую высококалорийные, богатые клетчаткой продукты.
Накануне процедуры пациент не должен принимать пищу, ему необходимо очистить кишечник с помощью клизмы и слабительных препаратов. [3]
Операция Гартмана: этапы
Вмешательство проводится под общей анестезией, непосредственно перед ее началом пациенту устанавливается желудочный зонд и мочевой катетер.
Операция делится на следующие этапы:
- брюшная полость разрезается по центру от зоны лобка до точки, расположенной на 3-5 сантиметров выше пупка;
- тщательно проверяется наличие метастазов на прилегающем к вовлеченному в злокачественный процесс участке сигмовидной кишки;
- проводится мобилизация участка кишки с помощью салфеток;
- участок кишки иссекается, причем резекция производится на расстоянии 6-10 сантиметров от области поражения;
- пристальное внимание уделяется сохранению пролегающих вблизи магистральных кровеносных сосудов;
- из верхней части сигмовидной кишки формируется колостома, в то время как культя нижней ушивается кетгутом;
- в брюшную полость устанавливают дренаж, рану послойно ушивают.
Послеоперационный период
После окончания операции пациента перевозят в палату интенсивной терапии. На протяжении двух суток больной самостоятельно не ест, находясь на внутривенном питании, на следующий после операции день ему разрешается пить. Употреблять малые порции жидкой пищи разрешается через три-четыре дня. [5]
Для предотвращения инфекционных воспалений проводится антибиотикотерапия, для профилактики анемии применяются препараты на основе железа, витамины группы В и другие средства.
При хорошем самочувствии пациента и отсутствии осложнений на четвертый-пятый день после вмешательства удаляется дренаж, а через 7-10 дней снимаются швы.
Пациент должен научиться ухаживать за колостомой, которую, при благоприятном протекании заболевания, примерно через полгода можно закрыть и восстановить нормальное функционирование кишечника.
Операция Гартмана: осложнения
Среди наиболее распространенных осложнений выделяют:
- инфекционное воспаление — может отмечаться гнойное воспаление раны, перитонит, различные виды абсцессов; [6]
- спаечная кишечная непроходимость;
- забрюшинная гематома;
- кровотечения в области операционной раны;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Для уменьшения вероятности развития осложнений операция по Гартману требует соблюдения пациентом в послеоперационный период ряда правил:
- после операции рекомендуется понемногу начинать активно двигаться как можно раньше;
- для предотвращения возможных инфекционных осложнений антибиотикотерапия должна начинаться еще перед операцией;
- для профилактики спаечного процесса предусмотрена специальная щадящая диета после операции Гартмана — частое питание малыми порциями, в рацион обязательно нужно включать супы-пюре, протертые каши, фарш из отварного мяса, приготовленную на пару рыбу. Исключить жирную и острую пищу, сладости, бобовые, капусту, шоколад, бананы, кофе, крепкий чай, газированную воду.
В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.
Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.
Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.
Используемые источники литературы
- https://emedicine.medscape.com/article/1535055-overview
- Dee Wern Seah, Salleh Ibrahim, Khoon Hean Tay / Hartmann procedure: is it still relevant today? // https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2005.03367.x
- https://www.cdhb.health.nz/Patients-Visitors/patient-information-pamphlets/Documents/Hartmann’s-Procedure-3049.pdf
- Dee Wern Seah, Salleh Ibrahim, Khoon Hean Tay / Hartmann procedure: is it still relevant today? // https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2005.03367.x
- Dumont F, Vibert E, Duval H, Manaouil D, Sredic A, Alfahel N, Mauvais F, De Fresnoy H, Rudant J, Katsahian S, Riboulot M, Galy C, Verhaeghe P, Dupont H, Regimbeau JM / Morbi-mortality after Hartmann procedure for peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. A retrospective analysis of 85 cases // Annales de Chirurgie [01 Jul 2005, 130(6-7):391-399]. DOI: 10.1016/j.anchir.2005.05.005
- EC Zarnescu (Vasiliu), NO Zarnescu, R Costea, L Rahau, and S Neagu / Journal of Medicine and Life, 2015 Oct-Dec; 8(4): 488-491. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4656958/
ПРИЕМ ВЕДЕТ:
- Хирург
- Маммолог
- Онкохирург
- Врач высшей категории
- Кандидат медицинских наук
- Эксперт на СТБ
“Я соромлюсь свого тіла” - Опыт работы более 27 лет
Читать отзывы
Вернуться к списку
- Хирург
- Маммолог
- Проктолог
- Онкохирург
- Врач высшей категории
- Опыт работы более 37 лет
Читать отзывы
Вернуться к списку
Отзывы не редактируются, но проходят проверку модератором для защиты от недобросовестной рекламы.
Спасибо за понимание!
Просьба указывать реальный почтовый ящик, если хотите, чтобы мы Вам ответили (жалоба, вопрос, предложение и т.д.). Ваши персональные данные не передаются третьим лицам и не используются в рекламных рассылках.
Видеоотзывы
Иногородним
Есть вопросы?
Напишите нам в Viber.
Источник
Резекция сигмовидной кишки (сигмоидэктомия) – это радикальное оперативное вмешательство, которое предполагает удаление части или всей сигмовидной кишки. Объем удаления определяется тяжестью патологии, являющейся показанием к операции. Если поражение сигмовидной кишки носит доброкачественный характер и в патологический процесс вовлечен довольно ограниченный участок, то представляется возможным сохранить большую часть органа. В таком случае ход операции предполагает иссечение небольшого фрагмента кишечной трубки.
Показания
Существует целый ряд патологий, для лечения которых возникает необходимость проведения этого оперативного вмешательства:
- травматические повреждения (в этом случае необходима экстренная операция);
- доброкачественные новообразования, которые приводят к частичной или полной обтурации просвета кишечника либо есть высокий риск злокачественного перерождения опухоли;
- злокачественные новообразования (если имеет место онкологическое заболевание, то операция проводится с регионарной лимфаденэктомией для предотвращения развития рецидива);
- осложненный дивертикулит (дивертикулы – это мешкообразные выпячивания кишечной стенки, которые могут появляться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но чаще возникают в толстом кишечнике);
- заворот сигмовидной кишки, приводящий к кишечной непроходимости;
- язвенное поражение слизистой оболочки, которое приводит к сильному дискомфорту пациента (боли, запоры, частые кровотечения) и не поддается медикаментозному лечению.
Противопоказания
Противопоказания для проведения сигмоидэктомии:
- острый воспалительный процесс в толстом кишечнике (операция проводится после медикаментозного лечения воспаления);
- запущенные формы рака с наличием отдаленных метастазов;
- тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
Подготовка
Правильное проведение подготовки к операции значительно уменьшает риск развития осложнений и сокращает сроки реабилитации:
- За 7-10 дней до вмешательства пациенту назначается специальный диетический режим, который полностью исключает употребление тяжелой, трудноперевариваемой и приводящей к брожению пищи.
- Проводится полное обследование пациента. Назначаются общеклинические исследования (общий и биохимический анализ крови, мочи, ФЛГ). Это проводится для выявления сопутствующих заболеваний и своевременного их лечения. Недиагностированное общесоматическое заболевание может осложнить ход операции и ухудшить прогноз для пациента. Если больной постоянно принимает какие-либо препараты, то врач может отменить их либо изменить дозировку, если это необходимо.
- Детально обследуется желудочно-кишечный тракт. Проводится колоноскопия (по показаниям берется биопсия из пораженных участков), ректороманоскопия. В некоторых случаях хирург может назначить обзорную рентгенографию брюшной полости или ирригоскопию. Показания для проведения этих исследований определяются в индивидуальном порядке.
- За сутки до операции обязательно проводится очищение кишечника. Очистка может проводиться несколькими способами: прием слабительных средств, очистительные клизмы. Более современным методом считается прием осмотических растворов (Фортранс), однако эти растворы имеют довольно высокую стоимость. Выбор способа очищения зависит от назначения врача и от предпочтений пациента. Важно, чтобы пациент придерживался назначенного рациона питания на протяжении недели перед операцией, поскольку это также оказывает очистительное действие.
- Последний прием пищи и воды должен быть за 12-16 часов до операции.
- За несколько часов до начала оперативного вмешательства вводят антибактериальные препараты, так как бактериальная обсеменённость кишечника очень высока и есть риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Техника проведения
Резекция может быть выполнена разными способами:
- Лапароскопический способ. Операция проводится с применением специального эндоскопического видеооборудования. В ходе операции на коже живота делается только несколько небольших разрезов, что делает этот метод более щадящим и позволяет избежать появления больших рубцов.
- Лапаротомический способ (открытый). Предполагает широкое рассечение кожи и подлежащих тканей, поэтому является более травматичным и неэстетичным, но существуют патологии, когда хирургу необходимо произвести обширное вмешательство (чаще всего онкология), и малоинвазивная операция будет неэффективной.
Существует несколько различных способов восстановления пассажа кишечного содержимого:
- Формирование кишечного анастомоза. Осуществляется сшивание частей кишечника, которые остались выше и ниже резецированного участка.
- Формирование колостомы. Производится полное ушивание отводящего сегмента кишки и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку с образованием колостомы (операция Гартмана). Это может быть как промежуточным, так и завершающим этапом операции.
Вид, методику и объем оперативного вмешательства определяет лечащий врач, учитывая тип патологии, её объем и степень поражения кишечника. Также от способа операции будет зависеть цена за предоставление данной услуги.
Этапы оперативного вмешательства:
- Проведение эндотрахеального наркоза.
- Осуществление доступа к сигмовидной кишке. Действия на данном этапе зависят от выбранного способа операции (лапароскопический или лапаротомический). При лапаротомическом доступе используют нижнесрединный разрез.
- Ревизия брюшной полости. При малоинвазивной операции проводится эндоскопия, при открытой – прямой осмотр органа и прилежащих тканей.
- Мобилизация участка кишечника, который будет удален. На этом этапе рассекается брыжейка кишки, а также перевязка, пересечение сосудов и нервов.
- Резекция пораженного участка. Предположительный объем вмешательства выбирается в предоперационном периоде, но окончательную длину удаляемого участка хирург определяет уже по ходу операции (во время ревизии). Удаление участка кишки производится вместе с брыжейкой (в некоторых случаях дополнительно удаляют регионарные лимфоузлы).
- Восстановление целостности кишечной трубки. В зависимости от показаний на данном этапе создается анастомоз либо выводится колостома на переднюю брюшную стенку.
- На заключительном этапе устанавливаются дренажные трубки, и ушивается операционная рана.
Если резекция проводилась по поводу злокачественного заболевания, то операция дополняется химиотерапией и лучевыми методами лечения.
Реабилитационный период
Темпы восстановления после операции зависят от объема произведенного вмешательства и общего состояния организма. Также на сроки реабилитации влияет соблюдение пациентом лечебно-охранительного режима.
Первые сутки послеоперационного периода пациент находится в палате интенсивной терапии. Проводится антибактериальная, противовоспалительная и анальгезирующая медикаментозная терапия. По показаниям могут вводиться химиотерапевтические препараты.
Диета после резекции:
- через 12-24 часа после операции разрешается употребление воды и несладкого чая;
- расширять диету необходимо постепенно. В течение первой недели диета должна состоять только из жидкой и перетертой пищи;
- постепенно в меню можно включать небольшое количество твердых продуктов;
- питаться больной будет небольшими порциями 5-6 раз в сутки;
- спустя месяц, пациент может постепенно возвращаться к своему обычному рациону, но полностью исключить жирное, копченое, острое и алкоголь;
- при правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения.
Для ускорения реабилитации пациентам рекомендуются занятия лечебной физической культурой. Объем и вид упражнений врач-физиотерапевт подбирает индивидуально для каждого пациента.
Возможные осложнения
Возможные осложнения:
- кровотечения из-за неадекватного гемостаза;
- несостоятельность швов послеоперационной раны или анастомоза;
- инфекционные осложнения (могут развиваться такие жизнеугрожающие состояния, как перитонит и сепсис);
- динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника);
- спаечная болезнь;
- послеоперационная грыжа.
Сигмоидэктомия – серьезное оперативное вмешательство. Однако при правильном выполнении операции квалифицированными хирургами и соблюдении пациентом всех рекомендаций возможно достижение хорошего качества жизни больного после резекции.
Источник