Операция микулича при кишечной непроходимости

Показания: рак сигмовидной ободочной кишки, ос­ложненный обтурационной непроходимостью или пер­форацией; болезнь Крона с деструкцией кишки; осложнен­ный дивертикулит сигмовидной ободочной кишки с перфо­рацией кишечной стенки; заворот сигмовидной ободочной кишки с гангреной; перитонит; тяжелое состояние боль­ного.

Разделение операции на два этапа уменьшает риск и сокращает длительность операции у тяжелобольного, уменьшает опасность вторичного инфицирования брюш­ной полости при возможном расхождении анастомоза, наложенного в условиях перитонита.

Операция: по способу Микулича операцию выполняют из длинного косого разреза в левой подвздошной об­ласти. Однако наиболее рациональным является средин­ный разрез от лобка и на 3—5 см выше пупка, который позволяет свободно выполнять все этапы операции, что особенно важно при раке. Исходя из этих соображений, мы несколько изменили методику операции, сохранив принцип двухмоментной резекции с наложением внебрю-шинного анастомоза на втором этапе операции.

Первый этап операции. Срединная лапарото-мия от лобка и на 3—5 см выше пупка с обходом его слева. Производят ревизию брюшной полости и опреде­ляют объем операции. Мобилизуют патологически изме­ненную сигмовидную ободочную кишку. Для этого ее отво­дят к средней линии и рассекают наружный листок брю­шины вдоль корня брыжейки. Затем между зажимами клиновидно рассекают брыжейку измененной петли кишки с перевязкой сосудов шелком, после чего она свободно вы­водится из брюшной полости. При рассечении брыжейки и перевязки ее сосудов необходимо сохранить краевые артерии на уровне предполагаемой резекции кишки, что­

бы обеспечить хорошее кровоснабжение остающихся отде­лов. Ушивают дефект задней париетальной брюшины. За­тем делают косой переменный разрез в левой подвздошной области, через который выводят наружу подлежащую уда­лению измененную петлю сигмовидной ободочной кишки с опухолью или другой патологией. Кишку выводят в рану таким образом, чтобы оба ее колена, находящиеся как вне брюшной полости, так и в полости живота, легли па­раллельно без всякого натяжения. Ниже измененных участков кишки приводящую и отводящую петли сшивают между собой в виде шпоры на протяжении 6—8 см двумя рядами узловых серозно-мышечных шелковых швов парал­лельно свободной ленте (рис. 28, а). Соединенные отрезки кишки подшивают к париетальной брюшине, примерно на уровне верхней трети «шпоры», большая часть кото­рой должна располагаться в брюшной полости для созда­ния внебрюшинным путем соустья бок в бок на втором этапе.

Рану в подвздошной области зашивают послойно во­круг здоровых участков выведенной петли сигмовидной ободочной кишки, пораженная часть которой выступает над уровнем кожи. Срединную рану ушивают наглухо.

Через 2—3 дня всю выведенную измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекают в пределах здо­ровых участков, после чего образуется двуствольный про­тивоестественный задний проход.

По предложению Гартмана, отводящий конец пере­вязывают прочной шелковой лигатурой или зашивают на­глухо, а в приводящую петлю кишки вставляют широкую трубку для отведения кишечного содержимого (рис. 28, б). Через 12—14 дней производят раздавливание «шпоры» жестким зажимом для создания соустья между приводя­щим и отводящим отрезками кишки (рис. 28, в). На втором этапе операции через 4—6 нед (после стихания воспалительных явлений и восстановле­ния проходимости кишки) ликвидируют двуствольный противоестественный задний проход.

Для этого наружные концы кишки выделяют из окру­жающих тканей, освежают и зашивают двумя—тремя ря­дами вворачивающихся швов. Кожу и подкожную жиро­вую клетчатку зашивают послойно с подведением рези­новых полосок-дренажей в углы раны (рис. 28, г).

Основным недостатком операции Микулича является ограниченная возможность ее применения при острой форме обтурации кишки, при которой требуется срочное устранение непроходимости на первом этапе операции.

Рис 28. Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу (схема). Этапы операции.

А- выведение петли кишки с опухолью, приводящая и отводящая петли сшиты между собой в виде «шпоры» (пунктиром намечены границы резекции), б-резекция участка кишки с опухолью, отрезки кишки подшиты к брюшной стенке (культя отводящей петли перевязана, в приводящую введена трубка) в – раздавливание «шпоры» для создания соустья; г – культи кишок ушиты и закрыты тканями брюшной стенки

Учитывая это, мы выполняем двухмоментную операцию с некоторыми изменениями: 1) выведенную на первом этапе измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсека­ем сразу, формируя двуствольный противоестественный задний проход, а не через 1—3 дня; 2) второй этап опера­ции выполняем через 3—4 нед без предлагаемого раздавливания «шпоры», образованной на первом этапе.

Под местной или общей анестезией выделяем и заши­ваем наглухо двуствольный противоестественный задний проход двух- или трехрядными швами. Затем двумя полу­овальными разрезами вокруг ушитых концов двуствольного противоестественного заднего прохода выделяем из окру­жающих тканей приҲодящий и отводящий отрезки кишки до нижней трети «шпоры», далее между обоими отрезками соответственно длине шпоры формируем широкое соустье бок в бок (длиной 4—5 см).

Рану брюшной стенки зашиваем послойно с подведени­ем резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

В зависимости от характера и локализации патологи­ческого процесса в толстой кишке меняются детали опе­ративной тактики (доступ, мобилизация, кишки), но ос­новной принцип двухмоментной операции по Микуличу с внебрюшинной резекцией кишки и налҾжением внебрюшинного соустья на втором этапе сохраняется.

Дата добавления: 2016-10-23; просмотров: 2484 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Кишечная непроходимость – это состояние остро возникшего препятствия на пути нормального пассажа пищевых масс (от желудка до заднего прохода). Оно может возникнуть в любом участке как тонкого, так и толстого кишечника.

Причины этого состояния могут быть различными, но клиническая картина, патогенез осложнений, принципы лечения и необходимость в неотложных мерах – одинакова для всех видов кишечной непроходимости.

Непроходимость кишечника стоит на одном из первых мест в причинах хирургической летальности. Без вовремя начатого лечения погибает 90% больных.

Основные причины гибели пациентов с кишечной непроходимостью:

1. Шок (болевой, гиповолемический);
2. Эндотоксикоз;
3. Абдоминальный сепсис;
4. Перитонит;
5. Резкие электролитные нарушения.

Какая бывает непроходимость

По механизму возникновения различают два основных вида непроходимости:

• Динамическая;
• Механическая.

Динамическая непроходимость – это результат нарушения нормального сокращения кишечной стенки. Она может быть обусловлена как сильным спазмом, так и полным расслаблением мышц кишечной стенки. Данный вид непроходимости нужно лечить консервативно, оперативное вмешательство наоборот может усугубить нарушения перистальтики.

Механическая непроходимость – это уже реальное препятствие на пути пищевых масс в кишечнике. Она бывает:

1. Обтурационной;
2. Странгуляционной;
3. Смешанной.

Механическая непроходимость очень редко проходит самостоятельно или от консервативных мер. Именно этот вид непроходимости – абсолютное показание к операции. Причинами механического препятствия в кишке могут стать:

• Опухоли;
• Желчные камни;
• Ущемление грыжи;
• Паразиты;
• Инородные тела;
• Узлообразование;
• Спаечная болезнь;
• Перекрут кишечной петли;
• Инвагинация (вдавливание одной кишки в другую).

Тактика при подозрении на кишечную непроходимость

Заподозрить непроходимость кишечника по клинической картине достаточно легко. Основные симптомы – это боли, рвота, вздутие живота, отсутствие стула. Эти же симптомы могут наблюдаться и при других катастрофах в брюшной полости, но в любом случае – это острое состояние, требующее экстренной госпитализации.

При наличии таких симптомов пациент экстренно направляется в хирургическое отделение. Сроки госпитализации определяют прогноз. Чем позже поступил пациент в больницу – тем выше смертность.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенография брюшной полости, может быть проведена экстренная ирригоскопия (рентгенография кишечника с контрастом) или колоноскопия. Иногда в сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия.

В срочном порядке проводятся все необходимые анализы. Наиболее важны здесь показатели уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, СОЭ, в сыворотке – уровень белка, натрия, калия, креатинина, амилазы. Определяется группа крови и резус-фактор.

Можно выделить несколько групп пациентов с явлениями кишечной непроходимости, к которым применяется различная тактика ведения:

1. Пациенты, поступившие в первые 24 часа от начала симптомов, с динамической непроходимостью или с подозрением на обтурационную, но без явлений перитонита. Назначается консервативная терапия и интенсивное наблюдение. Консервативные меры могут устранить симптомы динамической и некоторых видов механической непроходимости. Если состояние не улучшается в течение 2-х часов, пациент берется на операцию.
2. Пациенты с подозрением на странгуляционную непроходимость, с явлениями воспаления брюшины, в компенсированном состоянии берутся сразу на операцию.
3. Пациентам в тяжелом состоянии, поступивших позже 24 часов, в состоянии гиповолемического шока, тяжелых электролитных нарушений проводится интенсивная предоперационная подготовка (иногда для этого требуется больше 3-4 часов) и последующая экстренная операция.

Подготовка к операции по устранению непроходимости

При поступлении пациента в стационар проводится:

• Установка катетера в центральную вену для контроля центрального венозного давления и парентеральных инфузий.
• Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.
• Установка назогастрального зонда.

Принципы консервативной терапии

Консервативная терапия является также и методом предоперационной подготовки (если операция все же потребуется).

1. Аспирация содержимого желудка и верхних отделов кишечника через установленный зонд.
2. Проведение очистительных и сифонных клизм. Иногда эта мера может помочь устранить препятствие (например, размыть плотные каловые завалы).
3. Срочная колоноскопия. Проводится с диагностической целью, но также может устранить некоторые виды непроходимости (например, инвагинацию, или частично расширить кишку при обтурации).
4. Восполнение потерь жидкости и электролитов. Для этого под контролем ЦВД, диуреза, электролитов плазмы проводятся инфузии физраствора, солевых растворов, белковых гидролизатов, реологических растворов, плазмы. Обычно объем вливаемых средств – до 5 литров.
5. При усиленной перистальтике и болях назначаются спазмолитические средства, при парезе кишечника – средства, стимулирующие перистальтику.
6. Назначаются также антибактериальные средства.

Операции при непроходимости кишечника

Если консервативные меры не устранили проблему, операции не избежать. Основные задачи хирургического вмешательства:

• Устранение препятствия.
• По возможности ликвидация заболевания, приведшего к данному осложнению.
• Максимально возможные действия для профилактики послеоперационных осложнений и рецидива.

Основные этапы операции и тактика хирурга

1. Анестезия. Обычно это – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

2. Доступ – чаще всего широкая срединная лапаротомия.

3. Ревизия брюшной полости. Находится точный уровень препятствия. Выше этого места петли кишки раздуты, багрово-синюшного цвета, отводящая же кишка – спавшаяся, цвет обычно не изменен. Исследуется весь кишечник, так как иногда непроходимость может определяться на разных уровнях одновременно.

4. Декомпрессия и очищение приводящей кишки, если это не удалось сделать до операции. Для этого проводится назоинтестинальная интубация (через пищеводный зонд), или же интубация непосредственно кишки через небольшой разрез.

5. Непосредственно устранение самого препятствия. Здесь могут быть применены несколько видов вмешательств:

• Энтеротомия – стенку кишки вскрывают, удаляют препятствие (например, клубок аскарид, инородное тело, желчные камни) и зашивают.
• При ущемлении грыжи – вправление ущемленных петель кишечника.
• При странгуляционной непроходимости – рассечение спаек, развязывание узлов, устранение инвагинации и заворота.
• Резекция участка кишечника при наличии опухоли или некрозе кишки.
• Обходной анастомоз в случае, когда устранить препятствие обычным путем не удается.
• Наложение колостомы (постоянной или временной) – обычно в случаях левосторонней гемиколэктомии.

6. Оценка жизнеспособности кишки и ее резекция.

Это очень ответственный момент операции, от него зависит дальнейший прогноз. Жизнеспособность кишки оценивается по ее цвету, сократимости и пульсации сосудов. Любые сомнения в нормальном состоянии кишки – повод для ее резекции.

При признаках некроза кишки этот участок резецируется в пределах здоровых тканей. Существует правило резецировать кишку на 40-60 см выше границы нежизнеспособности и на 10-15 см ниже ее.

При резекции тонкой кишки формируется анастомоз «конец в конец». При непроходимости в области слепой, восходящей или правой половины поперечноободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При расположении опухоли в левой половине ободочной кишки, одномоментную операцию выполнить в большинстве случаев не удается. В этом случае проводится наложение колостомы с резекцией кишки, а в последующем проводится вторая операция удаления колостомы и создания анастомоза.

Не проводится одномоментная радикальная операция и при развившемся перитоните. В этом случае задача хирургов состоит в том, чтобы ликвидировать препятствие, промыть и дренировать брюшную полость.

Иногда оперативное лечение разбивается даже на три этапа: 1- наложение разгрузочной стомы, 2 – резекция кишки с опухолью, 3 – создание анастомоза и ликвидация стомы.

7. Промывание и удаление выпота из брюшной полости.

8. Дренирование брюшной полости.

9. Ушивание раны.

После операции

Послеоперационный этап у таких пациентов – очень важный момент лечения, не менее значимый, чем сама операция.

Пациент после операции направляется в палату интенсивной терапии. Основные мероприятия:

• Круглосуточное наблюдение за основными жизненными функциями.
• Отсасывание кишечного содержимого через интестинальный зонд. Проводится для профилактики пареза кишечника, уменьшения интоксикации. Аспирация сочетается с промыванием кишечника и введением в его просвет антибактериальных средств. Проводится до появления активной перистальтики (обычно это 3-4 суток).
• Парентеральное введение жидкости под контролем ЦВД и диуреза.
• Парентеральное введение солевых растворов под контролем электролитов плазмы.
• Парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот, белковые гидролизаты).
• Антибактериальная терапия.
• Для стимуляции перистальтики кишечника вводятся гипертонический раствор хлорида натрия, антихолинэстеразные средства (прозерин), проводятся очистительные клизмы, возможно назначение физиопроцедур в виде электростимуляции кишечника. Хороший эффект дает паранефральная блокада.
• Эластичное бинтование нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.
• 

Через 3-4 дня разрешается жидкая пища и питье. Диета постепенно расширяется – разрешаются слизистые каши, овощные и фруктовые пюре, мясное суфле, кисломолочные продукты. Диеты с исключением грубой, острой пищи, продуктов, вызывающих усиленное газообразование и брожение, следует придерживаться до 2-х месяцев.

Особенности операции при наиболее часто встречающихся видах непроходимости

Наиболее часто встречающийся вид тонкокишечной непроходимости – это непроходимость при спаечной болезни. Для толстой кишки – это перекрытие просвета кишки опухолью.

Спаечная кишечная непроходимость

Спайки – это рубцовые тяжи в виде жгутов или пленок, возникающие после операций на брюшной полости. Спайки могут вызвать как обтурационную непроходимость (пережимая просвет кишки), так и странгуляционную (пережимая брыжейку кишки).

Суть операции состоит в рассечении рубцовых тяжей, резекции некротизированного участка кишки. Рассекаются по возможности все спайки, а не только те, которые вызвали полную непроходимость.

Особенность этого вида непроходимости в том, что спаечная непроходимость склонна к рецидивам. Рассекая спайки, мы создаем предпосылки для образования новых спаек. Получается замкнутый круг.

В последние годы предложены новые методики для профилактики рецидивов при спаечной непроходимости. Кратко суть их такова: максимально правильно уложить петли тонкого кишечника в брюшной полости, постараться их так зафиксировать (подшить брыжейку). Но и эти методики не дают гарантий отсутствия рецидивов.

Кроме этого, набирает популярность лапароскопическое устранение спаечной непроходимости. Эта операция имеет все преимущества малоинвазивной хирургии: малотравматичность, быстрая активация, короткий реабилитационный период. Однако хирурги неохотно идут на лапароскопические операции при непроходимости кишечника. Как правило, в ходе таких операций все равно часто приходится переходить в открытый доступ.

Непроходимость кишечника из-за опухоли

Опухолевая природа непроходимости – особая часть хирургии. Операции при таком виде непроходимости относятся к самым сложным. Зачастую пациенты с опухолями кишечника поступают впервые в стационар именно только при развившейся картине непроходимости кишечника, диагноз ставится на операционном столе. Такие пациенты, как правило, ослабленные, анемизированные уже задолго до операции.

При операции стоит две задачи: ликвидация непроходимости и удаление опухоли. Очень редко это можно выполнить одномоментно. Радикальную операцию невозможно выполнить:

1. При технической невозможности удалить опухоль.
2. Крайне тяжелом состоянии.
3. При развившемся перитоните.

В этих случаях с целью ликвидации непроходимости ограничиваются выведением кишечной стомы наружу. После устранения симптомов интоксикации, подготовки пациента через несколько недель проводят радикальную операцию – резекция участка кишки с опухолью и ликвидация колостомы (удаление колостомы может быть отсрочено и перенесено на третий этап).

Если же состояние пациента позволяет, удаление опухоли проводят одномоментно с устранением кишечной непроходимости. Удаление проводят с соблюдением абластики – то есть максимально расширенно, единым блоком с региональными лимфоузлами. При опухолях в толстой кишке проводится, как правило, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия.

При опухолях тонкого кишечника – субтотальная резекция тонкой кишки. При расположении опухоли в сигмовидной кишке возможна операция Гартмана. При раке прямой кишки проводится экстирпация или ампутация прямой кишки.

При невозможности удаления опухоли проводят паллиативные операции – создается противоестественный задний проход или обходной анастомоз для восстановления проходимости.

Прогноз

Летальность при острой кишечной непроходимости остается достаточно высокой – в среднем около 10%. Прогноз зависит от сроков начатого лечения. У поступивших в стационар в течение первых 6 часов от начала заболевания смертность составляет 3-5%. Из тех же, кто поступает позже 24 часов, умирает уже 20-30%. Очень высока смертность у пожилых ослабленных больных.

Стоимость

Операция устранения непроходимости кишечника относится к неотложной помощи. Проводится бесплатно в любом ближайшем хирургическом стационаре.

Возможно и платная операция, но нужно знать клиники, которые специализируются на оказании экстренной помощи. Цена зависит от объема вмешательства. Минимальная стоимость таких операций – 50 тыс рублей. Дальше все зависит от сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапароскопической операции при спаечной кишечной непроходимости – от 40 тыс. рублей.

Видео: непроходимость кишечника в программе “Жить здорово!”