Ортопедическое лечение при заболеваниях желудочно кишечного тракта

Введение к работе

Актуальность проблемы

Протезирование дефектов зубов и зубных рядов – одно из важнейших звеньев специализированной медицинской помощи населению. Протезирование не только устраняет эстетический недостаток, восстанавливает нарушенную функцию зубочелюстной системы, но и служит важным способом профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Проблема взаимоотношений тканей полости рта и различных протетических конструкций является одной из ключевых. Применение в клинике ортопедической стоматологии несъемных протезов представляет собой вмешательство, изменяющее биологическое равновесие в тканях полости рта и организме в целом [Привалов А.В. и соавт., 2010]. Характер и выраженность этих изменений во многом зависят от материалов, из которых изготовлены зубные протезы [Лепилин А.В. и соавт., 2005]. Негативное влияние несъёмных протезов на краевой пародонт отмечали многие исследователи [Аболмасов Н.Н., 2003;Жулев Е.Н., Серов А.Б., 2010; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011]. На фоне металлических включений в ротовой полости часто наблюдаются изменения организма в целом: аллергические реакции, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта [Исакова Т.Г., 2007; Семенюк В.М. и соавт., 2008].

Известно, что независимо от возраста для большинства пациентов характерна полиморбидность [Михайлова Е.С. и соавт., 2008; Лазебник Л.Б. и соавт., 2012]. Наиболее распространенным является сочетание патологии ротовой полости и желудочно-кишечного тракта [Лепилин А.В. и соавт., 2009;Оскольский Г.И. и соавт., 2010]. Высокая частота поражений органов полости рта (до 90%) при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта обусловлена нарушением микроциркуляции, нейрогуморальной регуляции, резорбцией костной ткани, снижением местных иммунных реакций. Это приводит к снижению выносливости пародонта, и нередко обычная жевательная нагрузка становится травматичной для опорных зубов [Михайлова Е.С. и соавт., 2001].

В этой связи стоматолог-ортопед, выбирая материал и метод протезирования, должен ориентироваться на состояние тканей пародонта и тесно связанных с ротовой полостью органов пищеварения, поскольку соматическая патология непосредственно влияет на ткани пародонта и, следовательно, во многом определяет выбор метода и материалов для протезирования. Очевидно, что создание и применение биомеханически совместимых зубных протезов, в особенности у пациентов с патологически измененным пародонтом при болезнях ЖКТ, выбор конструкции зубного протеза в зависимости от конкретной клинической ситуации являются актуальными проблемами современной клинической стоматологии.

Механизмы структурных изменений пародонта при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта изучены недостаточно. Определенная роль в этих изменениях принадлежит нарушениям пролиферации и апоптоза [Лепилин А.В. и соавт., 2005]. Существует множество факторов, регулирующих апоптоз. К ним относят семейство белков bcl-2, включающее более двух десятков протеинов: bcl-2, ВАХ и некоторые другие. Степень изменений клеточного

обновления эпителия десны может быть использована как в целях ранней диагностики заболевания пародонта, так и его прогноза [Осадчук М.А., Булкина Н.В., 2007]. Представляет интерес изучение роли оксида азота, эндотелина-1 и мелатонина как регуляторов микроциркуляции, регенерации, иммунных реакций в формировании патологии пародонта на фоне зубных протезов из различных материалов [Bubenik G.A., 2002; Shah V. et al., 2004; Huang S.C., 2005]. Также недостаточно изучены проблемы нарушений метаболизма костной ткани на фоне различных зубных протезов при болезнях ЖКТ.

В формировании и течении заболеваний пародонта имеют значение многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [Оскольский Г.И. и соавт., 2007; Орехова Л.Ю. и соавт., 2008]. Решающая роль в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта отводится состоянию иммунной системы и снижению резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006]. В патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск патологического цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, -противовоспалительных медиаторов. Соотношение между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Григорьева М.В. и соавт., 2007; Seymour G.J., Gemmell Е., 2001]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании, течении и исходах заболеваний пародонта на фоне зубных протезов из различных материалов.

Анализ литературных данных позволяет заключить, что отсутствует систематизированный и обоснованный подход к выбору материала и конструкции зубного протеза, к предпротезной подготовке у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ. Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, актуальным становится комплексное исследование, посвященное анализу клинических, морфологических и иммунологических характеристик тканей пародонта для оптимизации зубного протезирования при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования

Клинико-лабораторное обоснование выбора оптимального вида ортопедического лечения дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта на основе анализа клинических, функциональных, иммунологических, морфофункциональных данных о состоянии пародонта, желудка, печени, кишечника.

Задачи исследования

1. Среди пациентов с хроническими заболеваниями органов желудочно-
кишечного тракта, проживающих в г. Саратове, провести анализ потребности в
ортопедической стоматологической помощи, в применяемых конструкциях и
материалах зубных протезов.

2. Определить клинические особенности воспалительных заболеваний
пародонта у пациентов с несъемными металлическими, металлокерамическими

протезами, зубными протезами с опорами на дентальные имплантаты и интактным зубным рядом на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

3. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта изучить показатели костной прочности, выделить наиболее значимые факторы развития остеопенического синдрома и резорбции альвеолярных отростков у больных хроническим пародонтитом на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта определить диагностическую ценность исследования клеточного звена иммунитета, содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-6, интерлейкина-10 и интерлейкина-12 в ротовой жидкости.

5. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта изучить пролиферативную активность, степень апоптоза эпителиоцитов десны и количественную характеристику эпителиальных клеток десны и антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1, синтазу оксида азота и мелатонин.

6. Изучить влияние несъемных мостовидных протезов из разных материалов на течение фоновых хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

7. Оценить клиническую эффективность замены металлических зубных протезов на металлокерамические в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и гастроэнтерологической патологии.

8. Разработать алгоритм диагностики и планирования ортопедического стоматологического лечения с учетом морфофункционального состояния тканей пародонта, иммунологического статуса и активности фоновой соматической патологии.

Научная новизна исследования Впервые в стоматологии у пациентов с зубными протезами из разных материалов определены клинические особенности и некоторые механизмы возникновения воспалительных заболеваний пародонта при язвенной болезни, хронических гепатитах разной этиологии и активности, при синдроме раздраженного кишечника и неспецифическом язвенном колите. Впервые получены данные о состоянии биоценоза пародонтальных карманов при заболеваниях желудка, печени, кишечника на фоне применения протезов, изготовленных из различных материалов. Впервые установлена роль нарушений иммуноэндокринного гомеостаза и предложены новые диагностические тесты для прогнозирования воспалительных реакций тканей пародонта при применении различных материалов для протезирования. Впервые с учетом результатов иммунологических реакций на системном и местном уровнях (по показателям цитокинового баланса), а также данных иммуногистохимического и морфометрического анализов маркеров пролиферации, регенерации и их регуляторов клинически и патогенетически обоснованы показания к применению различных материалов для ортопедического лечения дефектов зубных рядов у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Впервые использована

совокупность микробиологических, биохимических, иммунологических, морфометрических, иммуногистохимических показателей в оценке эффективности протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с заболеваниями желудка, печени, кишечника.

Практическая ценность исследования

Впервые разработан алгоритм оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Полученные данные ориентируют практических врачей-стоматологов, проводящих ортопедическое лечение пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, на необходимость определения уровня цитокинов в ротовой жидкости, экспрессии клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелии-1, для более объективной оценки состояния тканей пародонта. Предложены критерии оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков у пациентов с несъемными зубными протезами, включающие наряду с традиционной ортопантомографией, определение в сыворотке крови показателей костного метаболизма – С-терминального телопептида коллагена 1 типа и остеокальцина. Доказано, что нарушения остеогенеза обусловлены спецификой фоновой патологии, а при выборе варианта протезирования у пациентов с хроническими гепатитами и язвенным колитом им противопоказаны дентальные имплантаты.

При выборе материала для несъемного зубного протеза у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ предпочтение должно отдаваться металлокерамическим протезам ввиду их биологической инертности. Установлено санирующее влияние ортопедического стоматологического лечения на течение хронических заболеваний ЖКТ. Показано, что замена металлических протезов на металлокерамические при всех видах патологии ЖКТ улучшает как стоматологический, так и соматический статус пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Потребность в протезировании дефектов зубных рядов среди пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ в Саратове достигает 79,4%. Для замещения дефектов зубных рядов у данной категории пациентов в большинстве случаев (72,8%) применяются несъемные штампованно-паяные мостовидные протезы с нитрид титановым напылением; лишь у 4,9% имеются зубные протезы с опорами на дентальные имплантаты.

2. Поражения пародонта на фоне несъемных металлических зубных
протезов возникают и рецидивируют при повышении экспрессии эпителиальных
клеток десны, продуцирующих эндотелии-1, NO-синтазу, и при снижении
экспрессии клеток, продуцирующих мелатонин, нарушении регуляции клеточного
обновления с преобладанием пролиферативных процессов.

3. У пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, имеющих несъемные
зубные протезы, в развитии воспалительных заболеваний пародонта имеют
значения нарушения в клеточном звене иммунитета: лимфопения, дисбаланс
субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей CD3 – CD4 – CDi6 –
лимфоцитов, возрастанием CDs -лимфоцитов при повышении содержания в

ротовой жидкости фактора некроза опухолей-а, интерлейкинов-6,-10 и незначительном изменении концентрации интерлейкина-12.

4. При выборе материала для изготовления несъемного зубного протеза у
пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ необходимо отдавать
предпочтение металлокерамическим зубным протезам ввиду их биологической
инертности.

5. При восстановлении дефектов зубных рядов у больных язвенной болезнью и синдромом раздраженного кишечника рекомендуется использовать несъемные конструкции зубных протезов с опорами на дентальные имплантаты при обязательном контроле в ротовой жидкости маркеров костного метаболизма.

6. Замена имеющихся несъемных зубных металлических протезов на металлокерамические при проведении стандартного базисного стоматологического и гастроэнтерологического лечения обеспечивает достижение стабильной ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и фоновой патологии желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы исследования опубликованы в учебных пособиях для стоматологов «Стоматологические установки», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2007), и «Болезни пародонта и патология органов пищеварения: взаимосвязи и взаимовлияния», утвержденном УМО РФ (Саратов, Изд-во СГМУ ,2008). Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы им. СР. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; ММУ «Стоматологическая поликлиника №3» и ММУ «Стоматологическая поликлиника №8» г. Саратова, стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №3 им. СР. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. По результатам диссертационного исследования были получены 5 патентов на полезные модели и изобретение.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII, X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007,2009); 13-й, 14-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007,2008); 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2007); 9-м, 10-м, 11-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург-Гастро» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009); 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); 9-й Российской научно-практической конференции, посвященной 20-летию

стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008); 15-м, 16-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009, 2010); 10-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); 15-й, 17-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2010, 2012); на региональных научно-практических конференциях; совместной научной конференции кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (Саратов, 2012).

По теме диссертации опубликованы 53 работы; 13 статей – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации, 1 монография; получены 5 патентов на изобретения и полезные модели.

Структура и объем работы