Осложнения перитонита гнойники брюшной полости кишечные свищи
Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, характерного для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников.
Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь¬шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, “сочувственный” выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, тогда полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный. так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.
Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита.
Клиническая картина и диагностика Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38-39 °С с суточным колебанием в 2-3° С. Возникают тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дают УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата.
Лечение. Основной метод лечения – дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.
Для антибиотикотераггни используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.
Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.
Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.
Источник
Межкишечный абсцесс – отграниченный гнойник брюшной полости, формирующийся между кишечными петлями, брюшной стенкой, брыжейкой и сальником. Клиника межкишечного абсцесса характеризуется температурой гектического характера, интоксикацией, болью в брюшной полости, иногда отеком и гиперемией передней брюшной стенки. С целью диагностики межкишечного абсцесса используют обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ и КТ. Лечение межкишечного абсцесса – оперативное: лапаротомия, вскрытие и дренирование полости гнойника; обязательно проведение антибактериальной терапии.
Общие сведения
Межкишечный абсцесс рассматривается в гастроэнтерологии как частный вариант абсцесса брюшной полости. Брыжейка поперечно-ободочной кишки служит анатомическим барьером, препятствующим распространению гнойника на верхние этажи брюшной полости. Межкишечный абсцесс нередко сочетается с абсцессом дугласова пространства, аппендикулярным абсцессом. По количеству сформировавшихся гнойных полостей межкишечные абсцессы часто бывают множественными.
Межкишечный абсцесс
Причины формирования межкишечного абсцесса
Чаще всего развитие межкишечных абсцессов связано с перфоративной язвой желудка или 12-перстной кишки, острым прободным аппендицитом, осложненным дивертикулитом кишечника, холециститом, раком толстого кишечника, болезнью Крона. Иногда причиной образования межкишечного абсцесса служит несостоятельность швов кишки и анастомозов. Осумкованные гнойники в межкишечном пространстве формируются как остаточные явления, сопровождающие перенесенный диффузный перитонит.
Отграничение гнойной полости образуется при склеивании брюшины с последующими сращениями между отдельными петлями тонкого или толстого кишечника, их брыжейками и сальником.
Симптомы межкишечного абсцесса
Началу клинических проявлений межкишечного абсцесса, как правило, предшествует разлитой перитонит, вызванный осложненным течением первичного заболевания. Обычно на фоне кажущегося выздоровления у пациентов вновь появляются тупые абдоминальные боли, недомогание, метеоризм, рвота, запоры. Проекция болей в животе соответствует локализации межкишечного абсцесса. При межкишечных абсцессах, расположенных близко к поверхности передней брюшной стенки, наблюдается асимметрия живота, отек и гиперемия кожи, напряжение мышц.
Вначале гнойник может не определяться, позднее он пальпируется в виде мягкого, эластического опухолевидного образования, неподвижного и болезненного, иногда с флюктуацией (зыблением) в центре. Температурная кривая приобретает гектический характер со значительными суточными колебаниями температуры тела; на этом фоне ярко выражены симптомы интоксикации. Межкишечные абсцессы могут сопровождаться явлениями механической или динамической кишечной непроходимости.
При прорыве межкишечного абсцесса в просвет кишки может наступить самоизлечение или образоваться свищ. Чаще, однако, межкишечный абсцесс прорывается в свободную брюшную полость, что приводит к образованию новых осумкованных гнойников или развитию разлитого перитонита.
Диагностика межкишечного абсцесса
Ввиду неспецифичности проявлений межкишечного абсцесса диагностика представляет определенные трудности, особенно в тех случаях, когда не удается установить причинно-следственную связь с первичным заболеванием. Основаниями для подозрения на межкишечный абсцесс должны служить недавно перенесенный перитонит или операции на брюшной полости, наличие в анамнезе неспецифического язвенного колита, дивертикулита, язвы, болезни Крона и т. д.
Изменения в периферической крови характеризуются лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, ускорением СОЭ. При пальпации живота определяется локальное напряжение мышц живота, резкая болезненность, неподвижный патологический тугоэластический инфильтрат с размягчением в центре.
При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляется затемнение в проекции гнойника, уровень жидкости и признаки пареза кишечника; при рентгенографии пассажа бария видна деформация петель кишечника. Окончательно вопросы диагностики межкишечного абсцесса позволяют решить УЗИ органов брюшной полости, МСКТ брюшной полости.
Лечение межкишечного абсцесса
В инфильтративной стадии проводится консервативное лечение: назначаются антибактериальные препараты, дезинтоксикационная терапия, регуляция функции ЖКТ.
После отграничения межкишечного абсцесса производится оперативное вмешательство: лапаротомия, вскрытие и дренирование гнойной полости. Послеоперационная тактика включает смену тампонов, аспирацию гноя, промывание дренажей, внутрибрюшинное введение антибиотиков. Также продолжается системная противомикробная терапия, борьба с интоксикацией, обезвоживанием, гипопротеинемией.
В случае прорыва гнойника в брюшную полость или развития кишечной непроходимости, операция проводится в экстренном порядке. В некоторых случаях может потребоваться резекция части кишки.
Прогноз и профилактика
При своевременном обнаружении и адекватной лечебной тактике прогноз чаще благоприятный. Множественные межкишечные абсцессы всегда являются неблагоприятным прогностическим фактором. Осложнениями межкишечных абсцессов может стать их прорыв в брюшную полость, перитонит, сепсис.
Профилактика формирования межкишечных абсцессов заключается в своевременном лечении заболеваний органов ЖКТ, тщательной ревизии брюшной полости при оперативных вмешательствах, внимательном послеоперационном ведении пациентов, перенесших перитонит.
Источник
Хронический перитонит — длительное вялотекущее воспаление брюшины, тонкой оболочки внутри брюшной полости. Это состояние встречается редко. Чаще всего врачам-хирургам приходится иметь дело с острым перитонитом.
Наш эксперт в этой сфере:
Главный хирург, онколог, эндоскопист
Позвонить врачу
Симптомы хронического перитонита обычно выражены слабо, заболевание может протекать с периодическими обострениями процесса. Чаще всего таких пациентов беспокоят боли и чувство дискомфорта в животе (которые периодически усиливаются), общая слабость, повышенная утомляемость, проблемы с дефекацией и мочеиспусканиями, бледность, повышение температуры тела. Диагностика включает рентген, УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости, лабораторные исследования, диагностическую лапароскопию (осмотр брюшной полости с помощью специального инструмента через прокол в брюшной стенке), лапаротомию.
Хронический перитонит может иметь разное клиническое течение, при этом подходы к лечению различаются. Проводится как консервативная терапия, так и хирургические вмешательства.
Причины развития хронического перитонита
Существуют две формы хронического перитонита:
- Первичный — возникает в результате длительно протекающего воспалительного процесса, который может быть вызван инфекцией или изначально быть асептическим (без инфекционного агента).
- Вторичный хронический перитонит является осложнением инфекционно-воспалительного процесса в каком-либо органе. Также он может развиться после перенесенной операции. В некоторых случаях острый перитонит трансформируется в хронический.
Чаще всего инфекция и воспаление изначально развиваются в каком-либо органе, например, желудке, кишечнике, аппендиксе, органах женской репродуктивной системы. В дальнейшем возбудители распространяются в брюшную полость через лимфатические сосуды или непосредственно при нарушении целостности пораженного органа. В качестве этиологического фактора хронического перитонита нередко выступают микобактерии туберкулеза, патогенные грибки, пневмококки.
Помимо болезнетворных микроорганизмов, к развитию перитонита способны привести различные токсичные, агрессивные вещества, проникшие в брюшную полость. Это может быть желудочный сок, кровь, моча, сок поджелудочной железы, жидкость из эхинококкового пузыря, различные растворы, которые используются во время хирургических вмешательств, оставленные после операции в брюшной полости инородные тела. Перитонит, который развивается без участия инфекции, при раздражении брюшины, называется асептическим. Но в большинстве случаев уже через 6–8 часов на фоне развившихся патологических изменений присоединяются болезнетворные микроорганизмы.
Распространенные причины хронического перитонита:
- Туберкулез — при проникновении микобактерий в брюшную полость. Это может произойти тремя путями: напрямую из пораженных органов брюшной полости, с током лимфы (лимфогенно) или крови (гематогенно).
- Микозы — грибковые инфекции. Развитию грибкового перитонита способствует ослабление иммунитета, агрессивный курс лечения антибиотиками. Антибактериальные препараты уничтожают бактерии, и их место занимают грибки.
- Канцероматоз брюшины — поражение брюшины раковыми клетками. Чаще всего он встречается при раке толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, аппендикса, яичников. Когда опухолевые клетки распространяются по поверхности брюшины, у пациента диагностируют рак IV стадии. Это опасное осложнение, оно существенно ухудшает прогноз и сокращает показатели выживаемости. Тем не менее, существуют инновационные методы лечения, которые помогают продлить жизнь пациента, иногда на годы. Эти методики применяются в клинике Медицина 24/7.
- Асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Чаще всего оно развивается при сердечной недостаточности, поражении почек, печени, лимфатической системы. Также асцит может возникнуть как осложнение онкологического заболевания, в том числе в результате канцероматоза брюшины.
- Сифилис. При этом в тканях образуются гуммы — узлы, связанные с инфекцией.
- Перивисцерит — воспаление брюшины, покрывающей внутренние органы. В частности, выделяют перигепатит (печень), периспленит (селезенка), перигастрит (желудок), перидуоденит (двенадцатиперстная кишка), перихолецистит (желчный пузырь), периметрит (матка), периколит (толстая кишка).
Также выделяют экссудативный перитонит, при котором в брюшной полости скапливается жидкость, и адгезивный, когда образуются спайки между листками брюшины.
В зависимости от того, насколько сильно распространен патологический процесс в брюшной полости, выделяют местный и разлитой перитонит.
Симптомы
В то время как острый перитонит проявляется ярко выраженной симптоматикой и требует немедленной медицинской помощи, при хроническом клиническая картина практически всегда слабая, стертая. Симптомы возникают из-за воспалительного процесса в брюшной полости, скопления жидкости, образования спаек и нарушения работы внутренних органов, интоксикации в результате попадания в кровь веществ, образующихся в процессе воспаления и гибели тканей.
Основные проявления хронического перитонита:
- дискомфорт и боли в области живота, которые периодически усиливаются;
- вздутие, увеличение размеров живота;
- общая слабость, повышенная утомляемость;
- постоянное небольшое повышение температуры тела — обычно до 37,5° C;
- повышенная потливость;
- потеря веса;
- проблемы со стулом, мочеиспусканиями.
Чаще всего больной не может точно сказать, когда у него началось заболевание, потому что симптомы нарастают постепенно.
При экссудативной форме хронического перитонита развивается асцит — в брюшной полости скапливается жидкость. В норме ее быть не должно — на поверхности брюшины присутствует лишь небольшое количество смазки, чтобы обеспечить свободное скольжение внутренних органов.
Поначалу, пока объем жидкости небольшой, она не вызывает никаких симптомов и может быть обнаружена только во время ультразвукового исследования. Постепенно становится заметным увеличение живота, возникают нарушения стула, дефекации, беспокоят частые отрыжки, изжога, боли в животе. Появляются отеки на ногах. Когда жидкости много, она ограничивает движения диафрагмы, и это приводит к одышке.
При адгезивной (спаечной) форме хронического перитонита между листками брюшины формируются сращения — спайки. Они деформируют внутренние органы и нарушают их работу. Собственно, это в основном и вызывает симптоматику. В финале может развиться картина кишечной непроходимости, задержка мочеиспусканий, у женщин исчезают месячные.
Туберкулезный перитонит когда-то был ведущей формой хронических перитонитов. В настоящее время он встречается редко. Он может протекать в разных формах:
- экссудативной — когда в брюшной полости образуется большое количество жидкости;
- сухой — когда формируются бугры, напоминающие опухоли;
- язвенно-гнойной — когда в брюшной полости формируются многочисленные спайки, а между ними находятся очаги творожистого распада тканей.
Канцероматоз брюшины — довольно распространенное явление при онкологических заболеваниях на поздней стадии. При этом злокачественные клетки распространяются по поверхности брюшины. Они нарушают всасывание жидкости, и у больного развивается асцит. Также скоплению жидкости в брюшной полости способствуют поражения лимфатических узлов и печени. Канцероматоз брюшины и асцит у онкологических больных сильно ухудшают прогноз. Например, при колоректальном раке, осложнившемся этими состояниями, средняя выживаемость без лечения составляет всего 5 месяцев, а на фоне паллиативной терапии — 12 месяцев.
Методы диагностики
Из-за слабо выраженных симптомов хронический перитонит бывает сложно диагностировать. При этом важно не только выявить данное состояние, но и разобраться в его причинах. Во время первичного приема врач должен правильно собрать анамнез, оценить симптомы, тщательно осмотреть больного — это помогает направить диагностический поиск в нужное русло и назначить необходимые методы диагностики.
Базовое обследование при подозрении на хронический перитонит обычно включает:
- Общеклинический анализ крови. В нем обнаруживаются признаки воспалительного процесса: увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
- УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости помогают обнаружить очаги поражения во внутренних органах, инфильтраты, скопление жидкости и другие патологические изменения.
- Диагностическая лапароскопия — осмотр брюшины специальным инструментом с миниатюрной видеокамерой (лапароскопом) через прокол в брюшной стенке.
- Иногда, если другие методы не помогают до конца разобраться в ситуации, выполняют диагностическую лапаротомию — разрез на брюшной стенке. Обычно, когда хирург разберется в ситуации, эта диагностическая операция сразу переходит в лечебную.
В зависимости от причины хронического перитонита, могут быть назначены и другие исследования.
Врачи в клинике Медицина 24/7 всегда назначают обследование в объеме, который объективно необходим в конкретном случае. Цель наших специалистов — максимально быстро установить точный, достоверный диагноз и сразу начать лечение в соответствии с современными международными стандартами.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Лечение хронического перитонита
Лечение хронического перитонита должно быть комплексным, с учетом его причины и особенностей клинического течения.
Консервативная терапия может предполагать следующие мероприятия:
- Антибактериальные препараты для борьбы с инфекцией.
- Противогрибковые препараты при микозах.
- При туберкулезном перитоните — специфические противотуберкулезные препараты.
- Инфузионная терапия для восполнения потерь жидкости и восстановления водно-электролитного баланса.
- Дезинтоксикационная терапия.
- Препараты для восстановления работы кишечника.
- При канцероматозе брюшины проводят курсы химиотерапии.
При экссудативном перитоните в первую очередь обычно проводят лапароцентез — делают прокол в брюшной стенке и выводят жидкость. Ее можно отправить на анализ, например, чтобы выявить патогенные микроорганизмы или раковые клетки. Для постоянного оттока жидкости устанавливают дренажную трубку. В ряде случаев показаны хирургические вмешательства, направленные на предотвращение дальнейшего скопления жидкости. Параллельно проводят медикаментозную терапию.
При раке, распространившемся на брюшину, классические паллиативные методики позволяют лишь ненамного продлить жизнь пациента. Но существуют и современные методы, например, HIPEC — гипертермическая интраперитонеальная терапия. Во время нее, после удаления всех крупных опухолевых очагов, брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепарата. За счет этого происходит уничтожение всех мелких очагов. HIPEC можно применять только в случаях, когда нет метастазов за пределами брюшной полости, имеется возможность удалить все крупные опухолевые очаги, и состояние пациента позволяет перенести такую обширную операцию. HIPEC помогает продлевать жизнь некоторых онкологических больных с канцероматозом брюшины на годы.
При адгезивном хроническом перитоните выполняют хирургические вмешательства, во время которых рассекают спайки. Обычно это помогает устранить симптомы, но в будущем возможен рецидив.
В клинике Медицина 24/7 применяются все доступные современные методы лечения хронического перитонита. Наши врачи знают, как правильно лечить онкологических пациентов с канцероматозом брюшины и злокачественным асцитом. Мы работаем в режиме 24/7 и всегда готовы оказать квалифицированную медицинскую помощь.
Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источник