Осмотр больного с диареей

Физикальное обследование

Тщательный осмотр больного нередко облегчает постановку диагноза (табл. 66).

Пальпация живота

Наличие в животе объемного образования указывает на опухоль, болезнь Крона или дивертикулярный абсцесс. При метастазирующем раке толстой кишки или злокачественном карциноиде можно прощупать увеличенную бугристую печень. Симптом мышечной защиты и болезненность при пальпации характерны для болезни Крона или дивертикулита.

Таблица 66. Клинические симптомы, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике причин хронической диареи

Лихорадка	Болезнь Крона, язвенный колит, лимфома, амебиаз. псевдомембранозный колит, болезнь Уилла
Тахикардия, потливость Постуральная гипотензия	Синдром раздраженного кишечника, водно-солевые расстройства, тиреотоксикоз
Уменьшение массы тела	Водно-солевые расстройства (секреторная диарея?) диабетическая диарея, аддисонова болезнь
Анемия	Нарушения всасывания, заболевание поджелудочной железы, злокачественные опухоли
Пальцы типа «барабанных палочек»	Нарушения всасывания, опухоли Болезнь Крона, язвенный колит, болезнь Уилла
Желтуха	Воспалительные заболевания кишечника (склерозирующий холангит), опухоли
Гипо-гиперпигментация кожи	Аддисонова болезнь, целиашя, сахарный диабет, болезнь Уилла
Артрит	Болезнь Крона, язвенный колит, болезнь Уипла, амилоидоз
Протеинурия	Амилоидоз
Гиперемия лица	Злокачественный карциноидныи синдром
Увеличение лимфатических узлов	Лимфома, болезнь Уипла
Нейропатия	Диабетическая диарея, амилоидоз, болезнь Уипла
Склеродермия	Стаз и размножение бактерий в тонком кишечнике

Если больной с диареей жалуется на вздутие живота, следует заподозрить нарушение всасывания или потребление большого количества невсасываемых полисахаридов, хотя вздутие живота у больного в тяжелом состоянии может указывать на развитие токсического мегаколона, осложнившего воспалительные заболевания толстой кишки.

Тщательное ректальное исследование может обнаружить сниженный тонус анального сфинктера, закупорку прямой кишки опухолью или калом, вызывающую ложный понос. Ворсинчатые аденомы прямой кишки имеют мягкую консистендию и обнаружить их при пальцевом исследовании довольно трудно. Перианальные свищи или трещины у больного с диареей дают основание заподозрить болезнь Крона.

Ректосигмоскопия

Эта часть физикального исследования имеет большое значение, и ею нельзя пренебрегать при диагностической оценке больного с диареей. Слизистая прямой кишки должна быть осмотрена на предмет изъязвленности, ранимости, кровоточивости, наличия полипов и опухолей.

Язвенный колит проявляется диффузными воспалительными изменениями, однако они могут возникать и при других заболеваниях, таких как амебная или бактериальная дизентерия, болезнь Крона, сифилис и гонорея. Язвы афтозного типа чаще всего указывают на болезнь Крона, но могут напоминать язвы, сопровождающие амебный колит.

Для псевдомембранозного колита характерны толстые, прочные, бледно-желтые мембраны, однако в 70% случаев увидеть их можно лишь при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Пигментация в виде крокодиловой кожи, вызванная меланозом, указывает на то, что в последнее время больной принимал много антраценовых слабительных.

Многие авторы отмечают важную роль микроскопического исследования мазков слизи. Считается, что повышенный лейкоцитоз указывает на наличие воспалительного заболевания кишечника (в том числе дивертикулит), даже при внешне нормальной слизистой прямой кишки, и мало вероятен при раздраженном кишечнике.

Сигмоскопия дает возможность исследовать стул и содержимое прямой кишки. Если стул твердый или в виде шариков, вероятен синдром раздраженного кишечника. Светлые испражнения, прилипшие к слизистой, предполагают стеаторею, а обнаружение в фекальных массах свободного жира указывает на недостаточность поджелудочной железы.

Диагностические исследования

В большинстве случаев для поиска причин диареи вполне достаточно данных анамнеза, объективного осмотра больного, сигмоскопин и иногда ирригоскопии. Однако если причину диареи не удается обнаружить этими методами, используют сбор и анализ стула. Стадии дальнейшего исследования описаны в приведенном алгоритме (рис. 53).

Рис. 53. Схема диагностического подхода при хронической диарее.

Количество испражнений

Проще всего собирать кал для исследования, пользуясь специальным одноразовым пластиковым контейнером, который больной прикрепляет к крышке унитаза сзади; эти контейнеры позволяют собрать кал, не смешанный с мочой (рис. 54).

Рис. 54. Принадлежности для сбора кала.

Затем испражнения перемещают в герметичный пластиковый или металлический сосуд, предварительно взвешенный, вместимостью не меньше 3 л. Лучше всего хранить его в холодильнике. Чтобы узнать, каково среднее количество стула больного в день, из массы наполненного сосуда вычитают массу пустого, а затем остаток делят на количество дней, в течение которых собирался стул.

Желательно измерять массу стула в течение по крайней мере 3 дней, когда больной придерживается обычной больничной диеты, и еще 3 дня во время голодания, при котором потребность организма в жидкости удовлетворяется за счет внутривенных вливаний.

У большинства людей в экономически развитых странах ежедневная масса стула составляет 50—225 г. Если в больнице обнаруживается, что масса стула находится в пределах нормы, это исключает наличие у больного избыточной секреции или нарушения всасывания.

Это не значит, что жалобы больнога безосновательны. При нормальной массе и консистенции стула у больного могут отмечаться патологически частые или императивные позывы на низ, предполагающие диагноз синдрома раздраженного кишечника или дисфункции анального сфинктера.

Случается, что в условиях стационара диарея проходит. Это может объясняться прекращением приема лекарств (слабительные или мочегонные) или пищи, которую больной употреблял дома, переменой обстановки (особенно, если до госпитализации больной находился в стрессовой обстановке). В последнем случае следует предположить синдром раздраженного кишечника.

Если стул у больного обильный (более 500 г в день) и водянистый, несмотря на голодание, это скорее всего вызвано патологически высокой кишечной секрецией, сопровождающей полипептидсекретирующие опухоли, тайным приемом лекарственных препаратов или патогенными бактериями.

Обильная диарея, которая прекращается при голодании, указывает на ее связь с пищей, либо вследствие нарушения всасывания или пищеварения, либо непереносимости какого-либо продукта, либо приема какого-нибудь лекарственного препарата во время еды.

Стеаторея

При исследовании каловых масс очень важно бывает не пропустить стеаторею (выделение с калом более 7 г жира ежедневно). Для получения точных результатов необходимо включать в меню больного приблизительно 100 г жиров каждый день и собирать стул по меньшей мере в течение 5 дней.

Наличие стеатореи предполагает нарушения пищеварения или абсорбции. Выраженная стеаторея (более 35 г в день) скорее указывает на заболевания поджелудочной железы, чем на извращенное всасывание. Стеаторея не наблюдается при диарее, вызванной патологией толстого кишечника.

Если при оценке функций кишечника и поджелудочной железы поставить диагноз не удается, важно учесть, что умеренная стеаторея особенно часто отмечается после ваготомии и может наблюдаться в случаях секреторной диареи, вызванной слабительным или полипептидсекретирующей опухолью, в частности при синдроме Эллисона—Золлингера. Иногда сильная стеаторея является результатом приема больших доз жидкого парафина при злоупотребления арахисом.

Осмотический остаток

Предполагается, что определение осмотического остатка в фекалиях, который рассчитывается по формуле

Осмолярность — 2 (Na++K+),

помогает дифференцировать секреторные диареи с осмотическими, вызванными нарушением всасывания или пищеварения. Считается, что при секреторных диареях осмолярность воды в стуле представлена почти полностью суммой осмолярностей электролитов, в то время как при осмотических диареях имеется осмотический остаток за счет непоглощенных кишечным эпителием растворимых веществ.

Это различие можно установить лишь при большом объеме стула (более 750 мл в день) и при анализе свежего материала. К тому же даже у больных с секреторной диареей может наблюдаться большой осмотический остаток, если пробы стула берутся в те дни, когда они употребляют обычную пищу, вероятно, за счет того, что яри ускоренном прохождении через тонкий кишечник пища не успевает всасываться.

Более достоверным критерием для постановки диагноза секреторной диареи является выделение большого объема водянистого стула ео время голодания. Па наблюдению автора, осмотический остаток довольно точно указывает на осмотическую диарею лишь в случаях тайного употребления слабительных осмотического действия типа сульфата магния или лактулезы.

Определение концентрации электролитов в стуле и рН

Измерение уровня рН и концентрации натрия и калия в стуле имеет ограниченное применение. В норме концентрация калия в стуле бывает (высокой, а концентрация натрия — низкой, так. как натрий всасывается, а калий выделяется в просвет кишечника.

Сочетание высокой концентрации натрия и низкой концентрации калия в стуле может быть признаком быстрого прохождения жидких каловых масс по толстой кишке, когда не хватает времени для полного обмена электролитами между кишечной стенкой и содержимым кишечника, и выделяемые электролиты разбавляются в большом объеме каловых масс.

Однако нередко обильный стул с высоким содержанием калия наблюдается и у больных с патологической секрецией толстого кишечника, вызванной ворсинчатыми аденомами прямой кишки или язвенным колитом, а также в случаях нарушения всасывания желчи или жиров.

По рН стула можно судить о процессах брожения в кишечнике. В норме стул имеет слабокислую реакцию (рН 5 или 6) за счет происходящего в толстом кишечнике превращения некоторого количества углеводов в летучие жирные кислоты.

Нейтральная или слегка щелочная рН может отмечаться у больных с секреторной диареей, не принимающих пищи, когда вследствие колита или ворсинчатой аденомы у больных повышена щелочная секреция толстой кишки, и теоретически у больных с подавленным антибиотиками брожением в толстом кишечнике.

Для больных с нарушениями всасывательной или пищеварительной функции типичным является обильный жидкий стул с кислой рН (около 4 или 5), что указывает на избыточное брожение с образованием летучих жирных кислот.

Тейлор Р.Б.

Источник

Категория:
Обзор мировой медицинской периодики 2018

Обзор

Осмотр больного с диареей
В журнале Gut 13 апреля 2018 г. опубликовано руководство British Society of Gastroenterology по обследованию взрослых пациентов с хронической диареей.

Данное руководство является обновлением документа от 2003 г.

В новом руководстве обновили определение хронической диареи, где изменили от “стул весом в ≥ 200 грамм в день “, изменили на : “…персистирующее отклонение от нормы с консистенцией стула между типами 5 и 7 по Бристольской шкале формы кала и увеличенная частота с продолжительностью более 4х недель”.

Основные рекомендации (смотрите вложенный далее рисунок Алгоритм обследования):

– Начните с тщательного сбора анамнеза и скрининговых лабораторных анализов крови и стула для исключения анемии, целиакии, и воспаления, с дальнейшим фокусом на диагностическое тестирование.

– Установите положительный диагноз синдрома раздраженного кишечника при наличии.

– Выполните в соответствии по возрасту обследование с фекальным иммунохимическим исследованием, фекальным кальпротектином, и колоноскопией при наличии показаний.

– Выполните лабораторные анализы крови и стула для исключения мальабсорбции и распространенных инфекций (особенно у пожилых и с подавлением иммунитета).

– Выполните тестирование на диарею по причине желчных кислот вместо попытки эмпирического лечения.

– Для исключения микроскопического колита выполните колоноскопию с биопсией восходящей и нисходящей ободочной кишки (правой и левой части ободочной кишки), но не прямой кишки.

– Выполните либо водородный дыхательный тест, либо исключение из диеты лактозы для исключения непереносимости лактозы.

– Выполните МРТ энтерографию или видео-капсульную эндоскопию, но не КТ или исследование с барием, для оценки на структурную патологию тонкого отдела кишечника. Энтероскопия рекомендуется только для оценки участков поражения, обнаруженных на МРТ энтерографии или видео-капсульной эндоскопии.

– Выполните оценку на мальабсорбцию жира путем теста фекальной эластазы, но не тест пара-аминобензойной кислоты.

– Для оценки на хронический панкреатит применяйте МРТ визуализацию (МРТ холангиопанкреатография), но не КТ.

– Применяйте эмпирическое лечение антибиотиками, но не дыхательные тесты, при подозрении на разрастание бактерий в тонком отделе кишечника.

– Проводите тестирование на гормон-секретирующие опухоли только после того, как были исключены другие причины.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Рисунок Алгоритм обследования:

Осмотр больного с диареей

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement – врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Читайте также: Стол 4 при диарее

Источник

… высокая распространенность диареи у большинства из нас ассоциируется с развивающимися странами, однако официальные статистические данные ВОЗ показывают, что в настоящее время даже в развитых странах мира диарея относится к наиболее частым причинам обращения пациентов к врачу.

Диарея (понос) – это учащенное (как правило, более 2 – 3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений с массой кала более 200 г/сут.

Патология, которая проявляется, помимо прочих симптомов, и диареей:

кишечные инфекции (дизентерия, холера, сальмонеллез и др.);
воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, псевдомембранозный колит, язвенный колит и др.);
болезни других органов пищеварения (хронический панкреатит, хронический гепатит, цирроз печени и др.);
глистные инвазии;
отравления солями тяжелых металлов;
эндогенные интоксикации (хроническая почечная недостаточность и др.);
эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.);
авитаминозы (например, пеллагра);
пищевая аллергия;
побочные действия лекарственных препаратов (слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики: клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины; антиаритмические лекарства: хинидин, пропранолол; дигиталис; лекарства, содержащие соли калия; искусственный сахар: сорбитол, маннитол; хенодеоксихолевая кислота; холестирамин; сульфасалазин; антикоагулянты).

Различают диарею:

острую – возникает внезапно и длится до 2-х недель; выявление острой диареи требует в первую очередь исключения ее инфекционного происхождения;
хроническую – продолжается более двух недель или имеет рецидивирующее течение; синдром хронической диареи, отмечаемый у пациентов на протяжении нескольких месяцев или лет, чаще всего имеет неинфекционную природу;
энтеральную – обусловлена поражением тонкой кишки; отличается редкой частотой (2 – 3 раза в сутки), значительным объемом каловых масс и служит ведущим проявлением так называемых синдромов мальдигестии и мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания), встречающихся при различных заболеваниях внутренних органов; нарушения процессов переваривания и всасывания могут вести к истощению больных, различным трофическим расстройствам (выпадение волос, ломкость ногтей), развитию железо- и В12-дефицитной анемии, витаминной недостаточности, электролитным расстройствам, нарушениям эндокринной системы и т.д.
колитическую – обусловлена поражением толстой кишки; характеризуется большой частотой (до 8 раз и более в сутки), выделением небольшого количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови) и обычно сопровождается схваткообразными болями внизу живота и тенезмами; диарея, возникающая при поражении толстой кишки, чаще всего бывает связана с ее воспалительными заболеваниями (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, радиационный колит и др.); колитическая диарея в отличие от энтералной обычно не отражается столь отрицательно на общем состоянии больных.

Запомните! Важное значение имеет время появления диареи. Так, диарея обусловленная органическим заболеванием, может отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только в утренние часы (как правило, после завтрака), является отличительным признаком функционального происхождения (синдром раздраженного кишечника).

Принципы диагностики (острой и хронической диареи). Каждый врач, приступающий к обследованию больного с диареей, должен помнить о необходимости решения нескольких задач (С.Г. Улейчик, С.Н. Шуленин, 2005):

определить длительность диареи (острая или хроническая) – это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, а хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу;
выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии;
постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.

Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, поэтому дифференциальная диагностика представляет собой весьма сложную задачу. В первую очередь следует определить характер диареи: консистенцию кала и частоту дефекаций. Эта информация в ряде случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диареи и этиологию поражения кишечника. Сопутствующие симптомы позволяют оценить тяжесть заболевания. Должны насторожить такие симптомы как лихорадка, боли в животе, тенезмы, длительность более трех дней, примесь видимой крови и признаки дегидратации. При сборе анамнеза важно обратить внимание на такие моменты, как сопутствующие заболевания, прием лекарственных препаратов (включая антибиотики в течение последних 8 недель), особенности питания, наследственный и социальный анамнез, эпидемиологический анамнез, употребление алкоголя, сексуальные контакты, наличие непереносимости молока и молочных продуктов, перенесенные операции на желудочно-кишечном тракте и др.

Результаты лабораторных исследований могут лишь незначительно дополнить информацию, полученную при сборе анамнеза и объективном осмотре. Лабораторная диагностика необходима лишь в том случае, если она коренным образом может изменить направление терапии (например, у пациентов с иммуносупрессией, при подозрении на воспалительную природу диареи, признаках дегидратации, выраженном болевом синдроме, при наличии крови в кале, частом стуле малого объема и продолжении симптоматики более 3 дней). Лабораторное обследование начинается с определения количества лейкоцитов и эритроцитов в кале для дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной диареи. Если анализ отрицательный, от дальнейшего посева кала можно отказаться. В случае положительного результата необходимо микробиологическое исследование кала, хотя его эффективность невысока и колеблется от 2 до 15% в зависимости от распространенности в этом регионе инвазивных возбудителей. При уточнении диагноза учитываются результаты исследования кала (общая масса кала в сутки, наличие лейкоцитов, нейтрального жира, положительной реакции на скрытую кровь, изменение концентрации электролитов в кале и его осмолярности), данные рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследования.

Основные принципы лечения синдрома диареи. Диарею нельзя воспринимать лишь как защитный механизм организма, направленный на выведение возбудителя. И тем более ее нельзя рассматривать как безобидное состояние, которое прекратится самостоятельно. Следует помнить, что диарея – это потеря жидкости и электролитов, нарушение всасывания питательных веществ и других ингредиентов, обеспечивающих гомеостаз организма, которая может привести к быстрому ухудшению состояния больного.

Алгоритм лечения любого вида диареи можно представить следующим образом:

симптоматическое лечение, направленное на купирование основных проявлений диарейного синдрома (частый и обильный стул, болевой синдром, обезвоживание организма, интоксикация); ! симптоматическое лечение следует начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов лабораторных анализов;
выбор этиотропной терапии;
реабилитирующая и профилактическая терапия.

Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синдром. Пробиотикам приписывают несколько фармакологических эффектов: повышение дисахаридазной деятельности, образование антибактериальных веществ, борьба за бактериальную адгезию, стимуляция различных иммунозащитных механизмов и, как в случае с Saccharomyces boulardii, антисекреторное/протеолитическое действие на токсины, а также трофическое – на слизистую.

При выраженном болевом синдроме (и исключении острой хирургической патологии) назначают спазмолитики (дротаверин, препараты красавки, папаверина гидрохлорид). Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны также смешанные антациды с вяжущим действием – викалин или викаир.

Принципы лечения больных с острой диареей. Если у пациента когда выявляются «симптомы тревоги» (симптомы, указывающие на наличие опасного для жизни заболевания – «тревожные симптомы»), а именно: включая в себя лихорадка (> 38,5 оС), стул с кровью, тяжелая рвота, признаки обезвоживания, то средством первого выбора признана регидратационная терапия, позволяющая, предотвратить тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. При гастро-энтеритическом варианте острой диареи, независимо от ее этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, после чего переходят к пероральной регидратации. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – ±5 г на 1 л), буферных оснований (натрия гидрокарбоната – 2,5 г или натрия лактата – 2,9 г на 1 л), глюкозы (20 г/л) или удвоенного количества сахара (40 г/л). Нельзя забывать, что без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, что только усиливает диарею. Также не рекомендуется использовать для пероральной регидратации жидкости, не содержащие электролитов (соки, чай, вода). Оптимальным вариантом является применение официнальных препаратов регидрон, оралит, гастролит. Глюкозо-электролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-15°С), небольшими порциями (по 100-150 мл), каждые 20-30 мин, общим объемом, в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Их можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза. Пероральная регидратация показана при обезвоживании I – II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль и др). Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов в минуту), повышение систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст., восстановление диуреза, нормализация тургора кожи. Показано назначение антидиарейных препаратов (см. далее). Антибактериальные препараты назначают дифференцированно с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания:

при лечении сальмонеллеза применяют ампициллин в дозе 4 – 6 г/сут или котримоксазол по 1 таблетке 2 раза в день;
при лечении кампилбактериоза используют эритромицин в дозе 1 г/сут или доксициклин 200 мг в первый день, в последующие дни по 100 мг;
при холере препаратом выбора остается тетрациклин в дозе 250 мг каждые 6 ч, а также фуразолидон;
при диарее путешественников коротким курсом (2 – 3 дня) назначают хинолоны (ципрофлоксацин) или котримоксазол.

Принципы лечения больных с хронической диареей Лечение пациентов с хронической диареей означает лечение того заболевания, в рамках которого она возникла. Так, при внешнесекреторной панкреатической недостаточности назначают препараты панкреатина
(креон, панцитрат, пензитал и др.). При язвенном колите и болезни Крона основными средствами лечения являются кортикостероиды и месалазин (системно и местно). Выбор конкретного препарата, способа его введения определяется тяжестью течения заболевания и преимущественной локализацией поражений. В ряде случаев возникает необходимость проведения симптоматического лечения антидиарейными препаратами. Такая терапия бывает показана в следующих ситуациях:

как временная мера на начальном этапе в период установления диагноза, когда при обследовании не удается поставить диагноз заболевания;
когда проведение специфической терапии оказывается невозможным или она не дает эффекта.

Классификация симптоматических антидиарейных средств:

обволакивающие, вяжущие и адсорбирующие средства – кальция карбонат, белая глина, аттапульгит, смекта, препараты висмута, энтеродез, полифепан, холестирамин и др.; механизм их действия основывается главным образом на способности вызывать сгущение стула, адсорбировать и связывать вещества, раздражающие слизистую оболочку (органические кислоты);
агонисты М-опиоидных рецепторов; основное место в этой группе занимают синтетические опиаты (нпример, лоперамид); механизм действия лоперамида связан с замедлением моторики кишечника, уменьшением секреции слизи в толстой кишке, повышении абсорбции воды и электролитов;
аналоги соматостатина (например, октреотид), механизм действия октреотида связан с угнетением секреции воды и электролитов в кишечнике вследствие ингибирования освобождения вазоинтестинального пептида и серотонина;
агонист 2-адренорецепторов – клонидин (клофелин), его антидиарейный эффект обусловлен способностью повышать всасывание воды и электролитов в кишечнике и замедлять его моторику (! применение препарата сдерживается его центральным гипотензивным эффектом;
антогонисты 5-НТ3-рецепторов (аласетрон, силансетрон, ондансетрон, гранисетрон и др.); механизм действия этих препаратов этой группы обусловлен их способностью уряжать частоту актов дефекации и уменьшают объем стула за счет подавления секреции воды и электролитов в кишечнике, торможения моторики толстой кишки и снижения висцеральной гиперчувствительности, что особенно важно при лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Запомните! Применение антидиарейных средств, в первую очередь лоперамида, возможно при отсутствии высокой лихорадки, признаков интоксикации и обезвоживания. При неинфекционной диарее антидиарейные средства назначаются в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия в соответствии с типом диареи у больного.

При синдроме диареи рекомендуется ограничить употребление молочных продуктов, так как на фоне тонкокишечной вирусной и бактериальной инфекции может возникнуть преходящая лактазная недостаточность. Не желательны также продукты, усиливающие моторику и секрецию кишечника, увеличивая объем кала, в частности кофе и алкоголь. Голодание не показано.

Ферментные препараты являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного и мембранного пищеварения. Для улучшения процессов пищеварения при диарейном синдроме назначают ферментные препараты с энтросолюбильным покрытием в суточной дозе от 30 тыс. до 150 тыс. ЕД липазы, короткими курсами на 2 недели. Однако при некоторых заболеваниях тонкой кишки, сопровождающихся диареей (глютеновая энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки), проводят длительные повторные курсы ферментотерапии.

Источник