Особенности ухода за детьми с кишечной стомой

Выписка домой

Перед тем, как забрать ребенка из больницы, убедитесь, что вы знаете ответы на все вопросы и сможете без труда ухаживать за его стомой. Вы перенесли много переживаний, связанных с операцией вашего ребенка, но это уже позади. Тщательный уход за стомой, позволит вашему ребенку сохранить полноценное детство и нормально развиваться.

Возможно, в больнице вы уже получили первые навыки замены калоприемника и ухода за кожей вокруг стомы. Теперь вам предстоит стать экспертом в этом деле.

Первые недели

Стома не имеет нервных окончаний и не может болеть. Вы можете трогать ее руками, при этом ребенок не будет ничего чувствовать. Однако сразу после операции болевые ощущения все же могут иметь место. Причиной возникновения боли является не стома, а область послеоперационного шва. Из-за боли ребенок может не давать вам заменять калоприемник и обрабатывать кожу вокруг стомы. Вам нужно набраться терпения и подождать пока ребенок не успокоится. Нельзя насильно делать это. Иначе вы можете надолго закрепить у ребенка неприязнь к простым и безопасным манипуляциям по уходу за стомой. Через 2-3 недели послеоперационная рана полностью заживет, неприятные ощущения исчезнут, и ребенок будет спокойно относиться к этой процедуре.

Нередко бывает наоборот – вместо испуга, стома может вызывать у ребенка повышенный интерес. Он будет пытаться трогать стому и играть с калоприемником. Не нужно запрещать ему делать это, но постарайтесь приучить –  калоприемник всегда должен находиться на своем месте.

Вокруг стомы могут оставаться нитки, которыми она была зафиксирована во время операции к брюшной стенке. Не нужно их трогать, они отпадут сами.

В первые недели стома отечна и часто кровоточит. Ее отек и размеры будут постепенно уменьшаться, а небольшие кровотечения из слизистой оболочки кишки возникать реже.

Уход за кожей вокруг стомы

Отделяемое илеостомы жидкое и содержит много пищеварительных ферментов. При контакте пищеварительных ферментов с кожей может возникать ее воспаление и повреждение. Чтобы этого не случилось, за кожей вокруг илеостомы следует регулярно ухаживать.

Отделяемое колостомы – почти полностью сформированный кал. Он не содержит так много пищеварительных ферментов, как отделяемое по илеостоме, но при контакте с кожей так же может возникать раздражение кожи и воспаление. Поэтому уход за кожей вокруг колостомы так же имеет большое значение.

Для ухода за стомой вам понадобятся:

• мягкие марлевые или бумажные тампоны и салфетки
• полотенце
• ножницы
• измеритель стомы или обычная линейка, шариковая ручка. Трафарет для стомы, если вы его уже изготовили
• полиэтиленовые мешки для утилизации использованных калоприемников и салфеток
• мыло для рук 
• запасные калоприемники

Так же желательно иметь специальные средства:

• очиститель кожи
• защитный крем
• пасту-герметик
• нейтрализатор запаха
• накладные фильтры, предназначенные для удаления из мешка избытков газа и нейтрализации запаха
• средство для безболезненного и атравматичного удаления медицинских клеевых продуктов (повязки, калоприемники)

Методика

• Осторожно, чтобы не травмировать, отделите клеящуюся часть калоприемника (пластину)  от кожи ребенка.
• Промокательными движениями очистите кожу марлевой или бумажной салфеткой, смоченной теплой водой. Вместо воды можно использовать очиститель «Клинзер», детские влажные салфетки.
• Просушите кожу сухими салфетками или полотенцем.
• С помощью трафарета определите размер стомы
• Наложите трафарет на клеевую пластину калоприемникаи нанесите контуры на защитное покрытие клеевого слоя.
• Вырежьте ножницами отверстие в пластине калоприемника так, чтобы оно точно соответствовало контурам стомы. При этом размер вырезанного отверстия должен на 2 – 3 мм превышать размер стомы, чтобы прикрывать как можно больше кожи вокруг стомы, но при этом не сдавливать саму стому.
• Нанесите на кожу  вокруг стомы пасту-герметик.
• Прикрепите калоприемник, согласно инструкции. Для уменьшения запахов можно применить специальные фильтры или дезодоранты мешков.

Советы и рекомендации

• Если кожа вокруг стомы поврежденаи требуются ежедневные лечебные манипуляции со стомой, предпочтительны двухкомпонентные калоприемники. Чем реже вы будете снимать приклеенную пластину калоприемника, тем меньше риск повредить кожу и стому.
• Отметьте для себя промежуток времени между кормлением ребенка и активным выделением содержимого из стомы. Перед заменой калоприемника дождитесь, чтобы кишечник освободился.
• Для обработки кожи вокруг стомы не используйте вату – после нее остаются ворсинки.
• Не используйте спиртосодержащие растворы. Они вызывают раздражение и излишнюю сухость кожи
• Вы можете купать ребенка, как обычно. Не нужно бояться того, что вода может проникнуть в кишечник – это исключено. Проследите только, чтобы вокруг стомы после купания не оставались мыло или шампунь. Мыльные компоненты не позволят надежно приклеить калоприемник.

Частота замены калоприемников

Мешок калоприемника считается полным, когда он заполнен на 1/3 –1/2. Иногда мешок калоприемника может содержать большое количество газов. Газы это не причина для замены мешка, но их излишек может нарушить герметичность калоприемника. Чтобы этого не случилось,  полезно использовать специальные фильтры мешков, которые позволяют удалять из них излишек газов. При этом жидкое содержимое надежно удерживается в мешке. Пропуская через себя газы, фильтры удаляют неприятный запах.

• При использовании двухкомпонентного калоприемника, регулярно заменяется только мешок, а саму пластину можно оставлять приклеенной к коже на 3-4 суток.
• При использовании дренируемых мешков, жидкие каловые массы удаляются через специальный клапан, что позволяет сократить частоту замены калоприемника. Вы можете опорожнять такой калоприемник непосредственно в подгузник ребенка перед заменой подгузника.

Обработку кожи вокруг стомы следует производить каждый раз, когда вы заменяете калоприемник.

Признаки воспаления кожи

Сразу после того, как вы отклеите от кожи пластину калоприемника, вы можете заметить легкое, быстро проходящее, покраснение. Это нормально. Но багрово-красный цвет кожи, ее отек и нарушение целостности эпидермиса, свидетельствуют о воспалении. На воспаленной коже могут образовываться эрозии и язвочки. Из них может выделяться жидкость. Ребенок чувствует жжение и зуд, бывает капризным и раздражительным.

При наличии воспаления и повреждения кожи  вокруг стомы нужно обратиться к врачу или медсестре, специалистам по уходу за стомой.

Использование специальных очистителей и защитных средств для перистомальной кожи лучше начинать заранее. Ведь каждое заболевание легче предупредить, чем впоследствии лечить его.

Утилизация мешков

• Перед тем, как выбросить мешок, опорожните его содержимое.
• Заверните мешок в газету или в полиэтиленовый пакет и только после этого выбрасывайте в мусоросборник
• Вы можете завернуть отработавший мешок в использованный подгузник и выбросить их вместе

Эти простые правила позволят вам и окружающим вас людям избежать неприятных запахов и сохранить гигиену окружающей среды.

Изменения стомы

Отек стомы может сохраняться несколько недель после операции. Впоследствии отек проходит, и стома уменьшается в размерах.

Ваш ребенок растет, и вместе с ним в отдаленном послеоперационном периоде будет расти и стома. Для того чтобы правильно подобрать калоприемник, размеры стомы нужно тщательно контролировать

• в первые 2-3 недели после операции – ежедневно,
• на 2-3 месяц – еженедельно
• в последующее время – ежемесячно

Снятую  с клеящейся пластины защитную пленку  используйте  как трафарет, когда будете вырезать отверстие.

Вы можете сделать трафарет сами (особенно при неправильной форме стомы). Наложите на стому прозрачную пленку и отметьте на ней границы стомы.

Вырежьте в пленке отверстие по получившемуся контуру, затем наложите пленку на твердую бумагу, обведите контур пленки и вырежьте отверстие, соответствующее форме и размеру стомы.

Контуры и размер илеостомы могут изменяться в течение дня. Пусть вас это не тревожит. Кишечник всегда находится в движении. Тонус стенок стомы так же, как и тонус всего кишечника, изменяется.

Питание

Питание при илеостоме

Пища должна быть разнообразной, содержать витамины и микроэлементы. Каких-то особых ограничений в пище для детей с илеостомой нет, но нужно учитывать два момента:

1. Ребенок должен употреблять много жидкости, так как при илеостоме толстая кишка выключена из процесса пищеварения, а, между тем, именно в толстой кишке в норме всасываться значительная часть воды.
2. Пища не должна быть грубой. Ребенок не может следить за тем, чтобы тщательно пережевывать пищу. Большие куски плохо пережеванной пищи могут собираться в комки и затруднять эвакуацию кишечного содержимого из илеостомы.

Различные продукты могут вызывать повышенное газообразование или увеличивать количество жидких выделений из стомы. Это может быть индивидуально для каждого ребенка, но в целом вы должны знать:

• Овощи (капуста, свекла), фрукты (яблоки, груши, сливы) – делают стул более жидким.
• Обильное питье так же способствует повышенному количеству жидких выделений из илеостомы. Чтобы избежать этого, рекомендуется принимать жидкость и еду отдельно. Несоблюдение водного режима при илеостоме может привести к обезвоживанию организма. Количество выпитой жидкости должно превышать объем отделяемого по стоме не менее, чем на 300-500 мл.
• Вареный рис, йогурт, кисели- закрепляют стул.
• Виноградный и яблочный сок, бобовые культуры, молоко, сладости, газированные напитки – могут быть причиной повышенного газообразования.

Питание при колостоме

Обычно из колостомы выделяется густой кашицеобразный кал. Чем ниже сформирована стома на толстой кишке, тем гуще должны быть выделения. Из сигмостомы выделяется практически полностью сформированный кал.

Водянистые выделения из колостомы свидетельствует о нарушениях пищеварения и функции всасывания толстой кишки. Нормализовать пищеварение можно, изменив диету. Из рациона нужно временно исключить:

• цельное коровье молоко и заменить его, например, йогуртом
• фруктовое и овощное пюре
• жирную пищу

Для закрепления стула ребенку можно дать:

• Рисовый суп
• Мясное пюре без жира
• Кисель

При склонности к запорам в рацион ребенка  вводят «послабляющие» продукты: кефир, молоко, овощные пюре, отвар чернослива.

Одежда

При подборе одежды для ребенка обратите внимание на то, чтобы одежда не сдавливала мешок и не препятствовала свободной эвакуации кишечного содержимого. Позаботьтесь о том, чтобы калоприемник мог размещаться свободно, но одновременно не было риска его чрезмерного смещения при движениях ребенка, и нарушения герметичности. Лучше не пользоваться сильно облегающей одеждой, но и под слишком свободной одеждой, в результате активных движений ребенка, мешок может сместиться и оторваться.

Чтобы этого не случилось, вы можете дополнительно прикрепить мешок к телу ребенка пластырем или надевать эластичный пояс-бандаж.

Путешествия

Собираясь в дальнюю дорогу, возьмите с собой двойной комплект всего необходимого для ухода за стомой. В условиях дороги количество выделений по стоме может увеличиться и вам понадобиться гораздо больше калоприемников, чем обычно.

На всякий случай найдите и запишите контактную информацию о пунктах, где вам могли бы оказать помощь в случае необходимости. 

Не сдавайте принадлежности по уходу за стомой в багаж, держите их в ручной клади – с получением багажа могут возникнуть задержки. Но помните, при авиа-перелетах в салон самолета запрещено брать емкости с жидкостями и режущие предметы, например, ножницы.

Купание в открытых водоемах

Дети любят купаться в море или в реке и при наличии стомы это не запрещено. Соблюдайте следующие правила для вашего ребенка:

• Купаться в открытых водоемах можно только с калоприемником
• Проследите, чтобы калоприемник не был переполнен
• Ребенку 3-7 лет наденьте закрытый купальный костюм, который скроет калоприемник от посторонних, и одновременно будет способствовать его лучшей фиксации. Взрослые мальчики могут купаться в футболке и пляжных шортах.
• Детям возрастом до 3-х лет рекомендуется надевать эластичный пояс-бандаж для надежной фиксации калоприемника. Пластырь не будет эффективен, намокнув, он быстро отклеится.
• Следите, чтобы на жаре не произошло обезвоживание организма. Давайте ребенку побольше пить и старайтесь, чтобы он подольше находился в тени.
• Не ограничивайте активных действий ребенка. Стомированный ребенок может и должен жить полноценной жизнью.

Лекарства

Некоторые лекарства могут всасываться в недостаточном количестве из-за того, что часть кишечника у стомированных детей выключена из процесса пищеварения. Некоторые лекарства могут влиять на частоту и консистенцию стула. Так же нужно учитывать совместимость различных лекарственных препаратов и возможные побочные эффекты. Поэтому:

• Не давайте ребенку никаких лекарств без назначения врача.
• Врач должен сделать назначения, только после осмотра ребенка (никаких консультаций по телефону).
• Всегда сообщайте врачу – какие лекарства ребенок уже принимает – врач должен сделать вывод о совместимости своих назначений с теми лекарствами, которые были назначены до него смежными специалистами.

Типы стом у новорожденных детей и их осмотр

Формирование стомы — создание постоянного или временного отверстия в кишечнике (энтеростомии) или мочевыводящих путях (уростомии) через брюшную стенку для обеспечения отведения кала или мочи, декомпрессии или эвакуации содержимого. Гастростомии (гастростомические трубки) — стомы, которые позволяют получить прямой доступ в желудок и используются для питания, введения лекарственных средств и декомпрессии. Эта глава посвящена уходу за простыми и сложными илеостомами, колостомами, уростомами и гастростомами.

Формирование стомы может быть показано у новорожденных в связи с различными врожденными и приобретенными состояниями. Стома обычно временна, а реанастомозирование кишечника или мочевых путей и закрытие стомы выполняют в периоде новорожденности или раннем детском возрасте.

Состояния, требующие формирования стомы у новорожденных

Типы стом:

1. Существует несколько типов кишечных стом. Состоянием пациента, сегментом пораженного кишечника и размером живота новорожденного часто определяются тип стомы и ее наружное расположение. На рисунке изображены наиболее часто встречающиеся типы стом у новорожденных.

2. Уростомы — направление мочи в обход естественных, нефункционирующих путей оттока мочи. Формирование искусственного мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки и уретеростомию редко выполняют в периоде новорожденности.

3. Цистостома — прямое сообщение мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку, чаще всего выполняют у новорожденных. Моча свободно оттекает из мочевого пузыря через стому.

Виды кишечных стом:

а — концевая стома. Конец кишки вывернут над поверхностью кожи;

б — петлевая стома. Целая петля кишечника выведена над поверхностью кожи и вскрыта для формирования проксимального функционирующего и дистального нефункционирующего конца.

Дистальная часть называется слизистым свищом, поскольку продуцирует обычную слизь;

в — двуствольная стома. Похожа на петлевую стому, за исключением того, что кишечник разделен на две стомы — проксимальную и дистальную.

Дистальная стома функционирует как слизистый свищ.

Осмотр стом у новорожденных детей

Новорожденные со стомами нуждаются в тщательном наблюдении и диагностике различных потенциальных осложнений. Необходим тщательный контроль за состоянием новорожденного и функционированием стомы в раннем послеоперационном периоде. Возможными хирургическими осложнениями являются паралитический илеус, кишечная непроходимость, недостаточность анастомоза и некроз стомы. Факторы, которые рассматриваются при осмотре стом, перечислены ниже.

1. Тип стомы. Сегмент кишки, в котором сделана стома.

2. Жизнеспособность стомы. Правильно функционирующая стома должна иметь цвет от ярко-розового до цвета говядины (темно-красного) и быть увлажненной, что указывает на адекватные перфузию и гидратацию. Стому формируют из кишечника, который хорошо кровоснабжается, и поэтому может отмечаться контактная кровоточивость, но кровотечение обычно быстро прекращается. Стома не чувствительна к прикосновению, поскольку не имеет соматических афферентных нервных окончаний.

а. Пурпурного или темно-коричневого до черного цвета слизистая стомы с утратой турго-ра и сухостью может указывать на ишемию и возможный некроз стомы.

б. Бледно-розовая стома указывает на анемию.

3. Размер и форма стомы. Отмечают форму стомы (округлая, овальная, грибовидная или неровная) и размер (диаметр, длина и ширина) в дюймах или миллиметрах. В раннем послеоперационном периоде стома обычно отечная. Спустя первые 48-72 ч отек должен разрешиться, что приводит к уменьшению размеров стомы, слизистая оболочка которой, однако, остается вывернутой. Обычно стомы продолжают уменьшаться в размерах в течение 6-8 нед после операции. Нечасто стома становится отечной при воздействии воздуха во время смены калоприемника, такой отек обычно быстро разрешается после его замены.

4. Высота стомы. Степень приподнятости стомы над поверхностью кожи. В идеале выворачивают стому перед тем, как пришить ее к коже для формирования приподнятости, что лучше будет обеспечивать ее герметизацию. Когда стома приподнята над поверхностью кожи, отделяемое с большей вероятностью будет устремляться в калоприемник, и не будет контактировать с кожей. Выворачивание стомы, рассматриваемое как ее созревание, не всегда возможно у новорожденных, у которых кровоснабжение может быть ослаблено, и в ситуациях, при которых наблюдается выраженный отек кишечника.

5. Вид стомы. Стома может быть концевой, петлевой или двуствольной.

6. Расположение. На передней брюшной стенке.

7. Кожа в области стомы. Кожа вокруг стомы должна быть интактной, негиперемированной и чистой (без сыпи). Однако часто стому формируют в месте хирургического доступа. Часто на животе новорожденного недостаточно места, чтобы можно было выполнить отдельный разрез. Кроме того, стомы часто располагают вблизи пупка, ребер или паховой области, которые могут влиять на выбор калоприемника и его герметичность.

а – Недоношенный новорожденный с двуствольной колостомой.

б – Послеоперационная петлевая илеостомия.

Выведенный сегмент кишки с перфорационным отверстием вследствие некротизирующего энтероколита.

в – Концевая илеостома и рана, ушитая разгрузочными швами.

Эти структуры могут вызывать технические трудности при наложении калоприемника.

г – Однодетальный калоприемник, установленный у новорожденного.

Обеспечивает большее время ношения и удерживает больший объем кала, чем калоприемники, использовавшиеся ранее.

8. Осложнения стом.

а. Кровотечение:

(1) Кровотечение в течение раннего послеоперационного периода вызывает неадекватный гемостаз.

(2) Травмирование стомы может произойти, если установлен калоприемник неподходящего размера. Край кольца калоприемника может повреждать нежные ткани стомы. Надрывы стомы могут возникать в результате смещения кольца стомы назад и вперед.

б. Некроз. Возникает вследствие ишемии; может быть поверхностным или глубоким. Некроз, распространяющийся ниже уровня кожи, может привести к перфорации и перитониту, требующему дополнительного хирургического вмешательства.

в. Разделение слизистой и кожи. Это состояние вызывается расхождением швов, фиксирующих стому с окружающей кожей, что оставляет после себя открытую рану.

г. Пролапс. Выдвижение кишки через стому. У новорожденных это состояние часто связано с недостаточным кровоснабжением фасций или избыточным внутрибрюшным давлением, вызываемым плачем.

д. Втяжение. Стома уходит вглубь тканей ниже поверхности кожи. Это состояние может возникать из-за недостаточной мобилизации брыжейки или чрезмерного натяжения по линии швов, избыточного формирования рубца или преждевременного удаления поддерживающего устройства.

е. Стеноз. Просвет стомы сужается либо на уровне входного отверстия, либо на уровне фасции. Внезапное уменьшение количества отделяемого может указывать на стеноз.

9. Осложнения со стороны тканей, окружающих стому.

а. Дерматит:

(1) Аллергический дерматит.

(2) Контактный дерматит. Наиболее частый тип осложнений со стороны кожи, окружающей стому, обычно возникающий из-за попадания кала на кожу.

б. Инфекционные осложнения:

(1) Бактериальные.

(2) Кандидозные.

в. Механическая травма. Слущивание эпителия, методы обработки, повреждающие кожу, или трение из-за плохо подходящего калоприемника являются наиболее частыми причинами механического повреждения кожи, окружающей стому.

г. Грыжа. Околостомная грыжа проявляется как выбухание вокруг стомы, которое возникает, когда петли кишки выпадают через дефект фасции вокруг стомы в подкожные ткани.

– Также рекомендуем “Правила ухода за стомой – выбор калоприемника”

Оглавление темы “Манипуляции у новорожденных детей”:

1. Замена гастростомической трубки гастростомы
2. Как удалить гастростомическую трубку из гастростомы?
3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) – варианты, методика
4. Лапароскопическая гастростомия у новорожденных – методика
5. Методика экстренной чрескожной декомпрессии желудка
6. Осложнения гастростомии – ранние, поздние
7. Типы стом у новорожденных детей и их осмотр
8. Правила ухода за стомой – выбор калоприемника
9. Как устанавливать калоприемник на стому? Техника замены
10. Как опорожнять калоприемник на стоме?