Острая кишечная непроходимость дипломная работа
Оставьте заявку
на Дипломную работу
Получите бесплатную
консультацию по
написанию
Сделайте заказ и
скачайте
результат на сайте
- 46 страниц
- 40 источников
- Добавлена 27.05.2018
4 950 руб.
5 500 руб.
- Содержание
- Часть работы
- Список литературы
- Вопросы/Ответы
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 8
1.1.Классификация, этиология и патогенез острой кишечной непроходимости 8
1.2. Диагностика и дифференциальный диагноз острой кишечной непроходимости 14
1.3. Клиника и лечение острой кишечной непроходимости 18
ГЛАВА 2. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 28
2.1. Материалы и методика исследования 28
2.2. Клинические данные больных с острой кишечной непроходимостью……………………………………………………………………29
2.3. Результаты и их обсуждение 35
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 40
ВЫВОДЫ 44
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 45
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 46
Фрагмент для ознакомления
Второй этап по удалению опухоли, устранению колостомы и наложением межкишечного анастомоза осуществлялась на 6-8 сутки. Объем второго этапа носил радикальный характер. Резекция ЗН и колостомы производилась единым блоком, по онкологическим правилам выполнялась лимфодиссекция.Двум больным, оперированным по поводу инвагинации подвздошной кишки в слепую, удалось осуществить лапароскопическуюдезинвагинацию и цекопексию. При устранении заворота ТК, одному больному заворот был устранен лапароскопически, у двух – возникла необходимость перехода на минидоступ.Осложнения в основной группе пациентов выявлено у 13,5%: у двоих имело место нагноение послеоперационной раны, застойная пневмония у одного, несостоятельность анастомоза и эвентрацию имели также по одному больному.Ранняя лапароскопия у ряда пациентов позволила отказаться в основной группе больных от бариевой пробы, что сократило время от поступления в стационар до операции в среднем на 4,3 часа. Среднее количество койко-дней у 8 больных с раком ободочной кишки составило 23,5 дня, в остальных случаях – 6,9. Контрольная группа включала аналогичные нозологии, пациенты в этой группе оперировались через лапаротомный доступ. Пациентам со ЗН ободочной кишки и ОКН выполнялись радикальные операции по Гартману, далее им в период 5-11 месяцевосуществлялась восстановительнаяколопластика.В контрольной группе 4 больных (9,3%) имели нагноение послеоперационной раны, 2 больных (4,7%) пневмонию и подкожную эвентрацию, другие осложнения имели по одному пациенту.Итоговый сравнительный анализ результатов лечения больных в основной и контрольной группе показал. В основной группе общее количество послеоперационных осложнений было в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (13,5% против 27,9%). В основной группе не было ни одного случая летального исхода, в контрольной один больной скончался. Среднее время от поступления до операции в основной группе сократилось в 3,5 раза, разность между сравниваемыми группами достоверно, среднее количествокойко-дней, проведенных больным в стационаре, в основной группе было на 3,2 дня меньше, чем в контрольной группе Навыводах и предложениях разрешите не останавливаться, они изложены в дипломной работе
1. Абдуллаев, М.Р. Способы коррекции нарушений биоэнергетики микроциркуляции в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости / М.Р. Абдуллаев // Вестник ДГМА. – 2013. – N 2 (7). – С.12-17.
2. Абдулаев, М.А. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости /А.К. Абдулаев, А.М. Авдеев, К.С. Абдухалимов [и др.] // Вестник СПбГУ. Сер.11. – 2015. – N 1. – С.72-83.
3. Амаханов, А.К. Гепатопротективная терапия в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью / А.К. Амаханов, А.В. Федосеев, В.Н. Бударев [и др.] // Практическая медицина. – 2015. – Т.2. – N 3 (88). – С. 139-141.
4. Аресян, С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях /под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. –345 с.
5. Байжаркинов, А.Б. Непосредственные результаты лечения острой кишечной непроходимости по материалам хирургического отделения Железнодорожной больницы / А.Б. Байжаркинов, К.Е. Ергалиев, К.Р. Тайшыбаев [и др.] // Медицинский журнал Западного Казахстана. – 2014. – N 3 (43). – С.14-16.
6. Богданович, А.В. Энтеральная дезинтоксикация в раннем послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью / А.В. Богданович, В.Н. Шиленок, Л.Н. Кирпиченок // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2011. – Т.10. – N 2. – С.83-88.
7. Винник, Ю.С. Случай острой обтурационной кишечной непроходимости, вызванной желчным конкрементом / Ю.С. Винник, Е.В. Серова, Е.В. Репина [и др.] // Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – Т. 8. – N 2. – С.94-96.
8. Власов, А.П. Оптимизация оперативного лечения острой кишечной непроходимости /А.П. Власов, В.В. Сараев, В.А. Шибитов [и др.] // Медицинский альманах. – 2013. – N 5 (29). – С.135-138.
9. Гаврилов, С.В. Значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста / С.В. Гаврилов, Р.В. Сабаури, А.В. Меньков // Современные технологии в медицине. – 2014. – Т.6. – N 4. – С.172-175.
10. Дарвин, В.В. Острая кишечная непроходимость: оценка патогенетических механизмов развития органных и системных дисфункций / В.В. Дарвин, Е.В. Бубович // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. – 2015. – N 1. – С.45-46.
11. Зайцева, Т.В. Острая обтурационная кишечная непроходимость, вызванная инородным телом, у ребенка 1,5 лет / Т.В. Зайцева, А.В. Золотарева, Р.О. Игнатьев [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2017. – Т. VII. – N 1. – С.55-58.
12. Змушко, М.Н. Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика, тактика лечения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://studfiles.net/preview/5134978/, свободный. – Загл. с экрана.
13. Измайлов, С.Г. Алгоритм и инструментально-технический комплекс для профилактики инфекционных осложнений при острой кишечной непроходимости / С.Г. Измайлов, Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков [и др.] // Современные технологии в медицине. – 2011. – N 2. – С. 52-56.
14. Коробков, Д.М. Острая кишечная непроходимость – современное видение механизмов развития и дискутабельность в выборе диагностической и лечебной тактики /Д.М. Коробков // Бюллетень науки и практики. – 2016. – N 12. – С.147-170.
15. Кишечная непроходимость: классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностики, лечение, осложнения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://studopedia.org/8-169456.html, свободный. – Загл. с экрана.
16. Кузьменков, А.Ю. Острая механическая кишечная непроходимость: многогранность причин развития и клинических проявлений / А.Ю. Кузьменков, Д.В. Нарезкин // журнал “Земский врач”. – 2015. – N 2 (26). – С.48-50.
17. Кыжыров, Ж.Н. Беременномть и острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом (случай из практики) / Ж.Н. Кыжыров, Б.М. Бекишев, М.М. Сахипов [и др.] // Вестник КазНМУ. – 2016. – N 4. – С.197-200.
18. Малова, Ю.Ю. Сестринский процесс при острой кишечной непроходимости / Ю.Ю. Малова // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – N 11. – С.905-907.
19. Магомедов, М.М. Обоснование выбора критериев тяжести острой кишечной непроходимости с позиции системного воспаления / М.М. Магомедов, Х.А. Бациков, П.М. Нурмагомедова // Теоретические и практические аспекты современной науки. – 2014. – N 4-2. – С.29-32.
20. Магомедов, М.М. Роль и место острой кишечной непроходимости в структуре ургентной хирургии / М.М. Магомедов, Х.А. Бациков, П.М. Нурмагомедова // Теоретические и практические аспекты современной науки. – 2014. – N 4-2. – С.33-35.
21. Магомедов, М.М. Оптимизация комплексного лечения острой кишечной непроходимости / М.М. Магомедов, Х.А. Бациков // Вестник новых медицинских технологий. Электронный издание. 2015. N 4. Публикация 2-2. – Режим доступа: URL.: https://www.medsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-4/5204.pdf, свободный. DOI:10.12737/14920. – Загл. с экрана.
22. Меньков, А.В. Особенности течения и хирургического лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза у пациентов пожилого и старческого возраста / А.В. Меньков, Б.А. Королев, С.В. Гаврилов [и др.] //Медицинский альманах. – 2013. – N 5 (29). – С. 123-125.
23. Миннуллин, М.М. Диагностика и хирургическое лечение больных с острой кишечной непроходимостью / М.М. Миннуллин, Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев // Практическая медицина. – 2014. – N 2 (78). – С.115-120.
24. Мосолова, А.В. Острая кишечная непроходимость в Курской области за 40 лет / А.В. Мосолова // Материалы X Юбилейной Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков / под ред. В.А. Лазаренко [и др.]. – 2016. – С.72-75.
25. Негребов, М.Г. Роль нутритивной поддержки в лечении больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью / М.Г. Негребов, Л.В. Александров, М.Р. Ба // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. – 2013. – Т. 8. – N 1. – С.496-498.
26. Неймарк, М.И. Предоперационная коррекция водно-электролитных нарушений у пациентов с острой кишечной непроходимостью, обусловленной раком толстой кишки / М.И. Неймарк, А.С. Жуков // Российский онкологический журнал. – 2014. – N 3. – С.4-8.
27. Павлов, Ю.И. Особенности подготовки и организации научных исследований в сестринском деле / Ю.И. Павлов, А.А. Холопов // Гл. мед. сестра. – 2012. – № 3. – С. 100-110.
28. Павлов, Ю.И. Сестринские исследования: планирование, формирование выборочной совокупности и подбор методик / Ю.И. Павлов, А.А. Холопов // Гл. мед. сестра. – 2012. – № 4. – С. 116-124.
29. Панасюк, А.И. Острая спаечная высокая кишечная непроходимость, вызванная артерио-мезентеральной компрессией у больного с сочетанной травмой /А.И. Панасюк, В.А. Казаков, М.В. Садах [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2016. – Т.142. – N 3. – С.52-55.
30. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: учебное пособие для практических занятий / под ред. В.З. Кучеренко. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 256 с.
31. Рябков, И.А. Острая кишечная непроходимость как осложнение желчнокаменной болезни / И.А. Рябков, Н.Д. Томнюк, Е.П. Данилина //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – N 8. – С.402-403.
32. Сажин, А.В. Место лапароскопических технологий в дигностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (обзор литературы) /А.В. Сажин, С.В. Мосин, М.А. Дзусов // РМЖ . – 2016. – N 3. – С.190-192.
33. Сапуев, А.А. Диагностические Индикаторы для хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости /А.А. Сапуев, А.Ш. Абдиев, Д.Ш. Ибраев [и др.] // Проблемы современной науки и образования. – 2016. – N 20 (62). – С.93-96.
34. Фомин, А.В. Прогнозирование результатов лечения при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза / А.В. Фомин, С.Г. Пополинский, Л.А. Ковалева [и др.] // Колопроктология. – 2014. – N 53. – С.81-82.
35. Хаджибаев, А.М. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости / А.М. Хаджибаев, Н.А. Хаджимухамедова, Ф.А. Хаджибаев //Казанский медицинский журнал. – 2013. – Т.94. – N 3. – С.377-381.
36. Хирургические болезни: учебник /под ред. М.И. Кузина. – 4-е., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 992 с.
37. Jackson J. Two year old with water bead ingestion / J. Jackson, K.A. Randell. J.F. Knapp // Pediatr Emerg Care. – 2015. – Vol. 31 (8). – P.605-607.
38. Moon J.S. An unusual care of small bowel obstruction in child caused by ingestion of water-storing gel beads / J.S. Moon, D. Bliss, C.J. Hunter // Pediatr Surg. – 2012. – Vol. 47 (9). – P.19-22.
39. Samora I.J. Water-absorbing balls: a “growing” problem / I.J. Samora, L.V. Vu. E.L. Lariner [et. al.] // Pediatrics. – 2012. – Vol. 30 (4). – P.1011-1014.
40. Sclabas G.M., Saros G.A., Khan S [et al.] Small bowel obstruction // Maingot’s abdominal operations. / Editors: Zinner M.J., Ashley S.W. – New York: MeGraw Hill Professional. – 2013. – P.585-610.
Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости
ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕКИШЕЧНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ при ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
РАБОТА
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Введение
Актуальность проблемы
Лечение больных с острой кишечной непроходимостью – одна из самых сложных задач неотложной хирургии. Несмотря на совершенствование оказания высокотехнологичной помощи населению (в частности, реанимационной) и оптимизации организационных мероприятий летальность при этом заболевании остается очень высокой – 18%-20% (Александров.- Н.N. с соавт., 1980; Белкания С. П., 1983; Петров В. П., Ерюхин И. А, 1989; Нифантьев О. Е., 1989).
В последнее десятилетие в литературе обсуждается вопрос о внутрибрюшном давлении и его влияние на гомеостаз организма. По мнению А. П. Чадаева (2003), Sugerman R. (1999), главное патологическое влияние повышенного внутрибрюшного давления заключается в нарушении микроциркуляции не только в замкнутом пространстве, которое находится в брюшной полости, но и в других органах. Ишемия органов, заключенных в брюшной полости приводит к снижению их функций, а в дальнейшем к системе гемодинамическим нарушениям (Шигаев М. Ю., 2005; Долишний В. Н., Шигаев М. Ю., 2007; Тимербулатов В. М, 2008; Sugrue M. et al., 1998; Malbrain M. L. et al., 2005; Парр M. J., 2006). В литературе отечественной этот синдром получил название синдром брюшной полости, в иностранной валюте – в животе compartment syndrome. Клинико-патофизиологические механизмы развития этого синдрома, а также меры его профилактики и лечения, в настоящее время изучены недостаточно (Чадаев А. П. и соавт., 2003). Это заставляет обратить внимание на ряд компонентов патогенеза кишечной непроходимости, острого, ранее казавшихся малозначимыми или неизвестных. В частности, недостаточно изучены возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при ликвидации кишечной непроходимости, что и определило цель и задачи исследования.
Цель: разработать, научно обосновать, внедрить в клиническую практику способ хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления и улучшить результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью.
Источник
Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü êàê ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ íàðóøåíèåì ïàññàæà êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â íàïðàâëåíèè îò æåëóäêà ê ïðÿìîé êèøêå. Àíàòîìî-ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå. Ïàòîãåíåç è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2.6 Ñåñòðèíñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå äîëæíî öåëåíàïðàâëåííî âîçäåéñòâîâàòü íà çâåíüÿ ïàòîãåíåçà êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïðèíöèïû åãî çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùåì.
Âî-ïåðâûõ, ñëåäóåò îáåñïå÷èòü äåêîìïðåññèþ ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïóòåì àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé èëè íàçîèíòåñòèíàëüíûé (óñòàíîâëåííûé âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà) çîíä. Ïîñòàíîâêà î÷èñòèòåëüíîé è ñèôîííîé êëèçìû ïðè èõ ýôôåêòèâíîñòè («ðàçìûâàíèå» ïëîòíûõ êàëîâûõ ìàññ) ïîçâîëÿåò îïîðîæíèòü òîëñòóþ êèøêó, ðàñïîëîæåííóþ âûøå ïðåïÿòñòâèÿ è, â ðÿäå ñëó÷àåâ, ðàçðåøèòü íåïðîõîäèìîñòü. Ïðè îïóõîëåâîé òîëñòîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè æåëàòåëüíà èíòóáàöèÿ ñóæåííîãî ó÷àñòêà êèøêè äëÿ ðàçãðóçêè ïðèâîäÿùåãî îòäåëà.
Âî-âòîðûõ, íåîáõîäèìà êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé è ëèêâèäàöèÿ ãèïîâîëåìèè. Îáùèå ïðàâèëà ïîäîáíîé òåðàïèè èçëîæåíû â ãëàâå III, çäåñü îòìåòèì ëèøü, ÷òî îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè, ïðîâîäèìîé ïîä êîíòðîëåì ÖÂÄ è äèóðåçà (æåëàòåëüíà êàòåòåðèçàöèÿ îäíîé èç öåíòðàëüíûõ âåí è íàëè÷èå êàòåòåðà â ìî÷åâîì ïóçûðå), äîëæåí ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 3-4 ëèòðîâ. Îáÿçàòåëüíî âîñïîëíåíèå äåôèöèòà êàëèÿ, òàê êàê îí ñïîñîáñòâóåò óñóãóáëåíèþ ïàðåçà êèøå÷íèêà.
Â-òðåòüèõ, äëÿ óñòðàíåíèÿ ðàññòðîéñòâ ãåìîäèíàìèêè ïîìèìî àäåêâàòíîé ðåãèäðàòàöèè íàäëåæèò èñïîëüçîâàòü ðåîëîãè÷åñêè àêòèâíûå ñðåäñòâà – ðåîïîëèãëþêèí, ïåíòîêñèôèëëèí è äð.
Â-÷åòâåðòûõ, âåñüìà æåëàòåëüíà íîðìàëèçàöèÿ áåëêîâîãî áàëàíñà ñ ïîìîùüþ ïåðåëèâàíèÿ áåëêîâûõ ãèäðîëèçàòîâ, ñìåñè àìèíîêèñëîò, àëüáóìèíà, ïðîòåèíà, à â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ – ïëàçìû êðîâè.
Â-ïÿòûõ, ñëåäóåò âîçäåéñòâîâàòü íà ïåðèñòàëüòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü êèøå÷íèêà: ïðè óñèëåííîé ïåðèñòàëüòèêå è ñõâàòêîîáðàçíûõ áîëÿõ â æèâîòå íàçíà÷àþò ñïàçìîëèòèêè (àòðîïèí, ïëàòèôèëëèí, íî-øïó è äð.), ïðè ïàðåçå – ñðåäñòâà ñòèìóëèðóþùèå ìîòîðíî-ýâàêóàöèîííóþ ñïîñîáíîñòü êèøå÷íîé òðóáêè: âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ãèïåðòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ (èç ðàñ÷åòà 1 ìë/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî), ãàíãëèîáëîêàòîðû, ïðîçåðèí, óáðåòèä, ìíîãîàòîìíûå ñïèðòû, íàïðèìåð, ñîðáèòîë, òîêè Áåðíàðà íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó).
È, íàêîíåö, ïîñëåäíåå (ïî ïîðÿäêó, íî íå ïî çíà÷åíèþ), æèçíåííî íåîáõîäèìû ìåðîïðèÿòèÿ, îáåñïå÷èâàþùèå äåòîêñèêàöèþ è ïðîôèëàêòèêó ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Ñ ýòîé öåëüþ ïîìèìî ïåðåëèâàíèÿ çíà÷èòåëüíûõ êîëè÷åñòâà æèäêîñòè, íóæíî èñïîëüçîâàòü èíôóçèþ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ñîåäèíåíèé (ãåìîäåç, ñîðáèòîë, ìàííèòîë è äð.) è àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî ïðè äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ìåõàíè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òðåáóåò õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Îäíàêî â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìåõàíè÷åñêîé è äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè íå âñåãäà âîçìîæíà, ïîýòîìó ïðèáåãàòü ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè íå ñëåäóåò, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ áåññïîðíî äîêàçàííîé ñòðàíãóëÿöèè èëè íàëè÷èÿ ïåðèòîíèòà. Êðîìå òîãî, êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ìîãóò ëèêâèäèðîâàòü è íåêîòîðûå ôîðìû ìåõàíè÷åñêîé îáòóðàöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè – êîïðîñòàç, ñïàå÷íûå ôîðìû íåïðîõîäèìîñòè, îáòóðàöèþ êèøêè îïóõîëüþ.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ:
1. Âîçäåéñòâèå íà âåãåòàòèâíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó – äâóñòîðîííÿÿ ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà
2. Äåêîìïðåññèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïóòåì àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî ÷åðåç íàçî-ãàñòðàëüíûé çîíä è ñèôîííóþ êëèçìó.
3. Êîððåêöèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, äåçèíòîêñèêàöèîííóþ, ñïàçìîëèòè÷åñêóþ òåðàïèþ, íîðìàëèçàöèþ.
Âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè êèøå÷íèêà ñïîñîáñòâóåò äåêîìïðåññèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òàê êàê âçäóòèå êèøå÷íèêà âëå÷åò çà ñîáîé íàðóøåíèå êàïèëëÿðíîãî à ïîçæå âåíîçíîãî è àðòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñòåíêå êèøêè è ïðîãðåññèâíîå óõóäøåíèå ôóíêöèè êèøå÷íèêà. Äëÿ êîìïåíñàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé èñïîëüçóåòñÿ ðàñòâîð Ðèíãåðà-Ëîêêà, êîòîðûé ñîäåðæèò íå òîëüêî èîíû íàòðèÿ è õëîðà, íî è âñå íåîáõîäèìûå êàòèîíû. Äëÿ êîìïåíñàöèè ïîòåðü êàëèÿ â ñîñòàâ èíôóçèîííûõ ñðåä âêëþ÷àþò ðàñòâîðû êàëèÿ íàðÿäó ñ ðàñòâîðàìè ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì. Ïðè íàëè÷èè ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà íàçíà÷àþò ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ïðè ÎÊÍ ðàçâèâàåòñÿ äåôèöèò îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè â îñíîâíîì çà ñ÷åò ïîòåðè ïëàçìåííîé ÷àñòè êðîâè, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ââîäèòü ðàñòâîðû àëüáóìèíà, ïðîòåèíà, ïëàçìû, àìèíîêèñëîò. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè íàçíà÷àþò ðåîïîëèãëþêèí ñ êîìïëàìèíîì è òðåíòàëîì. Ïî ïîêàçàíèÿì ïðèìåíÿþò êàðäèîòðîïíûå ïðåïàðàòû.
Êðèòåðèåì àäåêâàòíîãî îáúåìà ââîäèìûõ èíôóçèîííûõ ñðåä ñëóæèò íîðìàëèçàöèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ïîêàçàòåëåé ãåìàòîêðèòà, öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, óâåëè÷åíèå äèóðåçà. Ïî÷àñîâîé äèóðåç äîëæåí áûòü íå ìåíåå 40 ìë/÷. Îòõîæäåíèå îáèëüíîãî êîëè÷åñòâà ãàçîâ è êàëà, ïðåêðàùåíèå áîëåé è óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçðåøåíèè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Åñëè êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íå äàåò ýôôåêòà â òå÷åíèå 2-3 ÷àñîâ, òî áîëüíîãî íåîáõîäèìî îïåðèðîâàòü. Ïðèìåíåíèå ñðåäñòâ, âîçáóæäàþùèõ ïåðèñòàëüòèêó, à òàêæå ñëàáèòåëüíûõ, ïðè íåëèêâèäèðîâàííîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ïðîòèâîïîêàçàíî.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî òàê æå ïðè äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ìåõàíè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òðåáóåò õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Îäíàêî â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìåõàíè÷åñêîé è äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè íå âñåãäà âîçìîæíà, ïîýòîìó ïðèáåãàòü ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè íå ñëåäóåò, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ áåññïîðíî äîêàçàííîé ñòðàíãóëÿöèè èëè íàëè÷èÿ ïåðèòîíèòà. Êðîìå òîãî, êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ìîãóò ëèêâèäèðîâàòü è íåêîòîðûå ôîðìû ìåõàíè÷åñêîé îáòóðàöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè – êîïðîñòàç, ñïàå÷íûå ôîðìû íåïðîõîäèìîñòè, îáòóðàöèþ êèøêè îïóõîëüþ.
Êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ:
Âîçäåéñòâèå íà âåãåòàòèâíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó – äâóñòîðîííÿÿ ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà.
Äåêîìïðåññèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïóòåì àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî ÷åðåç íàçî-ãàñòðàëüíûé çîíä è ñèôîííóþ êëèçìó (î÷åíü îáëåã÷àåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà).
Êîððåêöèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, äåçèíòîêñèêàöèîííóþ, ñïàçìîëèòè÷åñêóþ òåðàïèþ, íîðìàëèçàöèþ Âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè êèøå÷íèêà ñïîñîáñòâóåò äåêîìïðåññèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òàê êàê âçäóòèå êèøå÷íèêà âëå÷åò çà ñîáîé íàðóøåíèå êàïèëëÿðíîãî à ïîçæå âåíîçíîãî è àðòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñòåíêå êèøêè è ïðîãðåññèâíîå óõóäøåíèå ôóíêöèè êèøå÷íèêà.
Äëÿ êîìïåíñàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé èñïîëüçóåòñÿ ðàñòâîð Ðèíãåðà-Ëîêêà, êîòîðûé ñîäåðæèò íå òîëüêî èîíû íàòðèÿ è õëîðà, íî è âñå íåîáõîäèìûå êàòèîíû. Äëÿ êîìïåíñàöèè ïîòåðü êàëèÿ â ñîñòàâ èíôóçèîííûõ ñðåä âêëþ÷àþò ðàñòâîðû êàëèÿ íàðÿäó ñ ðàñòâîðàìè ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì. Ïðè íàëè÷èè ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà íàçíà÷àþò ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ïðè ÎÊÍ ðàçâèâàåòñÿ äåôèöèò îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè â îñíîâíîì çà ñ÷åò ïîòåðè ïëàçìåííîé ÷àñòè êðîâè, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ââîäèòü ðàñòâîðû àëüáóìèíà, ïðîòåèíà, ïëàçìû, àìèíîêèñëîò. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè íàçíà÷àþò ðåîïîëèãëþêèí ñ êîìïëàìèíîì è òðåíòàëîì. Ïî ïîêàçàíèÿì ïðèìåíÿþò êàðäèîòðîïíûå ïðåïàðàòû.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå áîëüíûõ.
Îñîáåííîñòüþ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðè ÎÊÍ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïàðåçà êèøå÷íèêà, âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, òÿæåëîé èíòîêñèêàöèè, îáåçâîæèâàíèå îðãàíèçìà, íàðóøåíèé êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïîýòîìó ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå ýòèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìîìåíòîâ, íà÷àòûå â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ïðîâîäèìûå âî âðåìÿ îïåðàöèè, äîëæíû ïðîäîëæàòüñÿ è ïîñëå îïåðàöèè.
Áîëüøîå çíà÷åíèå â ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè ïàðåçà ïðèíàäëåæèò äåêîìïðåññèè êèøå÷íèêà. Ýòî äîñòèãàåòñÿ äëèòåëüíîé àñïèðàöèè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî ÷åðåç çîíä Ìèëëåðà-Ýááîòòà è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, àñïèðàöèåé æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Ïîñòîÿííàÿ àñïèðàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå 3-4 ñóòîê, äî óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèè è ïîÿâëåíèÿ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.  òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè. Ñóòî÷íûé îáúåì èíôóçèîííûõ ñðåä ñîñòàâëÿåò 3-4 ë.
Âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè êèøå÷íèêà ñïîñîáñòâóåò êîððåêöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ. Äëÿ ñòèìóëÿöèè ìîòîðíîé ôóíêöèè êèøå÷íèêà èñïîëüçóþò ïàðàíåôðàëüíóþ íîâîêàèíîâóþ áëîêàäó, àíòèõîëèíýñòåðàçíûå ïðåïàðàòû (ïðîçåðèí), ãàíãëèîáëîêàòîðû (äèêîëèí, äèìåêîëèí), ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèñòîãî íàòðèÿ, òîêè Áåðíàðà, î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû.
Òÿæåëûì áîëüíûì íàçíà÷àþò êîðòèêîñòåðîèäû äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ àäðåíîêîðòèêàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âîçíèêàþùåé áëàãîäàðÿ øîêó è èíòîêñèêàöèè. Ïîñëå îïåðàöèè âñåì áîëüíûì íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè. Àíòèáèîòèêàìè ñèñòåìàòè÷åñêè ïðîìûâàþò áðþøíóþ ïîëîñòü, åñëè ïðîâîäèëîñü åå äðåíèðîâàíèå. Òàêæå ïîêàçàíà àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ ïîä êîíòðîëåì êîàãóëîãðàììû, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ïîñëåäñòâèÿ ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé ïðè ÎÊÍ.
Îñîáåííîñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà.
Ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Ïðèíèìàòü ïèùó è âîäó ìîæíî ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ ëå÷àùèì âðà÷îì, ïîñêîëüêó ýòî çàâèñèò îò îáúåìà îïåðàöèè. Âñòàâàòü è õîäèòü ìîæíî òîëüêî ñî ñïåöèàëüíûì îðòîïåäè÷åñêèì áàíäàæîì, êîòîðûé ñíèæàåò íàãðóçêó íà øâû è óìåíüøàåò áîëè ïðè äâèæåíèè. Äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðàâèëüíî ïîäîáðàòü áàíäàæ, íåîáõîäèìî çíàòü îáúåì òàëèè áîëüíîãî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, âïëîòü äî âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà, íîãè äîëæíû áûòü çàáèíòîâàíû ýëàñòè÷åñêèì áèíòîì.
Ïðîôèëàêòèêà îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.
Îñíîâíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ è ðåöèäèâà êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ÿâëÿåòñÿ ñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé, âûçûâàþùèõ íàðóøåíèå ïàññàæà ïèùè ïî êèøå÷íèêó. Ñþäà îòíîñèòñÿ ñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïëàíîâîå äèñïàíñåðíîå îáñëåäîâàíèå òîëñòîãî êèøå÷íèêà íà ïðåäìåò íàëè÷èÿ îíêîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ è ðàäèêàëüíîå ëå÷åíèå îïóõîëåé òîëñòîé êèøêè.
Ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêèì ìåòîäàì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïîñëå êîòîðûõ ñïàå÷íûé ïðîöåññ ìèíèìàëüíî âûðàæåí, ñîîòâåòñòâåííî ìåíüøå âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ñïàå÷íîé áîëåçíè.
Ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè âàæíî ïîìåíÿòü ïèùåâîé ðåæèì. Íåîáõîäèìî ïèòàòüñÿ äðîáíî (êàæäûå 2 – 3 ÷àñà) íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè ñ îãðàíè÷åíèåì ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ â áîëüøîì îáúåìå êëåò÷àòêó è ðàçëè÷íûå ñïåöèè, êîòîðûå ðàçäðàæàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó êèøå÷íèêà.
Íóæíî ñâîåâðåìåííî áîðîòüñÿ ñ çàïîðàìè. ×àñòî ïîìîãàþò ñâå÷è Áèñàêîäèë, âàçåëèíîâîå ìàñëî, êîòîðîå ïðèíèìàþò ïðè õðîíè÷åñêèõ çàïîðàõ ïî 1 – 2 ñòîëîâûõ ëîæêè âî âðåìÿ åäû, à ïðè îñòðûõ ñîñòîÿíèÿõ 50 ìë â äåíü, êëèçìû.
Îñëîæíåíèÿ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.
Ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà ìîæåò ïðèâîäèòü ê îïàñíûì äëÿ æèçíè îñëîæíåíèÿì, âêëþ÷àÿ òàêèå:
* Èøåìèÿ è íåêðîç (îìåðòâåíèå) ó÷àñòêà êèøå÷íèêà. Ñæàòèå êèøêè íàðóøàåò êðîâîñíàáæåíèå â îòäåëüíîì ó÷àñòêå, ïîýòîìó òêàíè íà÷èíàþò ïîãèáàòü. Ìåðòâàÿ òêàíü òåðÿåò ïðî÷íîñòü, ïîýòîìó â çàòðîíóòîì ó÷àñòêå âîçìîæåí ðàçðûâ (ïåðôîðàöèÿ) ñòåíêè êèøå÷íèêà, êîòîðûé âåäåò ê ïîïàäàíèþ ñîäåðæèìîãî êèøå÷íèêà â áðþøíóþ ïîëîñòü.
* Ïåðèòîíèò. Ïðè çàíåñåíèè èíôåêöèè â áðþøíóþ ïîëîñòü âîçíèêàåò îïàñíîå îñëîæíåíèå – ïåðèòîíèò. Ýòà èíôåêöèÿ òðåáóåò íåìåäëåííîãî ëå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå õèðóðãè÷åñêîãî.
Ïðîáëåìà âíóòðèáîëüíè÷íîé èíôåêöèè â ñòàöèîíàðå.
Ñåñòðèíñêèé ïåðñîíàë äîëæåí çíàòü î ïðîáëåìå âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé, èõ âëèÿíèÿ íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, ñìåðòíîñòü.
Íàèáîëåå âîñïðèèì÷èâûìè ê âíóòðèáîëüíè÷íîé èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ïàöèåíòû õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèé. Íàèáîëüøèé ðèñê ðàçâèòèÿ âíóòðèáîëüíè÷íîé èíôåêöèè íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòà, ñòðàäàþùåãî òÿæåëûì õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, äëèòåëüíî íàõîäÿùåãîñÿ â ñòàöèîíàðå è èìåþùåãî ñàìûé ïðÿìîé êîíòàêò ñ ðàçíûìè ñîòðóäíèêàìè ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ.
Íå ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ïîñòèíúåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ – èíôèëüòðàò è àáñöåññ. Ïðè÷åì ïðè÷èíîé àáñöåññîâ ÿâëÿþòñÿ:
1) çàãðÿçíåííûå (èíôèöèðîâàííûå) ðóêàìè ñåñòðèíñêîãî ïåðñîíàëà øïðèöû è èãëû.
2) çàãðÿçíåííûå (èíôèöèðîâàííûå) ëåêàðñòâåííûå ðàñòâîðû (èíôèöèðîâàíèå ïðîèñõîäèò ïðè ââåäåíèè èãëû ÷åðåç çàãðÿçíåííóþ ïðîáêó ôëàêîíà).
3) íàðóøåíèå ïðàâèë îáðàáîòêè ðóê ïåðñîíàëà è êîæè ïàöèåíòà â îáëàñòè ìåñòà èíúåêöèè.
4) íåäîñòàòî÷íàÿ äëèíà èãëû äëÿ âíóòðèìûøå÷íîé èíúåêöèè.
Çàêëþ÷åíèå
Âàæíîå çíà÷åíèå â óñïåøíîé äèàãíîñòèêå ÎÊÍ èìååò àíàìíåç. Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, îòêðûòûå è çàêðûòûå òðàâìû æèâîòà, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ íåðåäêî ÿâëÿþòñÿ ïðåäïîñûëêîé âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Óêàçàíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â æèâîòå, åãî âçäóòèå, óð÷àíèå, ðàññòðîéñòâà ñòóëà, âíåçàïíîå ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ïîìîãàåò â ïîñòàíîâêå äèàãíîçà.
Ïðè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè íàðóøàþòñÿ âñå ôóíêöèè êèøå÷íèêà. Ïðè âñåõ âèäàõ íåïðîõîäèìîñòè èçìåíåíèÿ â êèøêå çàâèñÿò îò ñîñòîÿíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ. Íàñòóïàåò ðàñòÿæåíèå êèøå÷íèêà. Âåíîçíûé è àðòåðèàëüíûé çàñòîé ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ îòåêà êèøå÷íîé ñòåíêè, óñóãóáëÿåò ðàññòðîéñòâà ãåìîäèíàìèêè. Ãèïîêñèÿ ïðèâîäèò ê êðîâîèçëèÿíèþ è èøåìè÷åñêîìó íåêðîçó, ê ðàçâèòèþ ïåðôîðàöèè êèøå÷íîé ñòåíêè.
Ó 12-14% áîëüíûõ ñ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ åå ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ êàëîâûé çàâàë, ïðè÷èíàìè êîòîðîãî ñëóæàò àòîíèÿ êèøå÷íèêà, çàñòîé êàëîâûõ ìàññ, çàïîðû, ìåãàñèãìû èëè äîëèõîìåãàñèãìû.
Æåë÷íîêàìåííàÿ íåïðîõîäèìîñòü âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó æåíùèí. Æåë÷íûå êàìíè ïîïàäàþò â ïðîñâåò êèøå÷íèêà ïðè äåñòðóêòèâíîì õîëåöèñòèòå ÷åðåç îáðàçîâàâøååñÿ ñîóñòüå ìåæäó æåë÷íûì ïóçûðåì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé.
Ïðîãíîç ÎÊÍ çàâèñèò îò ñðîêîâ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè, ïðè÷èíû íåïðîõîäèìîñòè, âûðàæåííîñòè ìåñòíûõ èçìåíåíèé, âîçðàñòà áîëüíûõ, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ðàíåå îáðàùåíèå è ãîñïèòàëèçàöèÿ.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Äàâëèöàðîâà Ê.Å. Îñíîâû óõîäà çà áîëüíûìè. Ïåðâàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. – Ì.: Ôîðóì: Èíôà – Ì, 2004 -336 ñ.
2. Îñíîâû ñåñòðèíñêîãî äåëà: Ó÷åáíîå ïîñîáèå / Âåáåð Â.Ð., ×óâàêîâ Ã.È., Ëàïîòíèêîâ Â.À., è äð. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2001-421 ñ.
3. Ñïðàâî÷íèê ìåäèöèíñêîé ñåñòðû. – Ì.: Èçä-âî Ýêñìî, 2002 -326 ñ.
4. Ñïðàâî÷íèê âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè.  2-õ òîìàõ. / Ïîä ðåä. Âîðîáüåâà Í.Ñ. – Ì.: Èçä-âî Ýêñìî, 2005 – 440 ñ.
5. Õèðóðãèÿ, ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé è ñòóäåíòîâ. ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî ïîä ðåäàêöèåé Þ.Ì. Ëîïóõèíà è Â.Ñ. Ñàâåëüåâà; Ìåäèöèíà, 2004-346 ñ.
6. ßðîìè÷ È.Â. Ñåñòðèíñêîå äåëî. Ó÷åáíîå ïîñîáèå./ 5-å èçä. ÎÎÎ «Îíèêñ 21 âåê», 2005.-464 ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник