Острая кишечная непроходимость классификация патогенез
Кишечная непроходимость – это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота – 8-9% среди всех заболеваний брюшной полости. Летальность – до 25%.
Этиология:
1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.
2. Приобретенный характер.
Кишечную непроходимость разделяют по течению:
· Частичная
· Полная
· Хроническая
В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот термин применяется только по отношению к раку прямой кишки.
Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.
Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.
Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.
Вся группа кишечной непроходимости делится на:
I Динамическая кишечная непроходимость
1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.
2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.
Лечение динамической КН: консервативное – этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.
II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.
1. Странгуляционная КН – сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН – это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).
2. Обтурационная КН – сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ – при образовании свищей.
III Смешанная форма – инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.
IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.
Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).
Патогенез.
Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода – потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.
Клиника.
Квадрат симптомов при КН.
· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.
· Вздутие живота, асимметрия живота
· Задержка стула и газов – это грозный симптом, говорящий о КН.
Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки – симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая – симптом Грекова или симптом обуховской больницы.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование – появление чаш Клойбера.
Дифференциальный диагноз:
Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника, молодой больной, который во время приступов мечется на кровати. Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстой кишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 – 2 л контраста, которые вводят путем тугого наполнения).
Лечение.
Тактика во время операции.
1. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
2. Операционный доступ – срединная лапаротомия.
3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.
4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.
5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки
· Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой – через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.
· При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей – 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.
6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.
А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:
· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия
· При перитоните и тяжелом состоянии больного – илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.
· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илетотрансверзостомия
Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:
· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.
· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.
· Если опухоль неоперабельная – обходной анастомоз, при перитоните – трансверзостомия.
· При опухоли сигмовидной кишки – резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.
7. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте – устранить узел, заворот, при некрозе – резекция кишки; при перитоните – кишечная стома.
8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе – резекцию, при перитоните – илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля – резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.
9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение “двустволок”. С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.
В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.
Источник
Цель: Формирование у студентов знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, основным методам диагностики и принципам лечения различных видов острой кишечной непроходимости.
План лекции:
1. Определение понятия «острая кишечная непроходимость».
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Классификация острой кишечной непроходимости.
4. Клиническая картина механической острой кишечной непроходимости
5. Инструментальные методы диагностики острой кишечной непроходимости.
6. Основные принципы лечения острой кишечной непроходимости
Тезис лекции
Кишечная непроходимость– это заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту.
Классификация кишечной непроходимости:
1. По происхождению:
А) Врождённая (атрезии тонкой, толстой кишки изаднепроходного отверстия);
Б) Приобретенная
2. По механизму возникновения:
А) Механическая (органическая)
а) обтурационная
б) странгуляционная
) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)
Б) Динамическая (функциональная)
а) спастическая
б) паралитическая
3. По анатомической локализации:
А) Тонкокишечная:
а) высокая
б) низкая
Б) Толстокишечная
4. По клиническому течению:
А) Острая
Б) Хроническая
Этиология ОКН
К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте:
– спайки, сращения способствующие патологическому положению кишечника;
– сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника;
– различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника;
– карманы брюшины и отверстия в брыжейке;
– нарушение функционального состояния кишечника в результате длительного голодания. В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и кишечную непроходимость.
Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности петель кишечника, или, наоборот, их фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка смогут занимать патологическое положение, при котором пассаж кишечного содержимого нарушается.
К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления, перегрузку ЖКТ обильной грубой пищей.
Патогенез и патофизиологические изменения при ОКН
Моторная функция кишечника: в раннюю стадию ОКН перистальтика усиливается, как бы стремясь преодолеть появившееся препятствие. Далее развивается фаза значительного угнетения моторной функции с развитием полного паралича кишечника.
Скопление газов и кишечного содержимого в супрастенотическом участке кишки («третье» пространство):в начальном периоде преобладают газы и чем дольше длится ОКН, тем больше накапливается жидкого содержимого – до 8-10 л за сутки (пищевые массы, пищеварительные соки и транссудат). Далее происходит вздутие кишечных петель, истончение кишечной стенки, повышение внутрикишечного давления и проницаемости сосудистой стенки, сдавление энтероцитов и мелких сосудов кишки, тканевая гипоксия, нарушение перфузии тканей и реабсорбции жидкости, процессы брожения и гниения, что приводит к тяжелой дегидратации, гиповолемическому шоку.
Перитонеальный экссудатнакапливается, когда имеется застой крови и лимфы в тканях кишечника. В начальной стадии экссудат прозрачен и бесцветен. При прогрессировании заболевания он приобретает геморрагический характер, за счёт выхождения форменных элементов крови и по мере нарастания проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают микробные тела и их токсины, при этом перитонеальный экссудат становится мутным, темным и даже буро-черным с ихорозным запахом, что свидетельствует о необратимых изменениях в кишечнике.
Стадии клинического течения ОКН:
1. Начальная – стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
2. Промежуточная – стадия кажущегося благополучия – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
3. Поздняя – терминальная стадия – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.
Ведущие симптомы ОКН
Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников и четкой локализации. Для кишечной непроходимости наиболее характерны схваткообразные боли, что связано с бурной перистальтикой кишечника.
Рвота вначале носит рефлекторный характер, в ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника наступает раздражение рвотного центра. При продолжающейся непроходимости развивается рвота застойным содержимым, в позднем периоде при развитии перитонита рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Чем выше непроходимость, тем выраженнее рвота. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия наблюдается рвота с большими промежутками.
Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой кишечной непроходимости. При высокой кишечной непроходимости в начале заболевания у некоторых больных может быть стул. Это происходит за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.
Степень вздутия живота может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости.
Рентгенологические признаки ОКН
1. Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Чаши Клойбера в толстой кишке при ее обтурации встречаются нечасто, их бывает немного и располагаются они в наружных отделах брюшной полости, причём на фоне газа видны «гаустры».
2. Кишечные арки и аркады. Дугообразно раздутые газами петли тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости в основаниях арок.
3. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (складки Керкринга).
4. Особого внимания заслуживает локальное скопление газа в тонкой кишке с расширением ее просвета, позволяющее заподозрить «изолированную петлю», свидетельствующую о наличии странгуляционной непроходимости. При латероскопии эти признаки становятся ещё более выраженными.
5. Пневматоз кишечника. Растяжение кишки над местом препятствия, скопление газа в ней и спавшееся состояние дистальных отделов являются важными признаками непроходимости.
Отдельные виды ОКН
Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечника и развивается как осложнение различных заболеваний:
1. Патология органов брюшной полости – перитонит, панкреатит, холецистит и другие.
2. Травмы и травматические операции на кишечнике.
3. Патология забрюшинного пространства – флегмона, опухоли, почечная колика
4. Патология органов грудной клетки – инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нижнедолевая пневмония, плеврит.
5. Травматические и воспалительные повреждения спинного мозга.
6. Патология ЦНС – опухоли, воспаление, травмы.
7. Нарушение гомеостаза.
Обтурационная кишечная непроходимость– непроходимость, развившаяся в результате закупорки просвета кишечника или сдавления извне, что задерживает прохождение его содержимого и газов, но при этом кровообращение кишечной стенки, в основном, не страдает.
Высокая тонкокишечная непроходимость уже на ранних этапах сопровождается бурной функциональной реакцией. Возникает мучительная обильная рвота, не приносящая облегчения. Появляются признаки гипогидратации – «заостряются» черты лица, отмечается сухость слизистых оболочек, жажда.
При низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости заболевание начинается внезапно умеренными и разлитыми болями по всему животу, которые позже становятся приступообразными, интенсивными и локализованными. Может быть рефлекторная рвота, которая в поздних стадиях становится обильной с кишечным содержимым. Появляются задержка газов и стула, вздутие живота.
При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания (симптом Шланге).
При пальпации живот мягкий, болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины появляются в поздние сроки. При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. При низкой кишечной непроходимости определяется атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
При перкуссии определяется тимпанический звук над раздутыми петлями кишечника и участки зон притупления, соответствующие местоположению петли кишки, наполненной жидкостью.
При аускультации брюшной полости можно уловить «шум падающей капли» – симптом Спасокукоцкого-Вильмса. При аускультации и одновременном постукивании по стенке живота выслушивается высокий звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают («гробовая тишина») и можно определить симптом Бейли-Лотейссена – выслушивание через переднюю брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов.
Диагностика. На рентгенограмме – растянутые газом петли тонкой кишки с многочисленными горизонтальными уровнями жидкости, чаши Клойбера. При пассаже контрастной массы по тонкой кишке можно установить локализацию механического препятствия. Ирригоскопия позволяет установить локализацию и причину непроходимости в толстой кишке.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости начинается с консервативных мероприятий. Неэффективность консервативного лечения свыше 2-3 часов является показанием к операции.
Странгуляционная кишечная непроходимость – непроходимость кишечника, когда наряду с препятствием пассажу кишечного содержимого имеется сдавление элементов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки
Заворот –поворот кишечника вокруг своей оси более 180 градусов с перекрытием его просвета и сдавлением сосудов брыжейки, что может привести к некрозу стенки кишечника.
Заворот начинается с острых внезапных болей, многократной рвоты, задержки стула и газов. Характерна асимметрия живота, когда через брюшную стенку можно увидеть раздутую петлю кишечника, при перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит – симптом Валя. При пальпации живот болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки до развития перитонита нет.
При завороте тонкой кишки определяется симптом Тевенара – резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии.
Для заворота сигмовидной кишки характерно нарастающее вздутие живота, располагающееся в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, живот оказывается как бы перекошенным (симптом Шимана). Специфичным для заворота сигмовидной кишки считается симптом Цеге-Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500 – 1000 мл воды. При ректальном пальцевом исследовании определяется симптом Обуховской больницы.
При завороте слепой кишкиопределяется западение правой подвздошной области (симптом Данса), а пальпаторно отмечается «пустая» правая подвздошная область (симптом Шимана). При осмотре можно отметить «косой» живот, ассиметрию за счет вздутия в левой половине, куда переместилась слепая кишка и где она прощупывается в виде раздутого болезненного уплотнения («волейбольный мяч» по Д.П. Чухриенко).
На обзорной рентгенограмме брюшной полости при завороте слепой кишки видна раздутая, как шар слепая кишка с большим горизонтальным уровнем жидкости. При завороте сигмовидной кишки видна резко раздутая сигмовидная кишка, занимающая почти весь живот с характерным симптомом «светлого живота», на фоне которого появляются 1-2 чаши Клойбера с широкими уровнями жидкости.
Лечение при заворотах кишечника всегда хирургическое и заключается в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и декомпрессии кишки, с последующей фиксацией к брюшной стенке (при завороте слепой или сигмовидной кишок). При некрозе кишечника показана резекция поражённого участка.
Узлообразование кишок– вид кишечной непроходимости, протекающий с тяжёлыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки, при этом одна петля кишки оборачивается вокруг другой.
Заболевание начинается с сильных внезапных болей, приводящих иногда к коллапсу, многократной рвоты, задержки стула и газов. При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы, а при рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера, уровни жидкости.
Лечебная тактика при узлообразовании – если во время операции кишечные петли жизнеспособны, то нужно стремиться расправить узел. Если развился некроз кишки, то производится резекция нежизнеспособного участка.
Консервативное лечение ОКН:
1. Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.
2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назо-гастральный зонд и сифонную клизму.
3. Коррекция водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационная терапия, введение спазмолитических и антихолинэстеразных препаратов.
4. Нормализация функций жизненно важных органов.
Задачи оперативного лечения ОКН:
1. Устранение непроходимости кишечника.
2. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.
3. Определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки.
4. Ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранение причин рецидива непроходимости.
5. Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
Иллюстративный материал
10. Рис.: Хирургическая анатомия тонкого кишечника.
11. Рис.: Хирургическая анатомия толстого кишечника.
12. Схема: Основные этиологические факторы острой кишечной непроходимости.
13. Табл.: Классификация острой кишечной непроходимости.
14. Табл.: Основные симптомы острой кишечной непроходимости.
15. Табл.: Рентгенологические признаки ОКН.
16. Рис.: Обзорная рентгенограмма брюшной полости с признаками ОКН.
17. Рис.: Заворот тонкой кишки.
18. Рис.: Узлообразование тонкой кишки
19. Схема: Основные принципы консервативного лечения ОКН.
20. Схема: Задачи оперативного лечения ОКН.
Литература:
1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др – М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.
- Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
- Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.
4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.
5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. – 640 с.
6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.
7. Интернет-ресурсы.
Контрольные вопросы (обратная связь)
1. Определение понятия «Острая кишечная непроходимость».
2. Этиология острой кишечной непроходимости.
3. Патогенез заболевания.
4. Классификация ОКН.
5. Основные клинические проявления ОКН.
6. Рентгенологические симптомы ОКН.
7. Определение понятия «обтурационная кишечная непроходимость».
8. Определение понятия «странгуляционная кишечная непроходимость».
9. Основные принципы консервативного лечения ОКН.
10. Задачи оперативного лечения ОКН.
Источник