Острая кишечная непроходимость лапароскопия

Обзор посвящен месту лапароскопических технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза

Для цитирования. Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А. Место лапароскопических технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (обзор литературы) // РМЖ. 2016. № 3. С. 190–192.

Несмотря на большие достижения современной медицины, одной из самых актуальных и сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии, представляющей большой научный и практический интерес, остается острая кишечная непроходимость (ОКН).
По данным разных авторов, заболеваемость ОКН составляет 4–20 случаев на 100 тыс. населения [1–3]. В структуре летальности больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости данное заболевание занимает одно из первых мест, составляя 4,3–18,9%, а среди лиц старше 70 лет – до 36,0% [1, 3]. При ОКН, осложненной перитонитом, летальность приближается к 100% [4].
В последние годы послеоперационная летальность при всех формах ОКН по Российской Федерации в среднем остается на уровне 15%, а в отдельных регионах – более 20% без явной тенденции к снижению [5–8].
Особый интерес представляют пациенты с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза (ОКННГ), среди которых большинство пациентов с различными формами спаечной ОКН (60–70%), а также с обтурационной ОКН и другими, более редкими видами непроходимости (например, заворот сигмовидной кишки) [9–33].
Абдоминальные спайки образуются у 94–95% пациентов после лапаротомии [34, 35].
Общая летальность при ОКННГ, по данным иностранных и отечественных авторов, составляет от 1,6 до 43,0% [4, 9, 29, 36–45].

Лапароскопические технологии в диагностике ОКННГ
Неинвазивными методами исследования определить, вызвана ли непроходимость единичной шнуровидной спайкой либо множественными сращениями, не представляется возможным [46, 47]. При лапароскопической визуализации раздутых петель тонкой кишки диагностика ОКН не вызывает затруднений. Наиболее сложным этапом является установление конкретной причины непроходимости, в особенности у больных с низкой спаечной непроходимостью и локализацией сращений в малом тазу [48]. По данным разных авторов, диагностическая возможность и информативность видеолапароскопии составляет 60–100%, а возможность разрешения тонкокишечной непроходимости данным способом – 40–88% [49, 50].
Лапароскопический метод в диагностике и лечении кишечной непроходимости оценивается по следующим параметрам: длительность операции, длительность нахождения в стационаре, частота осложнений, летальность, количество рецидивов [49–52].

Применение лапароскопических технологий в лечении тонкокишечной непроходимости
Выполнение открытых оперативных вмешательств приводит к высокому риску рецидива и усугублению спайкообразования в раннем и отдаленном послеоперационных периодах [53–55]. При этом низкая частота раневых осложнений, редкое развитие послеоперационных грыж, значительно меньшая частота повторного спайкообразования – все это неоспоримые преимущества лапароскопического адгезиолизиса [56, 57]. По данным E.L. Leon et al. (1998) и M. Suter et al. (2000), частота послеоперационных осложнений составляет 7–31% [58, 59]. Большинство авторов отмечают уменьшение послеоперационной боли, невысокий индекс шока, более легкий послеоперационный период, сокращение продолжительности послеоперационного пареза кишечника, раннюю активизацию пациентов, уменьшение сроков пребывания в стационаре и снижение риска рецидива спаечной кишечной непроходимости [9, 11, 12, 59–67].
У пациентов с ОКННГ при выполнении лапароскопических вмешательств отмечаются следующие технические сложности: уменьшение объема свободной брюшной полости; отклонение в положении и синтопии органов; ограничение обзора операционного поля и доступа к нему [68]. При выполнении лапароскопии при кишечной непроходимости хирург сталкивается с более высоким (по сравнению с открытым методом) риском повреждения внутренних органов, что связано с увеличением диаметра кишки, снижением ее подвижности, истончением стенки, а также вследствие имеющихся в определенных случаях фиксирующих висцеро-париетальных сращений. Данными обстоятельствами необходимо руководствоваться при выборе способа и области введения первого троакара [48]. К недостаткам видеолапароскопии при ОКННГ относится также невозможность назоинтестинальной интубации при наличии присоединившегося пареза кишечника [69].
В целях определения условий для выполнения лапароскопического адгезиолизиса предложена классификация спаек по локализации [70]:
• передние висцеро-париетальные спайки (между передней брюшной стенкой и тонкой кишкой);
• передние висцеро-париетальные спайки совместно с висцеро-висцеральными спайками (между петлями тонкой кишки);
• висцеро-висцеральные спайки (между петлями тонкой кишки);
• задние висцеро-париетальные спайки (между задним листком брюшины и тонкой кишкой);
• передние и задние висцеро-париетальные спайки совместно с висцеро-висцеральными спайками.
Большинство отечественных авторов придерживаются классификации спаечного процесса (СП) О.И. Блинникова и соавт. (1989):
• I степень – локальный СП, ограниченный областью рубца или частью брюшной полости (не более 1/3 этажа), при отсутствии спаек в других областях;
• II степень – локальный СП в сочетании с одиночными, редкими спайками в других областях;
• III степень – СП, занимающий этаж брюшной полости;
• IV степень – СП занимающий 2/3 брюшной полости и более [61, 71–73].
F. Coccolini et al. (2013) предложили стандартизированную классификацию, которую могли бы использовать хирурги различных медицинских учреждений для более эффективного ведения пациентов со спаечной ОКН. Эта классификация основана на макроскопической оценке спаечного процесса и его протяженности в различных регионах брюшной полости. Производится оценка степени спаечного процесса для каждой из 9 областей брюшной полости (правое и левое подреберья, эпигастрий, правая и левая боковые, подвздошные области, гипогастрий и околопупочная область) по баллам:
• 0 баллов – спаек нет;
• 1 балл – рыхлые спайки (в виде пленки), разделяемые тупым способом;
• 2 балла – плотные спайки, разделяемые острым инструментом;
• 3 балла – очень плотные васкуляризированные спайки, разделяемые острым инструментом, повреждение органа едва предотвращается.
Суммируя данные каждой анатомической области, клиницист может определить перитонеальный спаечный индекс (peritoneal adhesion index, PAI) в пределах от 0 до 30, предоставляя таким образом описание состояния полости брюшины [74].
Спаечная ОКН длительное время считалась противопоказанием к лапароскопической операции, однако в последние годы эта операция находит все больше сторонников. Общепризнанные показания и противопоказания к этой операции являются предметом дискуссий. Кроме того, можно считать, что прерогатива решения этого вопроса больше относится к опыту хирурга в лапароскопической технике, чем к общепринятым правилам. В отношении спаечной ОКН лапароскопическая операция является предпочтительной в случае первого эпизода ОКН и/или в случае наличия единичной спайки (например, ОКН после аппендэктомии или гистерэктомии) (уровень доказательности – 3b, степень рекомендаций – C) [11, 12]. В последнее время главными условиями для выполнения лапароскопической ликвидации кишечной непроходимости являются:
1) опыт владения хирургом лапароскопической техникой и строгий отбор пациентов;
2) введение первого троакара по открытой методике [46, 47, 52, 67, 75–79], которая должна быть выполнена у тщательно отобранных пациентов (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C), при этом наиболее безопасным является доступ в левом верхнем квадранте (уровень доказательности – 4, степень рекомендаций – C) [12];
3) активное изменение позиции операционного стола [46, 62, 80–82].
В настоящее время большинство авторов в определении противопоказаний к выполнению операций из лапароскопического доступа придерживаются следующего мнения: к общим абсолютным противопоказаниям следует отнести острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (а также ранние его последствия), декомпенсацию кровообращения и дыхания любого происхождения, гипертонический криз; к местным противопоказаниям относят множественные рубцы, которые занимают более половины площади передней брюшной стенки, функционирующие каловые свищи, резкое перерастяжение петель кишечника, необратимые нарушения кровообращения в ущемленной кишке, так называемый «холодный» конгломерат из множества спаянных между собой петель кишки [83–85]. Наличие симптомов распространенного перитонита, по мнению некоторых авторов [75, 83, 84, 86, 87], также является абсолютным противопоказанием к лапароскопической операции. Однако в литературе имеется публикация исследования 59 пациентов, из которых лишь у 17 (28,8%) пришлось отказаться от лапароскопического адгезиолизиса из-за высокого риска ятрогенного повреждения внутренних органов в условиях распространенного спаечного процесса и некроза кишечника (у 3-х больных). Таким образом, автор считает, что все случаи спаечной ОКН, осложненной перитонитом в реактивной фазе, являются показаниями к видеолапароскопии [85].

Конверсия
Согласно Европейским рекомендациям (2010) по диагностике и лечению спаечной тонкокишечной непроходимости и их дополнениям (2013), в случае наличия распространенного спаечного процесса следует соблюдать низкий порог конверсии в открытую операцию (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C). Конверсия в лапароскопически-ассистированную операцию (мини-лапаротомия не более 4 см) или в лапаротомию должна быть произведена пациентам с плотными спайками, либо при наличии спаечного процесса в малом тазу (уровень доказательности – 3b, степень рекомендаций – C) [11, 12].
Некоторые авторы считают, что конверсия в открытую или ассистированную операцию не рассматривается как неудача процедуры или осложнение [11, 12].

Актуальные проблемы в лечении ОКННГ, основные тенденции развития и изучения новых хирургических технологий в диагностике и лечении ОКННГ
Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, можно прийти к выводу, что этиология и патогенез ОКННГ к сегодняшнему дню являются достаточно изученным вопросом, однако сохраняются такие проблемы, как частота осложнений, летальность и др.
В настоящее время опубликованы крупные исследования, включающие данные о большом количестве лапароскопических операций при острой тонкокишечной непроходимости. По данным ряда авторов, доля лапароскопических операций варьирует от 11,4 [88] до 97,0% [89]. Имеется ряд работ, в которых описываются явные преимущества лапароскопических операций при ОКННГ по сравнению с открытыми операциями [52, 57, 90–95]. При этом количество осложнений после выполненных лапароскопических операций на 25% меньше, чем после открытых операций [11]. Такая разница в частоте применения лапароскопии может говорить о значительных различиях в выборе показаний к применению лапароскопической операции при ОКННГ или о применении недостаточно четких рекомендаций.
Кроме того, можно предположить, что на выбор метода операции большое влияние оказывает такой показатель, как лапароскопические навыки хирурга, которые в настоящее время являются нестандартизованным показателем, в основном базирующимся на эмпирическом опыте отдельных клиник. Можно предположить, что с увеличением «лапароскопической активности» хирурга и при необоснованном расширении показаний к лапароскопической хирургии, количество осложнений может быть выше.

Заключение
Интенсивное развитие медицинской науки в последние годы привело к более глубокому пониманию механизмов патогенеза ОКННГ.
Несмотря на широкое внедрение в повседневную клиническую практику таких высокоточных методов диагностики, как КТ и МРТ, диагностическая лапароскопия в ряде случаев остается методом окончательного выбора тактики ведения пациента с ОКННГ.
Активное внедрение новых лапароскопических технологий требует создания алгоритма ведения пациентов с ОКННГ, который до сих пор в нашей стране не разработан в полной мере (показания, противопоказания, критерии конверсии и т. д.).
Притом что лапароскопические операции не могут являться заменой открытым операциям у 100% ОКННГ и для их выполнения требуется селекция пациентов по различным критериям, применение лапароскопии и лапароскопических операций у части пациентов с ОКННГ может приводить к уменьшению летальности и количества осложнений. К сожалению, отсутствуют данные о кривой обучаемости хирургов лапароскопическим операциям при ОКННГ и соотношении между частотой лапароскопических операций, конверсий и послеоперационных осложнений.

Источник

После поступления пациентов в отделение начиналось комплексное консервативное лечение при динамическом лучевом контроле. Нарушение сроков пассажа водорастворимого контрастного вещества или радиофармпрепарата из тонкой кишки в ободочную кишку в течение 6-8 ч от начала контрастного исследования свидетельствует о полном характере непроходимости и служит показанием к выполнению оперативного вмешательства. Нарастание клинических, рентгенологических, ультразвуковых симптомов тонкокишечной непроходимости в процессе контрастного исследования служит показанием к прекращению контрастного исследования на любом его этапе и выполнению экстренного оперативного вмешательства. По нашим данным, примерно у 23% больных начатое консервативное лечение неэффективно и для устранения кишечной непроходимости требуется операция.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания:

• наличие клинической и инструментальной картины острой кишечной непроходимости без анамнестических данных о ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости;

• клиническая картина странгуляционной кишечной непроходимости и малые лапаротомии (аппендэктомия, гинекологические вмешательства) в анамнезе;

• состояние после разрешения частичной спаечной тонкокишечной непроходимости; на фоне ее рецидивирующего течения и малые лапаротомии (аппендэктомия, гинекологические вмешательства) в анамнезе.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

При данной патологии используется стандартный набор инструментов, описанный в главе «Диагностическая лапароскопия». Ограничение подвижности полых органов по отношению к париетальной брюшине служит основным признаком спаек с передней брюшной стенкой.

Во время операции необходимо обеспечивать хорошую релаксацию, достаточный пневмоперитонеум и, соответственно, адекватное операционное пространство.

После выполнения обзорной лапароскопии показаниями к конверсии являются:

• распространенный перитонит;

• некроз или сомнения в жизнеспособности кишки;

• перфорация стенки кишки;

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Минимальное расстояние от стенки кишки, на котором можно использовать монокоагуляцию, – 5-8 мм, а при биполярной – 3 мм. При кровотечении с целью гемостаза предпочтительнее применять клипс-аппликаторы и эндопетли. Интимно спаянные с передней брюшной стенкой участки кишки выделяют с париетальной брюшиной. Для рассечения штрангов целесообразно использовать инструмент с внутренним расположением ножа (электролигирующий инструмент с эффектом LigaSure), что позволяет гарантированно избежать травмирования стенки кишечника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На наш взгляд, использование лапароскопии в лечении спаечной болезни является одним из наиболее сложных и опасных направлений в современной хирургии. Плюсы мини-инвазивного адгезиолизиса очевидны: меньшие травматичность доступа и поверхность после лапароскопического доступа вызывает образование гораздо меньшего количества спаек, чем лапаротомия, скорейшее восстановление функции кишечника (в течение 1-х суток после операции), ранняя реабилитация больных и сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Менее выраженный болевой синдром после лапароскопической операции позволяет раньше активизировать пациентов, что в свою очередь способствует профилактике легочных осложнений (пневмония, гиповентиляция, дисковидные ателектазы). После миниинвазивных операций не наблюдается таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, эвентрация, лигатурные свищи, послеоперационная грыжа и других, связанных с лапаротомией. Однако, несмотря на представленные преимущества, в НИИ им. Н.В. Склифосовского не приветствуется использование лапароскопического метода.

На сегодняшний день мы придерживаемся следующей тактики лечения пациентов со спаечной кишечной непроходимостью: при

отсутствии клинической картины перитонита и странгуляционной кишечной непроходимости больным показано проведение консервативной терапии. При установлении показаний к операции считаем, что операциями выбора при спаечной кишечной непроходимости остаются широкая срединная лапаротомия и рассечение спаек.

Следует помнить, что лучшее течение послеоперационного периода у больных после лапароскопического адгезиолизиса сопряжено со значительным риском интраоперационных осложнений. Этот риск существенно ниже у больных с разрешившимися явлениями кишечной непроходимости после консервативной терапии.

Источник

4756874856748787888

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Кишечная непроходимость – это состояние остро возникшего препятствия на пути нормального пассажа пищевых масс (от желудка до заднего прохода). Оно может возникнуть в любом участке как тонкого, так и толстого кишечника.

Причины этого состояния могут быть различными, но клиническая картина, патогенез осложнений, принципы лечения и необходимость в неотложных мерах – одинакова для всех видов кишечной непроходимости.

Непроходимость кишечника стоит на одном из первых мест в причинах хирургической летальности. Без вовремя начатого лечения погибает 90% больных.

Основные причины гибели пациентов с кишечной непроходимостью:

Шок (болевой, гиповолемический);
Эндотоксикоз;
Абдоминальный сепсис;
Перитонит;
Резкие электролитные нарушения.

Какая бывает непроходимость

По механизму возникновения различают два основных вида непроходимости:

Динамическая;
Механическая.

Динамическая непроходимость – это результат нарушения нормального сокращения кишечной стенки. Она может быть обусловлена как сильным спазмом, так и полным расслаблением мышц кишечной стенки. Данный вид непроходимости нужно лечить консервативно, оперативное вмешательство наоборот может усугубить нарушения перистальтики.

Механическая непроходимость – это уже реальное препятствие на пути пищевых масс в кишечнике. Она бывает:

Обтурационной;
Странгуляционной;
Смешанной.

Механическая непроходимость очень редко проходит самостоятельно или от консервативных мер. Именно этот вид непроходимости – абсолютное показание к операции. Причинами механического препятствия в кишке могут стать:

Опухоли;
Желчные камни;
Ущемление грыжи;
Паразиты;
Инородные тела;
Узлообразование;
Спаечная болезнь;
Перекрут кишечной петли;
Инвагинация (вдавливание одной кишки в другую).

Тактика при подозрении на кишечную непроходимость

Заподозрить непроходимость кишечника по клинической картине достаточно легко. Основные симптомы – это боли, рвота, вздутие живота, отсутствие стула. Эти же симптомы могут наблюдаться и при других катастрофах в брюшной полости, но в любом случае – это острое состояние, требующее экстренной госпитализации.

При наличии таких симптомов пациент экстренно направляется в хирургическое отделение. Сроки госпитализации определяют прогноз. Чем позже поступил пациент в больницу – тем выше смертность.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенография брюшной полости, может быть проведена экстренная ирригоскопия (рентгенография кишечника с контрастом) или колоноскопия. Иногда в сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия.

В срочном порядке проводятся все необходимые анализы. Наиболее важны здесь показатели уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, СОЭ, в сыворотке – уровень белка, натрия, калия, креатинина, амилазы. Определяется группа крови и резус-фактор.

Можно выделить несколько групп пациентов с явлениями кишечной непроходимости, к которым применяется различная тактика ведения:

Пациенты, поступившие в первые 24 часа от начала симптомов, с динамической непроходимостью или с подозрением на обтурационную, но без явлений перитонита. Назначается консервативная терапия и интенсивное наблюдение. Консервативные меры могут устранить симптомы динамической и некоторых видов механической непроходимости. Если состояние не улучшается в течение 2-х часов, пациент берется на операцию.
Пациенты с подозрением на странгуляционную непроходимость, с явлениями воспаления брюшины, в компенсированном состоянии берутся сразу на операцию.
Пациентам в тяжелом состоянии, поступивших позже 24 часов, в состоянии гиповолемического шока, тяжелых электролитных нарушений проводится интенсивная предоперационная подготовка (иногда для этого требуется больше 3-4 часов) и последующая экстренная операция.

Подготовка к операции по устранению непроходимости

При поступлении пациента в стационар проводится:

Установка катетера в центральную вену для контроля центрального венозного давления и парентеральных инфузий.
Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.
Установка назогастрального зонда.

Принципы консервативной терапии

47568475867485768888

Консервативная терапия является также и методом предоперационной подготовки (если операция все же потребуется).

Аспирация содержимого желудка и верхних отделов кишечника через установленный зонд.
Проведение очистительных и сифонных клизм. Иногда эта мера может помочь устранить препятствие (например, размыть плотные каловые завалы).
Срочная колоноскопия. Проводится с диагностической целью, но также может устранить некоторые виды непроходимости (например, инвагинацию, или частично расширить кишку при обтурации).
Восполнение потерь жидкости и электролитов. Для этого под контролем ЦВД, диуреза, электролитов плазмы проводятся инфузии физраствора, солевых растворов, белковых гидролизатов, реологических растворов, плазмы. Обычно объем вливаемых средств – до 5 литров.
При усиленной перистальтике и болях назначаются спазмолитические средства, при парезе кишечника – средства, стимулирующие перистальтику.
Назначаются также антибактериальные средства.

Операции при непроходимости кишечника

Если консервативные меры не устранили проблему, операции не избежать. Основные задачи хирургического вмешательства:

Устранение препятствия.
По возможности ликвидация заболевания, приведшего к данному осложнению.
Максимально возможные действия для профилактики послеоперационных осложнений и рецидива.

Основные этапы операции и тактика хирурга

1. Анестезия. Обычно это – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

2. 8754874385738788 Доступ – чаще всего широкая срединная лапаротомия.

3. Ревизия брюшной полости. Находится точный уровень препятствия. Выше этого места петли кишки раздуты, багрово-синюшного цвета, отводящая же кишка – спавшаяся, цвет обычно не изменен. Исследуется весь кишечник, так как иногда непроходимость может определяться на разных уровнях одновременно.

4. Декомпрессия и очищение приводящей кишки, если это не удалось сделать до операции. Для этого проводится назоинтестинальная интубация (через пищеводный зонд), или же интубация непосредственно кишки через небольшой разрез.

5. Непосредственно устранение самого препятствия. Здесь могут быть применены несколько видов вмешательств:

Энтеротомия – стенку кишки вскрывают, удаляют препятствие (например, клубок аскарид, инородное тело, желчные камни) и зашивают.
При ущемлении грыжи – вправление ущемленных петель кишечника.
При странгуляционной непроходимости – рассечение спаек, развязывание узлов, устранение инвагинации и заворота.
Резекция участка кишечника при наличии опухоли или некрозе кишки.
Обходной анастомоз в случае, когда устранить препятствие обычным путем не удается.
Наложение колостомы (постоянной или временной) – обычно в случаях левосторонней гемиколэктомии.

6. Оценка жизнеспособности кишки и ее резекция.

Это очень ответственный момент операции, от него зависит дальнейший прогноз. Жизнеспособность кишки оценивается по ее цвету, сократимости и пульсации сосудов. Любые сомнения в нормальном состоянии кишки – повод для ее резекции.

При признаках некроза кишки этот участок резецируется в пределах здоровых тканей. Существует правило резецировать кишку на 40-60 см выше границы нежизнеспособности и на 10-15 см ниже ее.

При резекции тонкой кишки формируется анастомоз «конец в конец». При непроходимости в области слепой, восходящей или правой половины поперечноободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При расположении опухоли в левой половине ободочной кишки, одномоментную операцию выполнить в большинстве случаев не удается. В этом случае проводится наложение колостомы с резекцией кишки, а в последующем проводится вторая операция удаления колостомы и создания анастомоза.

Не проводится одномоментная радикальная операция и при развившемся перитоните. В этом случае задача хирургов состоит в том, чтобы ликвидировать препятствие, промыть и дренировать брюшную полость.

Иногда оперативное лечение разбивается даже на три этапа: 1- наложение разгрузочной стомы, 2 – резекция кишки с опухолью, 3 – создание анастомоза и ликвидация стомы.

7. Промывание и удаление выпота из брюшной полости.

8. Дренирование брюшной полости.

9. Ушивание раны.

После операции

Послеоперационный этап у таких пациентов – очень важный момент лечения, не менее значимый, чем сама операция.

4564564564576847788

Пациент после операции направляется в палату интенсивной терапии. Основные мероприятия:

Круглосуточное наблюдение за основными жизненными функциями.
Отсасывание кишечного содержимого через интестинальный зонд. Проводится для профилактики пареза кишечника, уменьшения интоксикации. Аспирация сочетается с промыванием кишечника и введением в его просвет антибактериальных средств. Проводится до появления активной перистальтики (обычно это 3-4 суток).
Парентеральное введение жидкости под контролем ЦВД и диуреза.
Парентеральное введение солевых растворов под контролем электролитов плазмы.
Парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот, белковые гидролизаты).
Антибактериальная терапия.
Для стимуляции перистальтики кишечника вводятся гипертонический раствор хлорида натрия, антихолинэстеразные средства (прозерин), проводятся очистительные клизмы, возможно назначение физиопроцедур в виде электростимуляции кишечника. Хороший эффект дает паранефральная блокада.
Эластичное бинтование нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Через 3-4 дня разрешается жидкая пища и питье. Диета постепенно расширяется – разрешаются слизистые каши, овощные и фруктовые пюре, мясное суфле, кисломолочные продукты. Диеты с исключением грубой, острой пищи, продуктов, вызывающих усиленное газообразование и брожение, следует придерживаться до 2-х месяцев.

Особенности операции при наиболее часто встречающихся видах непроходимости

Наиболее часто встречающийся вид тонкокишечной непроходимости – это непроходимость при спаечной болезни. Для толстой кишки – это перекрытие просвета кишки опухолью.

Спаечная кишечная непроходимость

Спайки – это рубцовые тяжи в виде жгутов или пленок, возникающие после операций на брюшной полости. Спайки могут вызвать как обтурационную непроходимость (пережимая просвет кишки), так и странгуляционную (пережимая брыжейку кишки).

Суть операции состоит в рассечении рубцовых тяжей, резекции некротизированного участка кишки. Рассекаются по возможности все спайки, а не только те, которые вызвали полную непроходимость.

Особенность этого вида непроходимости в том, что спаечная непроходимость склонна к рецидивам. Рассекая спайки, мы создаем предпосылки для образования новых спаек. Получается замкнутый круг.

47587348573847878

спаечная кишечная непроходимость

В последние годы предложены новые методики для профилактики рецидивов при спаечной непроходимости. Кратко суть их такова: максимально правильно уложить петли тонкого кишечника в брюшной полости, постараться их так зафиксировать (подшить брыжейку). Но и эти методики не дают гарантий отсутствия рецидивов.

Кроме этого, набирает популярность лапароскопическое устранение спаечной непроходимости. Эта операция имеет все преимущества малоинвазивной хирургии: малотравматичность, быстрая активация, короткий реабилитационный период. Однако хирурги неохотно идут на лапароскопические операции при непроходимости кишечника. Как правило, в ходе таких операций все равно часто приходится переходить в открытый доступ.

Непроходимость кишечника из-за опухоли

Опухолевая природа непроходимости – особая часть хирургии. Операции при таком виде непроходимости относятся к самым сложным. Зачастую пациенты с опухолями кишечника поступают впервые в стационар именно только при развившейся картине непроходимости кишечника, диагноз ставится на операционном столе. Такие пациенты, как правило, ослабленные, анемизированные уже задолго до операции.

При операции стоит две задачи: ликвидация непроходимости и удаление опухоли. Очень редко это можно выполнить одномоментно. Радикальную операцию невозможно выполнить:

При технической невозможности удалить опухоль.
Крайне тяжелом состоянии.
При развившемся перитоните.

В этих случаях с целью ликвидации непроходимости ограничиваются выведением кишечной стомы наружу. После устранения симптомов интоксикации, подготовки пациента через несколько недель проводят радикальную операцию – резекция участка кишки с опухолью и ликвидация колостомы (удаление колостомы может быть отсрочено и перенесено на третий этап).

Если же состояние пациента позволяет, удаление опухоли проводят одномоментно с устранением кишечной непроходимости. Удаление проводят с соблюдением абластики – то есть максимально расширенно, единым блоком с региональными лимфоузлами. При опухолях в толстой кишке проводится, как правило, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия.

8457834758374587387

правосторонняя/ левосторонняя гемиколэктомия

При опухолях тонкого кишечника – субтотальная резекция тонкой кишки. При расположении опухоли в сигмовидной кишке возможна операция Гартмана. При раке прямой кишки проводится экстирпация или ампутация прямой кишки.

При невозможности удаления опухоли проводят паллиативные операции – создается противоестественный задний проход или обходной анастомоз для восстановления проходимости.

Прогноз

Летальность при острой кишечной непроходимости остается достаточно высокой – в среднем около 10%. Прогноз зависит от сроков начатого лечения. У поступивших в стационар в течение первых 6 часов от начала заболевания смертность составляет 3-5%. Из тех же, кто поступает позже 24 часов, умирает уже 20-30%. Очень высока смертность у пожилых ослабленных больных.

Стоимость

Операция устранения непроходимости кишечника относится к неотложной помощи. Проводится бесплатно в любом ближайшем хирургическом стационаре.

Возможно и платная операция, но нужно знать клиники, которые специализируются на оказании экстренной помощи. Цена зависит от объема вмешательства. Минимальная стоимость таких операций – 50 тыс рублей. Дальше все зависит от сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапароскопической операции при спаечной кишечной непроходимости – от 40 тыс. рублей.

Видео: непроходимость кишечника в программе “Жить здорово!”

Источник