Острая кишечная непроходимость национальные рекомендации

Острая кишечная непроходимость национальные рекомендации thumbnail

16 октября 2020

  Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию текущий вариант рекомендаций. Мы уже многократно обсуждали различные варианты, и уже настало время их обновить. После интерактивного обсуждения обновленный вариант в феврале 2020 года был направлен в Министерство здравоохранения РФ, согласно порядку, изложенному в Приказе от 28 февраля 2019 г. № 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Далее в Центре экспертизы контроля качества медицинской помощи документ проверялся на соответствие требованиям. Рабочей группой вносились дополнения по структуре и оформлению. Рассчитываем, что в ближайшее время клинические рекомендации будут одобрены научно-практическим советом Минздрава России. Рабочая группа предлагает еще раз обсудить обновленный вариант.

10 октября 2020

Уважаемые коллеги! Предлагаем для обсуждения проект актуализированных клинических рекомендаций Российского общества хирургов «Острая неопухолевая кишечная непроходимость». Группа авторов во главе с профессором Шаповальянцем С.Г. переработала клинические рекомендации 2016 года с учетом новых данных и положений приказа МЗ РФ №103 от 28.02.2019 г. В предыдущих рекомендациях, ранее принятых Министерством, использованы публикации до 2014 г. В данной работе уделено внимание исследованиям последних трех лет. Рекомендации представлены в форме более конкретных тезисов с указание уровня убедительности и достоверности доказательств, согласно предложенным МЗ РФ шкалам оценки. Подтверждены прежние временные рамки рентгенологического исследования и динамического наблюдения. Описан ряд инструментальных исследований. Авторы по-прежнему рекомендуют выполнять КТ брюшной полости, как дополнительный метод исследования при технической возможности, что справедливо. Но каким образом дальше проводить динамическое исследование в таком случае не указывают. И можно ли КТ с контрастированием заменить традиционное рентгенологическое исследование, ответа в рекомендациях нет. Вероятно, у коллег будут вопросы и по показаниям к лапароскопии и способам оперативного лечения в тех или иных ситуациях часто встречающего в практике врача-хирурга синдрома кишечной непроходимости, возникающего от многообразных причин. Все эти вопросы мы и предлагаем обсудить перед направлением проекта клинических рекомендаций в Министерство.

26 сентября 2020

  Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию текущий вариант рекомендаций. Мы уже многократно обсуждали различные варианты, и уже настало время их обновить. Мы их уже обсуждали несколько лет назад и очно и заочно, они были приняты и нашим съездом и МЗ. Теперь настало время их обновить и, еще и согласно порядку, изложенному в Приказе от 28 февраля 2019 г. № 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Далее в Центре экспертизы контроля качества медицинской помощи документ будет проверяться на соответствие требованиям. Рассчитываем, что в ближайшее время клинические рекомендации будут одобрены научно-практическим советом Минздрава России. Рабочая группа предлагает еще раз обсудить обновленный вариант.

29 июля 2020

Уважаемые коллеги! Мы вновь публикуем для обсуждения очередной вариант клинических рекомендаций. Они прошли уже долгий путь, были приняты нашим съездом в 2015 году, прошли цензуру МЗ и были в свое время опубликованы на сайте Министерства. Затем после появления 103 приказа были с него сняты и возвращены нам для переоформления согласно вновь появившимся бюрократическим требованиям. Одновременно Рабочая группа приложила много усилий для их дальнейшего улучшения и включения современных научных данных параллельно с бюрократическим реформированием. Этот документ после принятия Министерством будет иметь законодательную силу, поэтому прошу всех внимательно его прочитать и внести свои предложения по его усовершенствованию.

Игорь Иванович Затевахин высоко оценил большую работу авторского коллектива и выразил им свою признательность, работа была совсем не простая, вызывала множество дискуссий которые ныне завершены и их результат выносится на общественное обсуждение!

Приглашаем к дискуссии

А.В.Федоров

2 февраля 2019

  Уважаемые коллеги! Комиссия созданная президентом РОХ академиком Затевахиным И.И. обновила НКР по острому панкреатиту, которые были утверждены на съезде РОХ в 2014г и утверждены МЗ РФ. Просим выслать на сайт свои замечания и дополнения, которые будут изучены комиссией и, возможно, включены в НКР.

  С уважением председатель комиссии, президент РАСХИ, профессор Дибиров М.Д.
 

28 августа 2018

 Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию вариант Национальных клинических рекомендаций «Острый холангит», модифицированный по результатам обсуждения и утверждения в целом на Первом Национальном Хирургическом Конгрессе 2017 года. 

7 апреля 2016

  Уважаемые коллеги! Предлагаем Вашему вниманию проект национальных клинических рекомендаций по острому холангиту. Ждем Ваших комментариев.

2 июля 2014

   Представляем вашему вниманию проект национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии

Авторы: Багдасаров В.В, Багдасарова Е.А., Атаян А.А

← Назад

Источник

1. 2015 Национальные клинические рекомендации “Острая неопухолевая кишечная непроходимость” (Российское общество хирургов).

Многообразие форм, патогенетических особенностей ОКН, обусловливает полиморфизм клинической симптоматики и создает почву для диагностических трудностей и несвоевременного лечения. Главными задачами в диагностике ОКН являются:

  • констатация факта непроходимости
  • определение формы (странгуляционная, обтурационная)
  • причины заболевания
  • выраженности ОКН

В этой связи огромная роль, наряду с клиническими и лабораторными данными, принадлежит инструментальным методам диагностики, обоснованное и своевременное применение которых позволяет успешно решать лечебные вопросы.

Клиническая диагностика

  • Оцениваются жалобы и анамнез заболевания. Выясняется характер болей, их интенсивность, фиксируется наличие рвоты; ее частота, объем и характер рвотных масс, отхождение стула, газов. Важно определить длительность заболевания, наличие аналогичных эпизодов ранее. Перенесенные ранние операции позволяют заподозрить спаечный характер непроходимости. А наличие воспалительных кишечных заболеваний, желчнокаменной болезни, выполненной ваготомии, позволяют заподозрить иные причины тонкокишечной непроходимости.
  • Проводится физикальное обследование – аускультация, перкуссия и пальпация живота. Определяется наличие, локализация и характер послеоперационных рубцов. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Оценивается степень обезвоживания – тургор кожи, сухость языка, наличие жажды; измерение пульса, артериального давления
  • Выполняется термометрия
  • Обязательным является пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно проводят вагинальное исследование.
  • Зондирование желудка и оценка количества и характера отделяемого.

Характер, выраженность клинических проявлений и тяжесть расстройств во многом зависят от причины, формы и уровня ОКН. Для неопухолевой ОКН типично острое начало заболевания – внезапное появление схваткообразной боли в животе, рвоты, вздутие живота и отсутствие стула и неотхождение газов. Если в первые часы нет нарушений водно-электролитного баланса и признаков эндотоксикоза, то в последующем перерастяжение петель тонкой кишки, нарастающая внутрипросветная секвестрация жидкости приводит к развитию метаболических нарушений, сопровождающихся жаждой, сухостью кожи, адинамией, тахикардией, гипотензией.

Крайним проявлением непроходимости является присоединение паралитического компонента, что проявляется изменением характера боли – они становятся постоянными, урежаются схватки. Рвота становится обильной застойным содержимым («каловая» рвота), появляется интоксикация.

Особым течением отличается странгуляционная форма непроходимости. В классическом понимании клиническая картина характеризуется тяжелым течением и быстрым развитием осложнений – некроза кишки и перитонита. Наиболее характерны следующие клинические признаки этой формы заболевания: острое начало (срок заболевания менее 12 часов), жестокий болевой синдром, постоянного характера, ослабление или отсутствие перистальтики, тахикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего состояния больного.

Однако типичные проявления странгуляции далеко не всегда встречаются в клинической практике. Нередко клиническое течение носит стертый характер. Морфологически это связано с умеренным ущемлением брыжейки, когда происходит сдавление вен без выраженного нарушения артериального кровотока.

Нередко нарушение кровоснабжения кишки возникает в далеко запущенных случаях обтурационной непроходимости. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов, нарушении микроциркуляции в стенке кишки, что приводит к развитию вторичной ишемии. Малая выраженность местной симптоматики, отсутствие признаков раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и появлением эндотоксикоза.

Особенностью клинической картины при высоком уровне непроходимости – это большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной рвоты и быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гипогидротации, метаболичического алкалоза, гипокалемии, гипохлоремии, гипонатремии). При этом, как правило, отсутствует выраженное вздутие живота, в течение некоторого времени еще отмечается отхождение газов и наличие стула.

В то время как при низкой непроходимости на первый план выступают признаки нарушения пассажа по тонкой кишке – болевой синдром, отмечается выраженное вздутие живота, при этом рвота встречается реже, и быстро прогрессируют явления эндотоксикоза. В дальнейшем по мере прогрессирования процесса отмечается перерастяжение кишечной стенки и присоединяется ишемический компонент, увеличивается проницаемость кишечной стенки. Вероятность развития инфекционных осложнений гораздо выше при низкой чем при высокой тонкокишечной непроходимости.

Лабораторная диагностика

Данные лабораторной диагностики не играют значимой роли в констатации факта непроходимости, но помогают определить наличие и выраженность метаболических нарушений, кислотно-щелочного состояния и признаков странгуляционной непроходимости.

Всем больным, поступающим в стационар выполняется:

  • общий анализ крови
  • анализ мочи
  • КЩС
  • электролиты крови, сахар крови
  • группа крови, резус-фактор.

Наличие лейкоцитоза более 14х109л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствует о наличии странгуляциии.

Рентгенологическое полипозиционное исследование

Исследование позволяет в кратчайшие сроки и с высокой эффективностью констатировать непроходимость и в ряде случаев диагностировать ее причину. Эффективность метода высока и по данным многочисленных исследований достигает 87% в констатации факта и уровня непроходимости. Обзорная рентгенография выполняется стоя, либо в латеропозиции (в положении на левом боку) у тяжелых пациентов. Для тонкокишечной непроходимости типично наличие раздутых более 3 см. петель кишки выше препятствия, содержащих газ и уровни жидкости (чаши Клойбера) и отсутствие содержимого в толстой кишке. Горизонтальныке уровни жидкости обычно широкие с невысоким газовым пузырем. Отмечается поперечная исчерченность, соответствующая складкам Керкринга. Определение уровня непроходимости базируется на визуализации расширенных петель тонкой кишки в различных анатомических областях брюшной полости. Локализации уровней в правых отделах брюшной полости в большей степени соответствует высокой непроходимости. В то время как при локализации препятствия на уровне подвздошной кишки, количество чащ увеличивается и они локализуются во всех отделах брюшной полости. Чувствительность метода в решении этой диагностической задачи составляет 65,4 – 82 %.

При завороте толстой кишки определяется выраженная дилятация толстой кишки с характерным симптомом «автомобильной камеры». Ось баллоннообразно раздутой кишки направлена от левой подвздошной области к правому подреберью при завороте сигмовидной и от правой подвздошной области к левому подреберью при завороте слепой кишки.

При обтурации кишки желчным камнем, наряду с типичными признаками кишечной непроходимости, нередко визуализируется крупный конкремент, находящийся вне проекции гепатобилиарной зоны, характерно наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).

Энтерография – динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке.

Исследование показано во всех случаях тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции и перитонита. Метод позволяет с высокой точностью подтвердить факт кишечной непроходимости, определить выраженность, уровень препятствия (высокий, низкий), характер кишечной непроходимости (механический, функциональный) и динамику течения заболевания. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать водорастворимые препараты, которые имеет значительное преимущество перед бариевой взвесью (не замедляет перистальтику, хорошо элиминируется из организма, в случае попадании в брюшную полость легко удаляется) при сравнимой диагностической эффективности. Более того, препарат за счет гипоосмолярности обладает лечебным действием позволяя повысить эффект консервативной терапии до 89,4%.

Доставляется контрастное вещество в желудочно-кишечный тракт через назогастральный зонд или непосредственно в тощую кишку через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Последний способ введения контрастного вещества является наиболее предпочтительным – это дает возможность миновать задержку контраста в желудке. Далее с интервалами в 4 часа производятся рентгенограммы брюшной полсти с оценкой состояния тонкой кишки на конкретном временном этапе исследования.

Данные динамической зондовой энтерографии, являются наиболее достоверными и объективными критериями оценки эффективности консервативной терапии, направленной на разрешение острой тонкокишечной непроходимости. К ним относятся: уменьшение количества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера, диаметра тонкой кишки, появление пневмотоза толстой кишки, и, самое главное, поступление контрастного вещества в толстую кишку.

УЗИ органов брюшной полости

Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать ОКН у 72-94% больных, ее уровень у 66,7-80%, причину у 48-63% больных и оценить функциональное состояние кишки.

Типичными ультразвуковыми признакам кишечной непроходимости являются:

  • расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете
  • утолщение стенки кишки за счет ее отека
  • визуализация складок слизистой тонкой кишкb
  • наличие свободной жидкости в брюшной полости
  • маятникообразное движение содержимого кишки

Серьезным преимуществом УЗИ является возможность более достоверно определить форму непроходимости (странгуляционная, обтурационная). Признаками нарушения кровоснабжения в стенке кишки являются: наличие расширенной «изолированной петли» тонкой кишки с жидкостью, утолщение, неоднородность стенки в сочетании с ее акинезией, и скопление свободной жидкости в брюшной полости. Эффективность УЗИ в диагностики странгуляции составляет 53,3 – 87%. Для повышения эффективности ультразвуковой диагностики исследование целесообразно дополнить допплерографией сосудов тонкой кишки (в т.ч. внутристеночных) с целью верификации странгуляционного характера непроходимости.

Колоноскопия

Метод используется для дифференциальной диагностики при толстокишечной непроходимости (особенно при подозрении на заворот сигмовидной кишки). Для заворота характерен «симптом водоворота» – спирально суженный сегмент толстой кишки.
Дополнительные методы исследования:

Диагностическая лапароскопия

Выполнение исследования ограничено из-за возможности повреждения внутренних органов в условиях спаечного процесса брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки. Показанием к нему является, прежде всего, необходимость дифференциального диагноза с другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Кроме этого, лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости, распространенность спаечного процесса и определить возможность проведения лапароскопического рассечения спаек (адгезиолизиса) как малоинвазивного способа разрешения ОКН.

Общими противопоказаниями к проведению диагностической лапапроскопии являются: сердечно-легочные заболевания в стадии декомпенсации, ожирение IV степени, нарушения свертывающей системы крови, беременность более 16 недель. Местные противопоказания: перенесенные в анамнезе травматичные или множественные (более 3) операции на брюшной полости, запущенная ОКН, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), которая требует глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки, большие невправимые и гигантские грыжи передней, брюшной стенки, наличие множественных свищей на передней брюшной стенке.

Компьютерная томография с двойным (пероральным и внутривенным) контрастированием динамично развивающийся и перспективный метод диагностики ОКН. Метод позволяет определить локализацию и причину обструкции, диаметр и пневмотоз кишки, наличие и количество выпота в брюшной полости, оценить артериальное кровоснабжение органа (чревный ствол, верхнебрыжеечная артерия, нижнебрыжеечная артерия), диагностировать другую патологию брюшной полости. По данным разных авторов точность метода в дифференциальной диагностике механической и динамической непроходимости составляет – 83-94%, причины обструкции у 85-87%, уровня непроходимости у 93%, а странгуляции 43-85%.

Магнитно-резонансная томография

Метод пока не нашел определенного места в диагностическом алгоритме при ОКН. По мнению некоторых исследователей сравним по эффективности с компьютерной томографией и УЗИ – чувствительность в констатации ОКН составляет – 86-100%, а специфичность – 90-100%. Несколько ниже эффективность исследования в выявлении причины – 60-73% и уровня непроходимости – 63%. Главным достоинством метода является его высокая разрешающая способность, возможность улавливать морфологические изменения в стенке тонкой кишки, характерные для опухоли, воспаления, ишемии и некроза, а также определять моторную активность тонкой кишки. Однако МРТ, несмотря на свою малую инвазивность и потенциально высокую эффективность в диагностике ОКН, до сих пор не нашел широкого применения в клинической практике. Это связано не только с высокой стоимостью аппаратуры и самого исследования, сложностью его проведения в ургентной ситуации, но и, самое главное, отсутствием достаточного клинического материала и опыта, которые позволили бы определить место этих исследований в диагностическом алгоритме при кишечной непроходимости.

Источник