Острая кишечная непроходимость особенности клинического течения

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по кишке вплоть до полного его прекращения.

Классификация. По этиологии кишечную непроходимость делят на две группы:

1. Динамическая кишечная непроходимость,

2. Механическая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость бывает двух видов: спастическая и паралитическая.

Механическая кишечная непроходимость бывает трех видов: обтурационная, странгуляционная и смешанная.

По уровню расположения препятствия механическая кишечная непроходимость бывает высокая (желудок, тонкий кишечник) и низкая (толстая кишка).

Этиология и патогенез. Динамическая кишечная непроходимость возникает вследствие нарушения перистальтики кишечника. При этом органического препятствия в кишке нет, а нарушения носят функциональный характер.

Спастическая динамическая кишечная непроходимость обусловлена стойким спазмом кишки. Ее причинами могут быть хронические отравления солями тяжелых металлов (свинцом), заболевания нервной системы, истерия, глистная инвазия, полипы толстой кишки.

Паралитическая непроходимость является следствием потери способности кишечника к перистальтическим движениям из-за слабости или полного отсутствия сокращений мышечного слоя кишки. Чаще всего она бывает при перитонитах, после операций на органах брюшной полости, при кровоизлияниях и воспалительных заболеваниях в забрюшинном пространстве, при интоксикациях, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, а также при недостаточном содержании ионов калия в крови.

Механическая кишечная непроходимость обусловлена наличием органического препятствия продвижению кишечного содержимого.

1. Обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная закупоркой кишечника, может быть трех видов:

· интраорганной (препятствие располагается в просвете кишки и не связано с его стенкой — клубки аскарид, инородные тела, каловые или желчные камни),

· интрамуральной (окклюзия вызывается препятствием, исходящим из стенки кишки – при опухолях, туберкулезе, болезни Крона, рубцовой стриктуре),

· экстраорганной (кишка сдавливается снаружи – кистой брыжейки, забрюшинной опухолью, кистой яичника, опухолью матки, ее придатков, а также спайками брюшной полости).

Кровоток по сосудам обтурированной петли кишки вначале нарушается незначительно, поэтому ее жизнеспособность сохраняется относительно долго. Однако с течением времени, по мере перерастяжения этой петли кишки скапливающейся жидкостью и газами, когда растет давление в ее просвете, может нарушаться кровоток в стенке кишки, с развитием ишемии и нарушением ее барьерной функции. В такой ситуации становится возможным проникновение микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость с развитием перитонита. Ишемия стенки кишки в течение нескольких суток может привести к ее некрозу.

2. Странгуляционная кишечная непроходимость вызывается сдавлением кишки вместе с питающими ее сосудами брыжейки, следствием чего является нарушение кровообращения и лимфообращения в ее стенке. По этой причине стремительно развивается ишемия петли кишки с возможн䊜м ее некрозом в течение нескольких часов. Основные причины странгуляционной кишечной непроходимости: заворот кишки (ротация одной петли кишечника вокруг оси прикрепления ее брыжейки более чем на 180°), узлообразование (закручиваются две разные петли кишечника одна вокруг другой), ущемленные грыжи (наружные, внутренние).

3. Смешанная кишечная непроходимость наблюдается при сочетании элементов обтурации и странгуляции. Пример смешанной кишечной непроходимости – инвагинация (внедрение вышележащей кишки в просвет нижележащей или наоборот). Чаще всего инвагинация наблюдается в области илиоцекального угла, когда терминальный отдел подвздошной кишки внедряется через Баугиниеву заслонку в толстую кишку. Внедрившаяся кишка является обтуратором, и в то же время сама страдает от странгуляции, испытывая ишемию из-за сдавления питающих ее сосудов в брыжейке, вовлеченной в инвагинат. К смешанной кишечной непроходимости относится и спаечная непроходимость, протекающая либо с преобладанием странгуляции, либо – обтурации.

Ведущими патогенетическими сдвигами в организме больного с кишечной непроходимостью являются:

· гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови – за счет внешних потерь жидкости с рвотой и вследствие скопления больших ее объемов в растянутых петлях кишок и в брюшной полости – так называемая «секвестрация жидкости»),

· нарушение электролитного состава крови (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия),

· сгущение крови (из-за потерь жидкой части крови при сохранении ее форменных элементов в сосудистом русле),

· интоксикация организма (проникновение в кровоток большого количества токсинов, продуцируемых патогенными микроорганизмами, обычно присутствующими в толстой кишке, но в условиях непроходимости и отсутствии нормальной перистальтики «заселяющих» тонкую кишку).

Жалобы.

Для кишечной непроходимости характерны боли в животе, особенности которых зависят от вида непроходимости.

При обтурационной механической кишечной непроходимости в течение первых часов заболевания боли схваткообразные, совпадающие по времени с периодами усиленной перистальтики кишки выше зоны обтурации. Приступы схваткообразных болей в животе сменяются «светлыми» промежутками, когда боли почти полностью купируются, а затем боли возобновляются вновь. Позднее — по мере угнетения перистальтики — боли в животе постоянные, тупые, распирающие.

В случае странгуляционной механической кишечной непроходимости также могут наблюдаться схваткообразные боли в животе. Но в промежутках между схватками боли не купируются, а сохраняются за счет прогрессирующей ишемии петли кишки. Они могут быть очень сильными, постоянными и приводить к развитию болевого шока. При завороте тонкой кишки боли иррадиируют в поясничную область.

Для паралитической динамической кишечной непроходимости характерны постоянные распирающие боли в животе; для спастической динамической кишечной непроходимости – кишечные колики.

Кишечная непроходимость практически всегда сопровождается тошнотой и отсутствием аппетита. Изо рта – неприятный запах.

Рвота при высокой кишечной непроходимости возникает в первые часы болезни, а при низкой — через несколько часов или суток. Рвота обычно многократная, обильная, в запущенных случаях – темного цвета, с каловым запахом.

Неотхождение стула и газов является одним из ранних симптомов у больных с низкой механической кишечной непроходимостью. При высокой кишечной непроходимости еще какое-то время может отходить содержимое из нижних отделов кишечника. При инвагинации кишки возможны кровянистые слизистые выделения из прямой кишки.

Вздутие живота – очень частый симптом кишечной непроходимости.

Мучительная жажда объясняется обезвоживанием пациента. Попытка утолить жажду вызывает повторную многократную рвоту.

Анамнез. Нужно узнать, что предшествовало появлению симптомов кишечной непроходимости. Необходимо выяснить, нет ли у больного грыжи (ущемление?), не переносил ли он в прошлом операции на органах брюшной полости (спаечная болезнь?), не было ли переедания после длительного голодания (заворот или узлообразование?). Возможно, у больного есть признаки опухоли кишечника: ректальные кровотечения, запоры, похудание.

Обследование больного. Общий осмотр больного, в зависимости от сроков развития кишечной непроходимости и ее формы обычно выявляет состояние средней тяжести или тяжелое. Клиническая картина высокой кишечной непроходимости более яркая, чем низкой, и сопровождается ранним появлением симптомов обезвоживания. На ранних сроках механической кишечной непроходимости больные возбуждены, мечутся в постели при схваткообразных болях в животе. На поздних этапах – они адинамичны, заторможены, сознание может быть спутанным. Отмечается сухость кожных покровов. Температура вначале нормальная, но по мере развития системной воспалительной реакции повышается. Язык — сухой, обложен серым или грязно-коричневым налетом. Пульс учащается по мере усиления интоксикации и обезвоживания. Тогда же снижается и АД (проявления гиповолемии).

Осмотр живота Живот вздут. Необходимо обратить внимание, имеется ли равномерное, или локальное вздутие живота. Для механической кишечной непроходимости характерно неравномерное, асимметричное, локальное вздутие живота. В некоторых случаях можно обнаружить видимую перистальтику, которая наблюдается на ранних сроках обтурационной кишечной непроходимости. Нужно обязательно осмотреть места возможной локализации грыж (паховые области, пупочное кольцо), чтобы исключить ущемленную наружную грыжу живота.

Перкуссия живота выявляет зоны притупления над петлями кишечника, заполненными жидкостью. Эти зоны не меняют своего положения при поворачивании больного.

Поверхностная пальпация, проведенная в «светлый промежуток» между схватками, обычно безболезненна, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Глубокая пальпация из-за вздутия живота бывает затруднена, но в некоторых случаях удается пальпировать опухоль, послужившую причиной механической кишечной непроходимости.

Аускультация живота в начальных стадиях механической кишечной непроходимости, особенно обтурационной, выявляет усиленные кишечные шумы. На поздних стадиях – перистальтика не выслушивается вовсе, а при аускультации резко вздутого живота можно услышать дыхательные шумы или тоны сердца, которые в норме через живот не проводятся. При паралитической динамической непроходимости перистальтика кишечника бывает резко ослаблена или не выслушивается.

При механической кишечной непроходимости могут быть выявлены следующие симптомы.

Симптом Валя — высокий (звонкий) тимпанический звук при перкуссии над локальным выбуханием передней брюшной стенки.

Симптом Шлянге — при осмотре живота выявляется видимая на глаз перистальтика кишечника, меняющая форму передней брюшной стенки.

Симптом Склярова — шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки, боковых толчках живота.

Симптом Спасокукоцкого — “шум падающей капли”, определяемый при аускультации живота после его пальпации.

Симптом Щеткина – Блюмберга — определяется при развитии перитонита. При быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, возникает или усиливается боль.

Пальцевое ректальное исследование является обязательным при обследовании больного с механической кишечной непроходимостью. При этом можно выявить «симптом Обуховской больницы», заключающийся в “зиянии ануса” – палец, вводимый в прямую кишку, не встречает сопротивления сфинктера; ампула прямой кишки пуста. Этот симптом характерен для обтурирующей опухоли в области перехода сигмовидной кишки в прямую. При пальцевом ректальном исследовании можно пропальпировать опухоль прямой кишки или каловый завал. При инвагинации кишечника на перчатке пальца можно обнаружить следы крови.

Симптом Цеге-Мантейфеля может быть выявлен при проведении больному очистительной клизмы. Вводимая в прямую кишку вода изливается наружу, не заполняя толстую кишку из-за наличия низко расположенного препятствия, чаще всего опухоли ректосигмоидного отдела кишечника.

Диагностика.

1. Общий анализ крови: Наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гематокрит повышается (> 45%) как результат сгущения крови.

2. Общий анализ мочи может быть без изменений, но при выраженной интоксикации в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Сокращается количество отделяемой мочи (олигурия).

3. Биохимическое исследование крови – гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

4. Обзорная рентгенография живота выполняется в положении больного стоя или сидя. Для любой формы кишечной непроходимости характерны «чаши Клойбера» — горизонтальные уровни жидкости внутри кишечных петель и газовые пузыри над ними, напоминающие опрокинутую чашу. При тонкокишечной непроходимости видны также растянутые газом петли кишечника – т.н. «дуги Клойбера».

4.При толстокишечной непроходимости “чаши” располагаются в боковых отделах живота, а их высота преобладает над шириной.

5. Ирригография (бариевая клизма с рентгеновским снимком) применяется при толстокишечной непроходимости, а также при диагностике илиоцекальной инвагинации кишечника, для которой характерен дефект наполнения слепой или восходящей ободочной кишки с четкими контурами, имеющий форму трезубца.

6. Рентгенографическое исследование пассажа по ЖКТ контрастноговещества, принятого через рот (проба Шварца) применяется для диагностики тонкокишечной, высокой непроходимости. Пациенту дают выпить 200 мл взвеси сульфата бария (или гастрографина) и в последующем через каждые 2-3 часа делаются рентгенограммы живота. При отсутствии непроходимости через 6 часов контраст достигает толстого кишечника. При наличии препятствия наблюдается скопление контраста выше него.

7. Колоноскопия позволяет выявить некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоли, инородные тела, каловые камни). При этом возможно восстановление полной или хотя бы частичной проходимости кишки.

8. УЗИ органов брюшной полости помогает установить причину динамической кишечной непроходимости: острый деструктивный холецистит, тяжелый панкреатит, паранефрит, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.п. Кроме того, визуализируются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости.

9. Компьютерная томография (КТ) является очень информативным, но малодоступным в условиях экстренной хирургии методом. Он позволяет уже на ранних сроках диагностировать странгуляционную кишечную непроходимость, а также установить множество иных причин острой боли в животе, выявить абсцессы, воспалительные заболевания, а также ишемию кишечника, опухоль. Петли тонкой кишки, растянутые более чем на 2,5 см, расположенные проксимальнее спавшихся (диаметром менее 1 см), указывают на механическую кишечную непроходимость. Для ранних сроков странгуляционной кишечной непроходимости характерно утолщение кишечной стенки, газ в воротной вене, пневматоз кишечника.

10. Лапароскопия позволяет диагностировать причину кишечной непроходимости при спаечной болезни, а также под контролем зрения пересечь сдавливающую кишку спайку и таким образом ликвидировать непроходимость.

10.

Лечение. Динамическая кишечная непроходимость лечится только консервативно. Лечение бывает направлено на нормализацию перистальтики кишки и коррекцию обезвоживания организма. При паралитической динамической непроходимости проводится лечение, направленное на стимуляцию перистальтики: промывание желудка, очистительная или гипертоническая клизма, антихолинэстеразные средства (прозерин или убретид), внутривенное введение ионов калия при гипокалиемии. Спастическая динамическая непроходимость разрешается назначением спазмолитических и успокаивающих средств. Если причиной послужило отравление, то целесообразно применение антидотов и инфузионной дезинтоксикационной терапии.

Хирургическое лечение показано при механической кишечной непроходимости в случае неэффективности консервативных мероприятий. Причем тактика лечения в случае механической кишечной непроходимости напрямую зависит от вида непроходимости. Если при обтурационной механической кишечной непроходимости допустимо первоначальное проведение консервативных мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишки, то в случае странгуляционной или смешанной механической кишечной непроходимости, когда имеются и нарастают явления ишемии участка кишки за счет сдавления питающих ее артерий брыжейки, и есть угроза ее некроза – выполняется экстренная операция. Нужно как можно скорее восстановить кровоснабжение кишки (развернуть петлю кишки, развязать узел, рассечь сдавливающие спайки, ликвидировать ущемление в грыжевых воротах). Коррекция обезвоживания организма в виде внутривенных инфузий жидкостей проводится во время подготовки к операции и во время ее выполнения.

При обтурационной кишечной непроходимости с целью ее разрешения могут проводиться следующие мероприятия: установка назогастрального зонда с промыванием желудка, клизмы – очистительные и сифонные, стимуляция перистальтики кишки (прозерином или убретидом), внутривенное введение хлористого калия (в случае гипокалиемии). Для восстановления проходимости толстой кишки можно использовать и колоноскопию. При неэффективности этих мероприятий показана операция лапаротомия и восстановление проходимости кишки. Конкретный объем операции определяется в зависимости от причины, вызвавшей обтурацию, жизнеспособности петли кишки, наличия перитонита и т.д. В случае некроза петли кишки показана ее резекция с наложением межкишечного анастомоза. При резекции тонкой кишки придерживаются правила, по которому кишку пересекают, отступив от видимой границы некроза в проксимальном направлении на 40 см, а в дистальном – на 15 см. Из-за того, что при обтурации кишечные петли бывают сильно раздуты газами и жидкостью, с целью декомпрессии во время операции через нос, пищевод и желудок в просвет тонкой кишки проводят длинную трубку с боковыми отверстиями – назоинтестинальный зонд Эббота – Миллера.