Острая кишечная непроходимость при раке толстой кишки

Одно из часто встречающихся угрожающих жизни больного осложнений онкопатологий — кишечная непроходимость, развивающаяся в результате злокачественных новообразований кишечника и других брюшных органов.

При острой форме непроходимости кишечника за короткий промежуток времени прекращается нормальное перемещение перевариваемой пищи. При отсутствии своевременной квалифицированной врачебной помощи большинство пациентов умирают.

В зависимости от причин расстройства, заболевание делится на следующие разновидности:

• механическим препятствием, к этой группе относятся спастическая и паралитическая формы патологии;
• механическая кишечная непроходимость — к этой разновидности относятся странгуляционная кишечная непроходимость (при ущемлении или завороте кишечника), обтурационная и смешанная (спаечная кишечная непроходимость) формы.

Различная локализация препятствия объясняет разделение кишечной непроходимости на две формы:

• тонкокишечную (до 70% случаев)
• толстокишечную (около 30% случаев)

По выраженности нарушения выявляется:

• частичная непроходимость кишечника — проявляется в значительном ограничении продвижения кишечного содержимого (при сдавливании злокачественным новообразованием свободным может оставаться всего несколько миллиметров просвета кишки);
• полная непроходимость.

Острая непроходимость включает несколько стадий:

• 1-я стадия («илеусного крика») — на протяжении 2-12 часов после возникновения нарушения пациент испытывает мучительную боль;
• 2-я стадия — продолжается от 12 часов до полутора суток, боль утихает, наблюдается отсутствие дефекации, вздутие живота, задержка газов;
• 3-я стадия — развивается перитонит, резко нарушаются гемодинамические показатели.

Возникновение различных видов обусловлено разными факторами:

• спастическая — причиной является обусловленный разнообразными причинами рефлекторный кишечный спазм;
• паралитическая непроходимость кишечника — вызвана параличем кишечника, являющимся следствием перитонита, травм, отравлений и других патологических состояний;
• механическая — злокачественные новообразования кишечника и брюшных органов (обтурационная), заворот кишок, ущемление грыжи (странгуляционная), переедание после продолжительного воздержания от пищи, значительное возрастание показателей внутрибрюшного давления.

Любая форма этого нарушения проявляется интенсивным болевым синдромом, рвотой, задержкой или полным отсутствием стула.

Схваткообразный болевой синдром не зависит от употребления пищи, отличается периодичностью и связан с перистальтикой кишечника. При схватке боль усиливается, становится нестерпимой, пациент стремится присесть на корточки, принять коленно-локтевую позу. Когда боль достигает пика, заметны признаки шокового состояния: больной бледнеет, у него наблюдается потливость, понижается артериальное давление, развивается тахикардия.

Характерным симптомом является рвота. При поражении тонкого кишечника рвота многократно повторяется, после нее пациент не ощущает облегчения, в рвотных массах заметны вначале пищевые остатки, впоследствии желчь, а на позднем этапе возможны примеси фекалий (каловая рвота).

Признаки непроходимости кишечника включают задержку дефекации, вздутие живота, неотхождение газов, видимая невооруженным глазом перистальтика.

Возникающие в результате этой патологии изменения водно-электролитного баланса, показателей кислотности среды, обезвоживание основаны на нарушении переваривания и всасывания пищи и питательных веществ, выделения пищеварительных соков в просвет кишечника. Едва заметные изменения химического состава вызывают нарушения функционирования всех внутренних органов. Также отмечается ежедневная потеря до 300 граммов белков.

В пораженном кишечнике активизируются процессы гниения, что создает оптимальные условия для размножения патогенных микроорганизмов и накопления выделяемых ими токсинов. У здорового человека существуют барьеры, которые препятствуют всасыванию в кровь выделившихся в кишечнике токсинов. При непроходимости кишечника они не функционируют, и большая часть токсических соединений попадает в кровеносное русло. В кишечной стенке образуются очаги некротического повреждения, содержимое изливается в брюшную полость и развивается гнойный перитонит.

Все перечисленные симптомы без срочного лечения приводят к смерти пациента.

При появлении первых симптомов непроходимости необходимо срочно обращаться в хирургическое отделение специализированной клиники, где проводятся диагностические процедуры и лечение нарушения. Необходимо помнить, что до медицинской консультации пациенту запрещено принимать обезболивающие препараты, слабительные, ставить клизму и промывать желудок.

Для выявления заболевания пациента направляют на следующие обследования:

• рентгенография брюшных органов;
• колоноскопия;
• ирригоскопия (рентгенография кишечника с помощью введения в него контрастной взвеси бария);
• УЗИ органов брюшной полости.

При выявлении симптомов перитонита показана срочная хирургическая операция. В случае их отсутствия в течение суток возможно проведение консервативного лечения. При этом пациенту проводится промывание желудка и кишечника, снятие спазмов с помощью спазмолитиков (дротаверин, атропин), обезболивание путем новокаиновой блокады. При паралитической непроходимости применяют средства-стимуляторы моторики (неостигмин). Кроме того, внутривенно вводятся солевые растворы для восстановления электролитного баланса.

Если предпринятые консервативные меры не принесли положительного эффекта, выполняется плановая операция. Хирургическое лечение кишечной непроходимости направлено на устранение механического препятствия к нормальному прохождению кишечного содержимого, удаление пораженного отрезка кишки, профилактику рецидива. В некоторых случаях пациенту показана диагностическая лапаротомия и резекция обнаруженных в ходе обследования заворотов, спаек и других нарушений. При отсутствии противопоказаний проводится оперативное удаление первичной опухоли, ставшей причиной острой непроходимости кишечника. В случае терминальной стадии онкозаболевания, тяжелого общего состояния пациента, наличия у него асцита или других противопоказаний формируется колостома — выведение отрезков кишки на переднюю стенку брюшины.

Наряду с формированием стомы, возможно создание обходного анастомоза, по которому пища перемещается, минуя закупоренный участок. При улучшении состояния пациента через несколько недель проводится повторная операция, в ходе которой внутри брюшной полости создается аностомоз.

В случае неоперабельности пациента возможно проведение эндоскопического стентирования, когда стент вводится в кишку ректально и устанавливается под контролем колоноскопии.

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

1. Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
   • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
   • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Симптомы кишечной непроходимости

• Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
• Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
• Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
• Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
• Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

1. Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
2. Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
3. Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

• Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
• Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
• Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
• Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

• Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
• КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
• УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

• Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
• Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
• Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
• Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
• Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

• Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
• Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.