Острая кишечная непроходимость савельев
Цель: Формирование у студентов знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, основным методам диагностики и принципам лечения различных видов острой кишечной непроходимости.
План лекции:
1. Определение понятия «острая кишечная непроходимость».
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Классификация острой кишечной непроходимости.
4. Клиническая картина механической острой кишечной непроходимости
5. Инструментальные методы диагностики острой кишечной непроходимости.
6. Основные принципы лечения острой кишечной непроходимости
Тезис лекции
Кишечная непроходимость– это заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту.
Классификация кишечной непроходимости:
1. По происхождению:
А) Врождённая (атрезии тонкой, толстой кишки изаднепроходного отверстия);
Б) Приобретенная
2. По механизму возникновения:
А) Механическая (органическая)
а) обтурационная
б) странгуляционная
) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)
Б) Динамическая (функциональная)
а) спастическая
б) паралитическая
3. По анатомической локализации:
А) Тонкокишечная:
а) высокая
б) низкая
Б) Толстокишечная
4. По клиническому течению:
А) Острая
Б) Хроническая
Этиология ОКН
К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте:
– спайки, сращения способствующие патологическому положению кишечника;
– сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника;
– различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника;
– карманы брюшины и отверстия в брыжейке;
– нарушение функционального состояния кишечника в результате длительного голодания. В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и кишечную непроходимость.
Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности петель кишечника, или, наоборот, их фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка смогут занимать патологическое положение, при котором пассаж кишечного содержимого нарушается.
К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления, перегрузку ЖКТ обильной грубой пищей.
Патогенез и патофизиологические изменения при ОКН
Моторная функция кишечника: в раннюю стадию ОКН перистальтика усиливается, как бы стремясь преодолеть появившееся препятствие. Далее развивается фаза значительного угнетения моторной функции с развитием полного паралича кишечника.
Скопление газов и кишечного содержимого в супрастенотическом участке кишки («третье» пространство):в начальном периоде преобладают газы и чем дольше длится ОКН, тем больше накапливается жидкого содержимого – до 8-10 л за сутки (пищевые массы, пищеварительные соки и транссудат). Далее происходит вздутие кишечных петель, истончение кишечной стенки, повышение внутрикишечного давления и проницаемости сосудистой стенки, сдавление энтероцитов и мелких сосудов кишки, тканевая гипоксия, нарушение перфузии тканей и реабсорбции жидкости, процессы брожения и гниения, что приводит к тяжелой дегидратации, гиповолемическому шоку.
Перитонеальный экссудатнакапливается, когда имеется застой крови и лимфы в тканях кишечника. В начальной стадии экссудат прозрачен и бесцветен. При прогрессировании заболевания он приобретает геморрагический характер, за счёт выхождения форменных элементов крови и по мере нарастания проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают микробные тела и их токсины, при этом перитонеальный экссудат становится мутным, темным и даже буро-черным с ихорозным запахом, что свидетельствует о необратимых изменениях в кишечнике.
Стадии клинического течения ОКН:
1. Начальная – стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
2. Промежуточная – стадия кажущегося благополучия – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
3. Поздняя – терминальная стадия – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.
Ведущие симптомы ОКН
Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников и четкой локализации. Для кишечной непроходимости наиболее характерны схваткообразные боли, что связано с бурной перистальтикой кишечника.
Рвота вначале носит рефлекторный характер, в ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника наступает раздражение рвотного центра. При продолжающейся непроходимости развивается рвота застойным содержимым, в позднем периоде при развитии перитонита рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Чем выше непроходимость, тем выраженнее рвота. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия наблюдается рвота с большими промежутками.
Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой кишечной непроходимости. При высокой кишечной непроходимости в начале заболевания у некоторых больных может быть стул. Это происходит за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.
Степень вздутия живота может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости.
Рентгенологические признаки ОКН
1. Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Чаши Клойбера в толстой кишке при ее обтурации встречаются нечасто, их бывает немного и располагаются они в наружных отделах брюшной полости, причём на фоне газа видны «гаустры».
2. Кишечные арки и аркады. Дугообразно раздутые газами петли тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости в основаниях арок.
3. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (складки Керкринга).
4. Особого внимания заслуживает локальное скопление газа в тонкой кишке с расширением ее просвета, позволяющее заподозрить «изолированную петлю», свидетельствующую о наличии странгуляционной непроходимости. При латероскопии эти признаки становятся ещё более выраженными.
5. Пневматоз кишечника. Растяжение кишки над местом препятствия, скопление газа в ней и спавшееся состояние дистальных отделов являются важными признаками непроходимости.
Отдельные виды ОКН
Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечника и развивается как осложнение различных заболеваний:
1. Патология органов брюшной полости – перитонит, панкреатит, холецистит и другие.
2. Травмы и травматические операции на кишечнике.
3. Патология забрюшинного пространства – флегмона, опухоли, почечная колика
4. Патология органов грудной клетки – инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нижнедолевая пневмония, плеврит.
5. Травматические и воспалительные повреждения спинного мозга.
6. Патология ЦНС – опухоли, воспаление, травмы.
7. Нарушение гомеостаза.
Обтурационная кишечная непроходимость– непроходимость, развившаяся в результате закупорки просвета кишечника или сдавления извне, что задерживает прохождение его содержимого и газов, но при этом кровообращение кишечной стенки, в основном, не страдает.
Высокая тонкокишечная непроходимость уже на ранних этапах сопровождается бурной функциональной реакцией. Возникает мучительная обильная рвота, не приносящая облегчения. Появляются признаки гипогидратации – «заостряются» черты лица, отмечается сухость слизистых оболочек, жажда.
При низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости заболевание начинается внезапно умеренными и разлитыми болями по всему животу, которые позже становятся приступообразными, интенсивными и локализованными. Может быть рефлекторная рвота, которая в поздних стадиях становится обильной с кишечным содержимым. Появляются задержка газов и стула, вздутие живота.
При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания (симптом Шланге).
При пальпации живот мягкий, болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины появляются в поздние сроки. При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. При низкой кишечной непроходимости определяется атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
При перкуссии определяется тимпанический звук над раздутыми петлями кишечника и участки зон притупления, соответствующие местоположению петли кишки, наполненной жидкостью.
При аускультации брюшной полости можно уловить «шум падающей капли» – симптом Спасокукоцкого-Вильмса. При аускультации и одновременном постукивании по стенке живота выслушивается высокий звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают («гробовая тишина») и можно определить симптом Бейли-Лотейссена – выслушивание через переднюю брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов.
Диагностика. На рентгенограмме – растянутые газом петли тонкой кишки с многочисленными горизонтальными уровнями жидкости, чаши Клойбера. При пассаже контрастной массы по тонкой кишке можно установить локализацию механического препятствия. Ирригоскопия позволяет установить локализацию и причину непроходимости в толстой кишке.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости начинается с консервативных мероприятий. Неэффективность консервативного лечения свыше 2-3 часов является показанием к операции.
Странгуляционная кишечная непроходимость – непроходимость кишечника, когда наряду с препятствием пассажу кишечного содержимого имеется сдавление элементов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки
Заворот –поворот кишечника вокруг своей оси более 180 градусов с перекрытием его просвета и сдавлением сосудов брыжейки, что может привести к некрозу стенки кишечника.
Заворот начинается с острых внезапных болей, многократной рвоты, задержки стула и газов. Характерна асимметрия живота, когда через брюшную стенку можно увидеть раздутую петлю кишечника, при перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит – симптом Валя. При пальпации живот болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки до развития перитонита нет.
При завороте тонкой кишки определяется симптом Тевенара – резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии.
Для заворота сигмовидной кишки характерно нарастающее вздутие живота, располагающееся в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, живот оказывается как бы перекошенным (симптом Шимана). Специфичным для заворота сигмовидной кишки считается симптом Цеге-Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500 – 1000 мл воды. При ректальном пальцевом исследовании определяется симптом Обуховской больницы.
При завороте слепой кишкиопределяется западение правой подвздошной области (симптом Данса), а пальпаторно отмечается «пустая» правая подвздошная область (симптом Шимана). При осмотре можно отметить «косой» живот, ассиметрию за счет вздутия в левой половине, куда переместилась слепая кишка и где она прощупывается в виде раздутого болезненного уплотнения («волейбольный мяч» по Д.П. Чухриенко).
На обзорной рентгенограмме брюшной полости при завороте слепой кишки видна раздутая, как шар слепая кишка с большим горизонтальным уровнем жидкости. При завороте сигмовидной кишки видна резко раздутая сигмовидная кишка, занимающая почти весь живот с характерным симптомом «светлого живота», на фоне которого появляются 1-2 чаши Клойбера с широкими уровнями жидкости.
Лечение при заворотах кишечника всегда хирургическое и заключается в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и декомпрессии кишки, с последующей фиксацией к брюшной стенке (при завороте слепой или сигмовидной кишок). При некрозе кишечника показана резекция поражённого участка.
Узлообразование кишок– вид кишечной непроходимости, протекающий с тяжёлыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки, при этом одна петля кишки оборачивается вокруг другой.
Заболевание начинается с сильных внезапных болей, приводящих иногда к коллапсу, многократной рвоты, задержки стула и газов. При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы, а при рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера, уровни жидкости.
Лечебная тактика при узлообразовании – если во время операции кишечные петли жизнеспособны, то нужно стремиться расправить узел. Если развился некроз кишки, то производится резекция нежизнеспособного участка.
Консервативное лечение ОКН:
1. Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.
2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назо-гастральный зонд и сифонную клизму.
3. Коррекция водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационная терапия, введение спазмолитических и антихолинэстеразных препаратов.
4. Нормализация функций жизненно важных органов.
Задачи оперативного лечения ОКН:
1. Устранение непроходимости кишечника.
2. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.
3. Определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки.
4. Ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранение причин рецидива непроходимости.
5. Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
Иллюстративный материал
10. Рис.: Хирургическая анатомия тонкого кишечника.
11. Рис.: Хирургическая анатомия толстого кишечника.
12. Схема: Основные этиологические факторы острой кишечной непроходимости.
13. Табл.: Классификация острой кишечной непроходимости.
14. Табл.: Основные симптомы острой кишечной непроходимости.
15. Табл.: Рентгенологические признаки ОКН.
16. Рис.: Обзорная рентгенограмма брюшной полости с признаками ОКН.
17. Рис.: Заворот тонкой кишки.
18. Рис.: Узлообразование тонкой кишки
19. Схема: Основные принципы консервативного лечения ОКН.
20. Схема: Задачи оперативного лечения ОКН.
Литература:
1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др – М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.
- Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
- Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.
4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.
5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. – 640 с.
6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.
7. Интернет-ресурсы.
Контрольные вопросы (обратная связь)
1. Определение понятия «Острая кишечная непроходимость».
2. Этиология острой кишечной непроходимости.
3. Патогенез заболевания.
4. Классификация ОКН.
5. Основные клинические проявления ОКН.
6. Рентгенологические симптомы ОКН.
7. Определение понятия «обтурационная кишечная непроходимость».
8. Определение понятия «странгуляционная кишечная непроходимость».
9. Основные принципы консервативного лечения ОКН.
10. Задачи оперативного лечения ОКН.
Источник
Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь.
Что такое острая кишечная непроходимость?
Острая кишечная непроходимость – грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.
Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.
Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.
Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.
Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.
При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной).
При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной.
При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.
Почему развивается острая кишечная непроходимость?
Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:
- Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
- Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
- Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, раке почки, раке печени, раке мочевого пузыря, раке матки.
Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и ряде других состояний.
Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях.
Признаки кишечной непроходимости
Ранний и обязательный симптом острой кишечной непроходимости — боль в животе. Боль может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть «схваткообразной», обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.
При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.
При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.
Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.
При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.
Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает – «шум вначале, тишина в конце».
Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.
Чем опасна кишечная непроходимость?
Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.
Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.
Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем фактом, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развивается омертвение (некроз), итогом которого является гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису и полиорганной недостаточности и гибели пациента.
Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?
Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:
- рентгенография брюшной полости,
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.
В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.
В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:
- регидратация,
- введение белковых растворов, электролитов,
- введение антибиотиков,
- освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
- промывание кишечника,
- обезболивание и пр.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.
При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций, производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.
По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют анастомоз «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза – «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования аностозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.
При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие – колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки – «двухствольная стома».
В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:
- наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
- цекостома – слепой,
- асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
- при сигмостомии – из сигмовидной кишки.
При операции на сигмовидной кишке, называемой «операцией Гартмана» отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость.
Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?
Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:
- Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
- Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза.
Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.
Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.
Что происходит с выведенной стомой?
В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.
В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев.
Возможно ли помочь больному без операции?
Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.
Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки.
Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.
Источник