Острая кишечная непроходимость статья журнала

Актуальность. Вопросы современной диагностики и лечебной тактики острой кишечной непроходимости (ОКН) крайне актуальны неотложной абдоминальной хирургии в связи с неуклонным ростом числа больных и высокой послеоперационной летальностью. Доля ОКН составляет до 10 % среди всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. Наиболее часто встречается острая тонкокишечная непроходимость — в 60–70 %, реже толстокишечная непроходимость — в 30–40 % случаев. Причинами острой тонкокишечной непроходимости могут быть спаечная (63 %), странгуляционная (28 %), обтурационная непроходимость неопухолевого генеза (7 %), прочее (2 %); острой толстокишечной непроходимости — опухолевая непроходимость (93 %), заворот толстой кишки (4 %), прочее 3 % [1, 2, 3]. Летальность при этой неотложной патологии остаётся высокой, достигая 15–40 %. Раннее оперативное вмешательство, основанное на точном определении локализации обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения [2, 4, 5].

Материалы и методы

7-городская клиническая больница Ташкентского педиатрического медицинского института в течение многих лет оказывает экстренную помощь населению. В период с 2005 по 2015 гг. мы оказали помощь 524 больным с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза. Среди них мужчин было 314 (59,9 %), женщин — 210 (40,1 %). Возраст больных варьировал от 19 до 86 лет. 386 пациентов (73,7 %) находились в трудоспособном возрасте (21–60 лет). Лица пожилого и старческого возраста составили 26,3 % (138).

Большинство больных (465 пациентов, 88,7 %) были доставлены в больницу службой экстренной медицинской помощи, остальные (59 больных, 14,4 %) направлялись специалистами амбулаторного звена или самостоятельно обратились в приемное отделение.

Результаты и обсуждение

Диагноз ОКН на догоспитальном этапе был установлен у 292 (55,7 %) больных. В остальных случаях (232 пациентов, 44,2 %) в направительном диагнозе имелись указания на другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости (панкреатит, аппендицит, холецистит и др.).

У 498 (95,0 %) больных правильный диагноз был установлен уже на уровне приемного покоя, у 26 (5,1 %) — этого сделать не удалось. Истинное заболевание у 59 из них было выявлен лишь в хирургическом отделении при дополнительном обследовании в ходе динамического наблюдения, а у 9 — только во время операций, предпринятых по поводу других ошибочных диагнозов (ущемленная грыжа — 5, острый аппендицит — 2, острые заболевания женских половых органов — 2).

В первые 6 часов от момента появления признаков заболевания были 72 (17,0 %) больных, в сроки от 6 до 12 часов — 156 (28,1 %), от 12 до 24 часов — 94 (17,4 %), и позже 24 часов 202 (37,5 %) пациентов. Основной причиной поздней госпитализации отмечена поздняя обращаемость за медицинской помощью в связи с попытками домашнего самолечения при отсутствии настороженности в отношении возникновения абдоминальных болей, схожестью клинической симптоматики между кишечной непроходимостью и пищевыми отравлениями, алиментарными погрешностями, последствиями злоупотребления алкоголем.

Среди жалоб больных с ОКН преобладали абдоминальные боли, которые у 406 (74,4 %) больных носили схваткообразный, а у 110 (20,9 %) — постоянный характер. Болевой синдром отсутствовал в 8 наблюдениях (1,5 %). У 426 (81,2 %) больных отмечена многократная рвота, у 402 (76,7 %) — задержка стула и газов, у 318 (60,6 %) — вздутие живота, у 350 (67,1 %) выслушивался «шум плеска». Признаки перитонита были четко выражены в 142 (27,3 %) наблюдениях.

Нами был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, включающий диагностические элементы видов острой кишечной непроходимости и показания к тому или иному методу оперативного лечения. Он состоит из последовательно выполняемых этапов:

При поступлении больных в стационар собирается анамнез для выяснения или исключения причину спаечной кишечной непроходимости, производится обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование для выявления уровня пареза кишечника и наличия свободной жидкости.
Декомпрессию желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд, очистительные, сифонные клизмы), консервативные мероприятия, направленные на разрешение острой кишечной непроходимости необходимо проводить в течение двух часов после госпитализации пациента.
При разрешении явлений кишечной непроходимости выполняется рентгенологический контроль с пассажем бария. Решение о дальнейшей тактике принимается после повторной рентгенографии брюшной полости (через 1,5–2 часа и 3,5–4 часа). При механической непроходимости в тощей кишке через 1,5–2 часа определяется стойкое депо бария в определенном сегменте тонкой кишки. Если контрастное вещество через 4 часа определяется в слепой кишке, но основное количество остается в тонкой кишке, тактика определяется в зависимости от клиники.
Если сохраняются схваткообразные боли и вздутие живота, продолжается рвота, показано срочное оперативное вмешательство.
В том случае, когда через 3,5–4 часа после приема взвеси бария контраст не достигает слепой кишки, следует считать, что у больного имеет место грубое механическое препятствие, показана срочная операция.

В результате, после проведенных диагностических исследований, были выявлены: у 412 (78,6 %) больных диагностирована острая спаечная кишечная непроходимость, у 28 (5,3 %) — заворот тонкой (18) или толстой (10) кишки, у 17 (3,2 %) — обтурационная и у 65 (12,4 %) — странгуляционная кишечная непроходимость, в 2 наблюдениях имела место инвагинация кишечника. Динамическая кишечная непроходимость имела место в 27 наблюдениях (5,1 %), в том числе в 25(4,7 %) — динамическая непроходимость на почве тромбоза мезентериальных сосудов.

318 из 412 больных со спаечной кишечной непроходимостью ранее перенесли различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. При этом однократное вмешательства в анамнезе имели 295 (71,6 %) больных, по 2 операции ранее перенесли 15 (3,6 %), по 3–8 (1,9 %).

96 (23,3 %) из 412 больных со спаечной кишечной непроходимостью ранее не были оперированы, но у 69 из них в анамнезе имелись указания на наличие тупой травмы живота без повреждения целостности его органов, а у 27 женщин диагностированы различные заболевания внутренних половых органов.

Всем больным, госпитализированным с диагнозом ОКН, назначалось консервативное лечение, включающее внутривенные инфузии электролитных растворов, коррекцию расстройств гомеостаза, дезинтоксикационные и реологические программы, спазмолитические комплексы, а также симптоматическую терапию.

Больные, доставленные в клинику в поздние сроки от начала заболевания, в тяжелом состоянии, с выраженными водно-электролитными нарушениями и признаками гиповолемии, госпитализировались в отделение интенсивной терапии, где им на фоне медикаментозного лечения продолжалось обследование, выполнялись консервативные мероприятия, направленные на разрешение кишечной непроходимости.

Консервативное лечение дало положительный результат у 158 (30,1 %) пациентов, у которых признаки ОКН были полностью устранены. Улучшение общего состояния больных, купирование клинических симптомов заболевания, восстановление пассажа сульфата бария по кишечнику позволяли в таких случаях воздержаться от операции. В дальнейшем для уточнения причины непроходимости некоторым больным проводились дополнительные обследования желудочно-кишечного тракта в плановом порядке (фиброколоноскопия, контрастная ирригография и др.).

В 87 (55,0 %) случаях предпринятое консервативное лечение не дало положительных результатов, и эти больные в экстренном порядке были прооперированы. Операции выполнялись в разные сроки от момента поступления больных в клинику, в зависимости от исходного состояния больных, вида ОКН, длительности диагностического периода и предоперационной подготовки. Вид, объем и характер оперативных вмешательств были обусловлены общим состоянием больных, видом ОКН, наличием осложнений.

У 351 (85,3 %) больных со спаечной кишечной непроходимостью хирургическое вмешательство заключалось в разъединении и рассечении висцеро-висцеральных, висцеро-париетальных сращений. При завороте тонкой или толстой кишки (28) выполнялось устранение заворота путем разворота кишки, либо резекция образовавшегося конгломерата. При обтурации тонкой кишки инородными телами (желчными и каловыми камнями, безоаром, пищевыми массами) (17) производилось удаление инородных тел через энтеротомию, либо дефрагментация и дробление инородных тел и продвижение их из тонкой кишки в толстую. При обнаружении инвагинации кишечника (2) выполнялась дезинвагинация.

При динамической кишечной непроходимости (27), в том числе на почве тромбоза мезентериальных сосудов (24) операция состояла в ревизии кишечника, оценке состояния кишечной гемодинамики, назоинтестнальной интубации, санации и дренировании брюшной полости.

У 88 из 366 оперированных больных (17,1 %) во время оперативного вмешательства были обнаружены некротические изменения тонкой кишки (45), тонкой кишки и правой половины толстой кишки (6), некроз сигмовидной кишки (4), что потребовало резекции омертвевшего участка в различном объеме. В 38 наблюдениях операция завершилась наложением энтероэнтероанастомоза, в 7 — резекцией толстой кишки с наложением концевой колостомы.

Неотъемлемым мероприятием при завершении операции при кишечной непроходимости считаем назоэнтеральную интубацию тонкого кишечника, что обеспечивает полноценную декомпрессию кишечника, способствует эвакуации токсигенного секвестрированного кишечного содержимого. Показанием к ней считали наличие распространенного перитонита, значительную дилатацию петель тонкой кишки (более 5 см) в сочетании с морфологическими и гемоциркуляторными нарушениями в кишечной стенке, наличие в просвете кишечника большого количества газов и содержимого. Назоэнтеральная интубация на завершающем этапе операции была выполнена во всех наблюдениях.

11 (3,1 %) больных в связи с развившимися осложнениями были оперированы повторно. В зависимости от характера осложнений и общего состояния больного выполнялись одна, две и более повторных операций.

Из 524 больных с ОКН умерли 4 (0,8 %). Один больной умер без оперативного вмешательства. Из 366 оперированных больных умерли 3 (0,8 %).

Таким образом, наиболее частой формой ОКН неопухолевого генеза является спаечная кишечная непроходимость, которая развивается вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Более трети больных с ОКН (37,5 %) госпитализировались в клинику позднее 24 часов от начала заболевания в связи с поздним их обращением к врачу. Консервативное лечение дало положительный результат у 158 (30,1 %) пациентов, у которых признаки ОКН были полностью устранены. Остальные больные были оперированы. Объем и характер оперативного вмешательства были обусловлены общим состоянием больного, видом ОКН и наличием осложнений. У 17,1 % больных с ОКН имели место некротические изменения в кишечнике, что потребовало резекции омертвевшего участка в различном объеме. Важное значение при хирургическом лечении ОКН имела декомпрессия кишечника, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В группе оперированных из 366 больных умерли 3 (0,8 %). Большинство из них были доставлены в клинику позже 24 часов от начала заболевания, имели пожилой возраст и страдали тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. Основными причинами смерти больных были: разлитой гнойно-фибринозный перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, ТЭЛА.

Литература:

Алиджанов Ф. Б., Жамилов У. Р., Санакулов Ж. М. Острая кишечная непроходимость на почве фитобезоара // Вестник экстренной медицины. — 2011. — № 3 — с. 44–46
Алтиев Б. К., Атаджанов Ш. К., Исабаев Ш. Б. Проблемы диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестник экстренной медицины. — 2010. — № 1 — с. 88–92.
Ермолов А. С., Рудин Э. П., Оюн Д. Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. — 2004. — № 2. — С. 4–7.
Топузов Э. Г., Плотников В. П., Абдуллаев М. А. Рак ободочной кишки, осложнённый кишечной непроходимостью: диагностика, лечение, реабилитация. — СПб.: Медицина, 1997. — С. 154.
Хаджибаев А. М., Ходжимухамедова Н. А., Хаджибаев Ф. А. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости // Казанский медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 377–381.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, брюшная полость, тонкая кишка, кишечная непроходимость, спаечная кишечная непроходимость, острая кишечная непроходимость, толстая кишка, час, консервативное лечение, оперативное вмешательство были.

Источник

Стяжкина С.Н.1, Маслова Н.А.2, Шутова Е.Н.2

1 доктор медицинских наук, профессор, 2 студент, Ижевская государственная медицинская академия

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Аннотация

В статье рассмотрены причины острой кишечной непроходимости пациентов 1 Республиканской клинической больницы города Ижевска за 2015 год, приведены процентные соотношения кишечной непроходимости по половому признаку, механизму возникновения и виду на основании данных проведенного анализа.

Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, пациент.

Styazhkina S.N.1, Maslova N.A.2, Shutova E.N.2

1 MD, professor, 2 student, Izhevsk State Medical Academy

SHARP INTESTINAL IMPASSABILITY IN SURGICAL PRACTICE

Abstract

In article the reasons of sharp intestinal impassability of patients of 1 Republican clinical city hospital of Izhevsk for 2015 are considered, percentage ratios of intestinal impassability on a sexual sign, the mechanism of emergence and a look on the basis of data of the carried-out analysis are given.

Keywords: sharp intestinal impassability, patient.

В Российской Федерации встречаемость острой кишечной непроходимости составляет около 5 человек на 100 тыс. населения, а по отношению к экстренным хирургическим больным – до 5.

Цель: оценить причины острой кишечной непроходимости пациентов 1 Республиканской клинической больницы города Ижевска за 2015 год.

Задачи: определить соотношение кишечной непроходимости по половому признаку, механизму возникновения, виду.

Материал и методы: проведен анализ 30 историй болезни с острой кишечной непроходимостью в период за 2015 год. Пациенты наблюдались в 1 Республиканской клинической больнице города Ижевска в проктологическом отделении. Симптомы у 86% больных начались с болезненных ощущений в области живота, которые носили схваткообразный и нарастающий характер. Затем появилась тошнота и рвота желудочным содержимым. Через некоторое время рвотные массы приобретали запах кала. Пациентов беспокоил запор и метеоризм. Вначале перистальтика кишечника сохранялась, её можно было наблюдать через брюшную стенку. Характерным в формировании кишечной непроходимости являлось вздутие живота и принятие неправильной формы. У 14% больных симптомы не столь значительно выражены или отсутствовал какой-то из них.

Результат исследования:

Проведенный анализ показал, что острая кишечная непроходимость встречается в любом возрасте. Средний возраст мужчин – 48 лет, женщин – 60 лет. По литературным данным острой кишечной непроходимостью чаще страдают мужчины. Наша статистика это подтверждает. Соотношение по половому признаку составило 70% мужчин и 30% женщин. Однако, спаечная непроходимость с одинаковой частотой встречается как у мужчин (48%), так и у женщин (52%). В 76,2% случаев причиной спаечной непроходимости у женщин является гинекологические и акушерские операции в анамнезе, у 73% мужчин перенесенные травмы живота. В 23% случаев спаечный процесс носил рецидивирующий характер. В 89,9% сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, которые были травмированы во время операции.

Частота встречаемости видов острой кишечной непроходимости. Из странгуляционной непроходимости: 25% – заворот ,21% – ущемление, 9,1% -инвагинация, 3,6% – узлообразование. Частота встречаемости заворота сигмовидной кишки составила 57%, тонкого кишечника – 43%. Странгуляционная непроходимость чаще наблюдалась у мужчин (82%).

Из обтурационной непроходимости: 25,4%- спаечная, 6,6% – обтурация опухолью, 9,3% – алиментарная. Среди больных с кишечной непроходимостью преобладали пациенты с обтурационной формой кишечной непроходимости. У мужчин в 60% случаев обтурация была вызвана раком толстого кишечника, у 50% женщин – гинекологические опухоли. Опухоль локализовалась в прямой кишке 10%, в сигмовидной кишке 59%, в ободочной кишке 31%. У 43% больных поступивших в 1 Республиканскую клиническую больницу была проведена операция по поводу острой кишечной непроходимости со странгуляционной формой, 57% с обтурационной. В 73% операция по поводу странгуляционной непроходимости проводилась больным старше 60 лет. Операция Гартмана проведена 28% пациентам, двухствольная паллиативная колостома наложена 8% пациентам, и илеостома 2 % пациентам. Интраоперационная декомпрессия с проведением назоинтестинального зонда 14% пациентам.

36% больных госпитализированы позднее 24 часов от начала заболевания, из них 86% пациентов со злокачественным новообразованием ободочной кишки.

Вывод: Таким образом, острой кишечной непроходимостью чаще болеют мужчины. У женщин встречается спаечная непроходимость и обтурация гинекологическими опухолями. У мужчин преобладает странгуляционная форма непроходимости. При жалобах на дискомфорт в брюшной полости, тошноту, рвоту, задержку стула требуется исследование прямой и ободочной кишок, которое заключается в пальцевом исследовании, ректороманоскопии, колоноскопии. Колоноскопия выполняется 1 раз в 5 лет, даже при отсутствии каких – либо жалоб с последующей диспансеризацией. Также следует обращать внимание на наследственную предрасположенность, с обследованием этой категории больных. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть госпитализированы в хирургический стационар. Результат лечения острой кишечной непроходимости зависит от времени обращения больного за медицинской помощью. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

Литература

Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Варганов М.В. Кишечная непроходимость. Методическое пособие.-2006.
Кузин М.И.- Хирургические болезни. Издание третье, переработанное и дополненное. Москва “Медицина”-2002.

References

Styazhkina S.N., Sitnikov V.A., Varganov M. V. Jew’s harps. Intestinal impassability. Methodical grant.-2006.
M. I. Kusin – Surgical diseases. The edition third processed and added. Moscow “Medicine”-2002.

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Томнюк Н.Д.

Данилина Е.П.

Здзитовецкий Д.Э.

Кембель В.Р.

Борисов Р.Н.

Черных А.Н.

Ховалыг В.С.

1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»

3 ГБУЗ Республики Тыва «Республиканская больница №1»

В статье приводится анализ результатов лечения 256 больных с острой кишечной непроходимостью на базе неотложной хирургии. Характеристика больных учитывалась по полу и возрасту. По характеру острой кишечной непроходимости были выделены: спаечная послеоперационная, заворот кишечника, узлообразование, инвагинация, обтурация желчным камнем, обтурация прямой кишки инородным телом и воспалительными заболеваниями. Указаны основные диагностические критерии, а также особенности патогенеза. Описывается хирургическая тактика при разных видах кишечной непроходимости, ее особенности, сложности и частные моменты. Авторы отмечают, что результаты лечения зависят от патогенеза кишечной непроходимости, времени заболевания и объема оказанной хирургической помощи, а также длительности диагностического периода и опыта хирурга. Все больные после перенесенного оперативного вмешательства требуют диспансерного наблюдения.

острая кишечная непроходимость

неотложная хирургия

1. Алиев С.А., Алиев Е.С. Эволюция тактики и методов хирургического лечения опухолей толстой кишки // Хирургия. – 2013. – № 4. – С. 92–98.

2. Воробей А.В., Шумейко А.И., Лурьев В.И. Пути улучшения результатов лечения больных с тонкокишечной непроходимостью // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2012. – №10. – С. 35–39.

3. Гаврилик Б.Л. Спаечная кишечная непроходимость // Актуальные вопросы неотложной хирургии: непроходимость кишечника: сб. науч. тр. / отв. ред. С.М. Смотрин. – Гродно, 2012. – C. 10–14.

4. Некоторые аспекты патогенеза и полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости / С.Н. Переходов, В.Е. Милюков, Д.Н. Телепанов [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 6. – С. 70–72.

5. Рахматуллин Ю.Я. Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Вестн. КазНМУ. – 2012. – № 1. – С. 281–283.

6. Морфологическая характеристика тонкой кишки на фоне антигипоксантной терапии при острой тонкокишечной непроходимости / В.Д. Скрипко, Е.И. Дельцова, С.Б. Геращенко [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2013. – № 4. – С. 74–77.

7. Arenal J.J., Bengoechea-Beeby M. Мortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly // Can. J. Surg. – 2003. – Vol. 46. – P. 111–116.

8. Early operation or conservative management of patients with small bowel obstruction? / B.T. Fevang, D. Jensen, K. Svanes [et al.] // Eur. J. Surg. – 2002. – Vol. 168. – P. 475–481.

9. Kahi C.J., Rex D.K. Bowel obstruction and pseudoobstruction // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2003. – Vol. 32, № 4. – P. 1229–1247.

10. Clinical study of strangulation obstraction of the small bowel / T. Miyauchi, T. Kuroda, M. Nisioka [et al.] // J. Med. Invest. – 2001. – Vol. 48, № 2. – P. 66–72.

Острая кишечная непроходимость более столетия была и остаётся актуальной проблемой экстренной хирургии [7, 9]. Это заболевание с ограниченным диапазоном клинических проявлений встречается в любые периоды жизни – от первых часов после рождения до глубокой старости [7]. Неблагоприятные исходы хирургического лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза наиболее часто возникают у пациентов пожилого возраста [10]. Множество её клинических форм затрудняют раннюю диагностику, а различные виды – характер оперативных вмешательств. Объём лечения нередко определяется только во время операции после оценки патологических изменений, особенностей патогенеза и степени выраженности сдвигов защитных реакций организма [2, 4].

На современном этапе изучения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза выявляется важная особенность, согласно которой значительно реже стали встречаться узлообразование, заворот и инвагинации [5, 8]. В то же время возросла частота спаечной непроходимости. Именно на долю спаечной кишечной непроходимости приходится основное число послеоперационных осложнений и летальных исходов [6, 10].

Так, по данным многих авторов известно более 20 теорий, объясняющих различные аспекты наступающих изменений при различных формах кишечной непроходимости. Клиническая суть этих изменений сводится к нарушениям водно-электролитного, белкового и других видов обменов с гликогенозом, происходящими в различных органах и тканях (печень, почки, мышцы и т.д.) с нарушениями сердечно-сосудистой и легочной систем. Меняется структура кишечной клетки, наступает некроз слизистой с последующим размножением микробов и развитием интоксикации до перитонита [1, 7].

Летальность от острой кишечной непроходимости остаётся высокой (13,4–40 %), а при некоторых её видах достигает 50–78,4 % и не имеет тенденции к снижению. Эти цифры зависят в первую очередь от давности заболевания, вида кишечной непроходимости и объёма оказания хирургической помощи, а также от ошибок (46,2 %), допускаемых врачами в диагностике и тактике [1, 3, 4].

Цель наших исследований – определить адекватный объём хирургической помощи при различных формах острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза в условиях неотложной хирургии.

Наши исследования базируются на анализе результатов лечения 256 больных, лечившихся в хирургических отделениях КГБУЗ ККБСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска и Р3ГБУЗ РТ «Ресбольница №1» г. Кызыла за последние 5 лет. Характеристика больных: возраст от 18 до 90 лет; мужчин – 137, женщин – 119. Характер кишечной непроходимости: спаечная послеоперационная – у 232 больных, заворот кишечника – у 4, узлообразование – у 7, инвагинация – у 3, обтурация тощей кишки желчным камнем – у 3 и в одном случае обтурация прямой кишки пластиковой бутылкой; в 6 случаях спаечный процесс был вызван воспалительными заболеваниями: у 4 – болезнью Крона и у 2 – туберкулезным мезоденитом.

Следует отметить, что основная структура кишечной непроходимости за последние четверть века не изменилась. Превалирует спаечный процесс после перенесённых оперативных вмешательств. Заслуживает внимания тот факт, что она чаще возникала после наиболее часто выполняемых операций, таких как: острый аппендицит – 109 пациентов, травма и ранение брюшной полости – 71, грыжесечение – 28, перфорации полых органов – 19 и других заболеваний. Многие больные (89) оперированы неоднократно (2–3 и более раз) в различных лечебных учреждениях города и края.

Острая спаечная кишечная непроходимость чаще отмечена у больных, имевших сложности при первичных хирургических вмешательствах, и в возрасте до 60–65 лет, в то время как узлообразование, заворот, инвагинация, обтурация желчными камнями тощей кишки – в более пожилом и старческом возрасте. Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям, лишь незначительная часть (31) по срочным показаниям.

В плане дальнейших действий перед хирургом стояла задача в ближайшие часы решить вопрос топической диагностики, т.е. определить места препятствия и состояние пассажа кишечного содержимого, ибо это определяло принципиальную лечебную тактику.

Роль клинических симптомов в постановке диагноза не велика; она, как правило, помогает только диагностировать ОКН. Хотя симптоматика этого заболевания яркая, типичная и многогранная.

Обязательным проявлением её является функциональное нарушение работы кишечника – запоры, метеоризм той или иной интенсивности; боли, сменяющиеся атаками, со склонностью к прогрессирующему течению.

Для постановки диагноза всем больным при поступлении проводились лабораторные и рентгенологические исследования, где важным являлась правильная интерпретация клинических и дополнительных методов исследования.

Операции проводились по экстренным и срочным показаниям спустя 2–3 часа с момента поступления в стационар. Эти сроки имели особое значение при узлообразовании и завороте кишечника, где тяжесть клинических проявлений зависела от времени заболевания. В эти же сроки проводилась и предоперационная подготовка: коррекция водно-электролитного и белкового баланса, что давало возможность нормализовать гомеостаз, корригировать имеющиеся сердечно-сосудистые и легочные нарушения, что очень важно для больных пожилого возраста и больных с сопутствующими заболеваниями.

Характер оперативного вмешательства зависел от вида острой кишечной непроходимости, хотя на протяжении многих лет он мало изменился. При всех её формах производилась срединная лапаротомия, которая давала возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости, оценить и установить причину непроходимости, определить адекватность хирургического лечения.

При острой спаечной кишечной непроходимости, как одной из наиболее частых, этот объём хирургической помощи состоял в полном рассечении спаек и тщательной ревизии кишечника. Правильным являлось найти место непроходимости (спавшаяся кишка), ниже этого уровня рассечь спайки, которые могут быть одиночными (39), шнуровидными и множественными плоскостными, наблюдаемыми после аппендэктомии, грыжесечения, перфораций и абдоминальных ранений. Очень важно избегание десерозации кишки. Если такое случалось, место десерозации тщательно ушивалось, в исключительных случаях при больших участках десерозации была проведена резекция кишки (в 3 случаях). Если участки небольшие (5–7 см), производилась перитонизация путём гофрировки (с прошиванием серозно-мышечного слоя), что не суживало просвет. Мы ни разу не прибегали к операциям Нобля или Чайлд-Филлипса. В обязательном порядке при всех операциях удалялось кишечное содержимое электроотсосом, затем интубировалось назоинтестинальным зондом или зондом типа Миллера – Эббота, а при низкой непроходимости (3 случая) – по И.Д. Житнюку.

Резекция кишки при спаечной непроходимости производилась в 14 случаях с наложением анастомоза бок в бок, как наиболее надёжного и легко выполняемого (иногда мы пользовались аппаратом для наложения межкишечных анастомозов). В 7 случаях был наложен илеотрансверзоанастомоз. Осложнений у этих больных не было.

Наибольшие трудности во время операции возникали при узлообразовании (7 случаев). Это странгуляционная форма ОКН, где с обеих сторон нарушалось кровообращение. Узлы были с участием тонкой кишки и сигмы (4), в 2 случаях – тонкая кишка и слепая, а в одном – тонкая кишка и дивертикул Меккеля. Диагноз в 4 случаях был поставлен только во время операции (острый живот). Заболевание начиналось с внезапных сильных болей в животе до нетерпимости, с их иррадиацией в спину; рвоты, вздутия живота, снижения АД, замедления пульса. Состояние расценивалось как очень тяжелое. Операция лапаротомия была произведена как конфирмативная. Важным актом операции являлось развязывание узла, хотя эта процедура очень сложная и редко выполнимая. Мы пытались расширить «удавку» у корня брыжейки, осторожно вывести петлю тонкой кишки, пунктировать её, чтобы освободить от газа; нам не удалось это сделать ни в одном случае. Во всех случаях на кишку, которая завязывалась в узел, накладывали зажимы и производили резекцию с анастомозом бок в бок и в одном случае с наложением одноствольной колостомы после резекции сигмы. Во всех случаях петли, участвующие в образовании узла, были нежизнеспособны.

Основное оперативное вмешательство при инвагинации – дезинвагинация, после чего решался вопрос о жизнеспособности кишки. При инвагинациях сигмовидной кишки в прямую (2 случая) головка инвагината определялась при ректальном осмотре, производилась резекция кишки с инвагинатом – операция Озерфельда. Если удавалось дезинвагинировать (1 случай) – гофрировка брыжейки и фиксация сигмовидной кишки по Дыхно А.М. При илеоцекальной инвагинации лучше произвести гемиколонэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза.

Ещё одна из тяжёлых форм ОКН – это заворот сигмы. При завороте любого отдела кишечника выполнялось расправление и тоже решался вопрос в первую очередь о жизнеспособности. При признаках нежизнеспособной кишки выполнялась классическая операция: резекция кишки с отступлением до 40 см в проксимальном направлении и до 20 см в дистальном. Поскольку заворот сигмы встречается, как правило, у пожилых людей, мы, после наложение анастомоза бок в бок, дополняли 2-рядными узловыми серозно-мышечными швами для предупреждения осложнений со стороны анастомоза (не наступает инфицирование зоны анастомоза). При завороте сигмы (2 случая) произвели расправление заворота с дренированием через анус с дивульсией последнего; при гангрене – резекция с внутрибрюшным анастомозом; т. к. имеется опасность несостоятельности анастомоза желательно наложение разгрузочной стомы, которую спустя 3–4 месяца можно закрыть.

В последнее время все чаще в литературе стали появляться сообщения о желчнокаменной обтурационной тонкокишечной непроходимости. У нас встречались три таких случая: кишечная непроходимость устранялась путем энтеротомии с последующим ушиванием раны в поперечном направлении 2–рядными узловыми швами (обтурация ниже связки Трейца), в одном случае удаление камня из ДПК произведено одновременно с холецистэктомией.

Инородное тело из прямой кишки удалено после лапаротомии из-за ошибки в диагностике (ректальное исследование неправильно интерпретировано).

Таким образом, ОКН – это заболевание очень сложного патогенеза и не менее сложной этиологии. Опыт показывает, что лечебные, диагностические и, следовательно, тактические ошибки связаны с недостаточным пониманием врачами всех особенностей этого заболевания. Объём и характер оперативного вмешательства зависит от вида ОКН, времени с момента заболевания и длительности диагностического промежутка, а также от опыта и знаний хирурга. Для улучшения результатов лечения больных с этой патологией необходимы ранняя госпитализация и своевременная диагностика.

Все больные, перенесшие операции по поводу ОКН, нуждаются в диспансерном наблюдении.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Данилина Е.П., Здзитовецкий Д.Э., Кембель В.Р., Борисов Р.Н., Черных А.Н., Ховалыг В.С. ПАТОГЕНЕЗ И АДЕКВАТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА) В УСЛОВИЯХ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-3. – С. 460-463;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10518 (дата обращения: 21.03.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник