Острая кишечная непроходимость тактика фельдшера

Клиническая характеристика острой кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого вследствие обтурации просвета кишки, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую (спастическую) кишечную непроходимость.

Спастическая и паралитическая кишечная непроходимость

Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника могут быть аскариды, отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом. В дальнейшем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника. Симптомы спастической непроходимости не отличаются от обтурационной (см. ниже). Характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощившись, не сменяется угнетением моторики кишечника.

Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленной воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияниями. Чаще всего встречается при перитоните, ушибах живота, кровоизлияниях в брыжейку, забрюшинных гематомах. Решающим в установлении диагноза является нарастание вздутия живота. Явления вторичной непроходимости обычно развиваются в течение нескольких дней.

Механическая кишечная непроходимость

Механическая непроходимость разделяется на странгуляционную (узкообразование, заворот, ущемление) и обтурационную (обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом, клубком аскарид, желчными камнями).

Клиника

Ведущие синдромы

• Схваткообразные боли в животе.
• Тошнота и рвота.
• Задержка газов и кала.

Болевой синдром

Боль при механической (странгуляционной) непроходимости возникает остро, бывает очень интенсивной и схваткообразной, вплоть до шока. Для обтурационной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсивной. При любой кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне патологического очага, потом она становится разлитой.

Рвота

Рвота — вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах — кишечным содержимым с каловым запахом. Чем ниже препятствие в кишечнике, тем рвота менее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать.

Задержка стула и газов при кишечной непроходимости

Задержка стула и газов — один из важнейших симптомов кишечной непроходимости. Попытки больных опорожнить кишечник оказывается безрезультатными.

Нарушение белково-электролитного состава крови С рвотой теряется жидкость, белки, электролиты, кроме того, в просвете кишечника выше места непроходимости также простаивает огромное количество жидкости, содержащей соли, белки (иногда более 10 л). Уменьшается ОЦК, прогрессирует обезвоженность, со временем нарушается проницаемость стенки кишечника выше места обтурации и в брюшную полость пропотевает экссудат с вирусными бактериями, развивается перитонит.

Полная и частичная кишечная непроходимость

Непроходимость бывает полной и частичной. Частичная чаще всего обусловлена опухолью, симптомы при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативного лечения.

При полной кишечной непроходимости больной лежит на спине или на боку, принимает коленно-локтевое положение, проявляет двигательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока заболевания нарастает интоксикация, появляется цианоз, черты лица заостряются. Температура тела длительно остается нормальной, вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок.

Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля, на расстоянии слышно урчание. При пальпации в ранние сроки заболевания живот бывает мягким, при прогрессировании перитонита появляется напряжение с положительным симптомом Щеткина. При пальпации можно услышать шум плеска — симптом Склярова. Перкуторно над раздутыми петлями кишечника слышен тимпанит.

Аускультативно можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды болевых схваток. Пальцевое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявить симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и раздутая ампула прямой кишки).

Неотложная помощь

Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Если у фельдшера не возникает сомнения, что имеются механическая полная кишечная непроходимость, явное обезвоживание, интоксикация, то можно начать инфузионную терапию: внутривенно вводят раствор Рингера (500 мл), 5%-ную глюкозу (500 мл); растворы «Дисоль», «Трисоль» (400 мл) с гормонами, 60—90 мг преднизолона или 125—250 мл гидрокортизона. Это будет как бы начало предоперационной подготовки. Если диагноз вызывает сомнение, ничего вводить не нужно, следует лежа транспортировать больного в стационар.

Источник

Острая кишечная непроходимость относится к категерии тяжелых синдромов, встречающихся в абдоминальной хирургии. В симптомокомплексе острой кишечной непроходимости превалирует нарушение проходимости кишечного канала в сочетании с нарушением брыжеечного кровообращения, что затем ведет к развитию тяжелых изменений во всех органах и системах организма. Однако кишечная непроходимость может быть одним из симптомов острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Непроходимость кишечника бывает полной и относительной. По механизму возникновения различают динамическую (функциональную), механическую и сосудистую непроходимость (инфаркт кишечника).

К категории динамической непроходимости относят такой вид непроходимости, который обусловлен спазмом или полным расслаблением кишечной стенки (спастическая и паралитическая непроходимость).

Механическую непроходимость делят на три формы в зависимости от характера и степени нарушения кровообращения кишки:

а) странгуляционную (заворот, узлообразование и внутреннее ущемление);

б) обтурационную (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид);

в) смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).

Наконец, к сосудистой непроходимости (инфаркт кишечника) относят тромбоз и эмболию брыжеечных артерий и тромбоз брыжеечных вен.

Острая кишечная непроходимость чаще встречается у лиц в возрасте от 40 до 60 лет. У новорожденных с первых дней жизни причиной непроходимости могут быть пороки развития пищеварительного тракта и инвагинация кишок. Приобретенная форма непроходимости в раннем детском возрасте встречается реже.

Причины острой кишечной непроходимости принято делить на предрасполагающие и производящие. В свою очередь предрасполагающие причины делятся на врожденные (аномалии развития кишечника) и приобретенные (спайки в брюшной полости, новообразования в просвете кишки, каловые и желчные камни, клубки аскарид и т. д.). К числу предрасполагающих причин можно отнести длительное голодание с последующим приемом большого количества грубой пищи и функциональные нарушения кишечника, обусловленные длительными воспалительными процессами. Из числа производящих причин следует отметить спазм или парез мускулатуры кишки, внезапную физическую нагрузку, обильный приём грубой пищи и т. д.

В случаях тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов непроходимость возникает вследствие развивающегося некроза кишечной стенки.

При острой кишечной непроходимости развиваются тяжелые изменения в органах и системах, которые могут прогрессировать даже после ее устранения. Вследствие нарушения функции органов пищеварения развиваются гипопротеинемия, гипохлоремия и гиперкалиемия, нарушается водный обмен. При тяжелых формах непроходимости быстро наступают изменения со стороны центральной нервной системы и органов кровообращения.

Клиническая картина. Симптомы острой кишечной непроходимости весьма разнообразны. Они зависят от срока заболевания и формы непроходимости.

Можно выделить много общих признаков непроходимости. Ведущим симптомом является боль в животе разной интенсивности. Боль появляется внезапно и носит схваткообразный характер. Особенно характерно это для странгуляционной непроходимости. В случаях обтурации боли развиваются постепенно, при этом больные испытывают чувство распирания. Затем возникает рвота, интенсивность которой зависит от уровня препятствия. При высокой непроходимости быстро наступающая рвота носит неукротимый характер. При низкой толстокишечной непроходимости рвота возникает поздно как следствие нарушения пассажа кишечного содержимого; рвотные массы имеют неприятный каловый запах, что является плохим прогностическим признаком.

Задержка стула и газов — также один из частых симптомов острой кишечной непроходимости. При низком препятствии эти признаки появляются сразу после начала распирающих болей в животе. В случаях высокой непроходимости еще может сохраниться скудный стул и отходят газы, однако это не приносит облегчения больному.

При обследовании больного обращают внимание на общее состояние, окраску кожи и слизистых оболочек, показатели пульса, артериального давления, конфигурацию живота, участие его в дыхании.

В начале заболевания кожа и видимые слизистые оболочки не изменены. Затем вследствие обезвоживания, интоксикации отмечаются бледность лица, сухой язык, обложенный белым налетом; живот неравномерно вздут — асимметрия и локальные вздутия (симптом Валя) отражают характер и уровень препятствия.

Пальпация живота в начале заболевания имеет значение для дифференциальной диагностики от перитонита и прободной язвы желудка. В неосложненных формах острой кишечной непроходимости обычно отсутствуют напряжение брюшной стенки и признаки раздражения брюшины. Иногда пальпаторно можно определить контуры раздутой кишки, опухоль, каловые камни и т.д. Если раздутые петли кишки переполнены жидкостью и газом, при легком сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска.

При аускультации брюшной полости в начальный период заболевания наблюдается усиленная перистальтика, выслушиваются звонкие шумы. Периодическое усиление перистальтики обычно соответствует схваткообразным усилениям боли в животе. В поздних, запущенных, стадиях заболевания в связи с наступлением пареза кишечника кишечные шумы исчезают, что считают грозным прогностическим признаком. Отмечается резкое вздутие живота, появляются признаки интоксикации и раздражения брюшины, что является несомненным признаком разлитого гнойного перитонита.

Неотложная помощь. При острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе нельзя применять слабительные средства, очистительную клизму или промывание желудка. Допустимо использование газоотводной трубки. Нельзя вводить наркотики и спазмолитические средства, так как они могут скрадывать клиническую картину. Больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургический стационар. Транспортировку осуществляют на носилках в положении больного лежа В тяжелых случаях во время транспортировки применяют ингаляции увлажненного кислорода, сердечно-сосудистые средства. При наличии неукротимой рвоты вводят назогастральный зонд для опорожнения желудка.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Источник

Кишечная непроходимость – серьезная проблема, с которой может столкнуться человек любого возраста. Обязательно нужно знать правила оказания неотложной помощи при подозрении на острую кишечную непроходимость. Во многих случаях промедление может обернуться тяжелыми жизнеугрожающими осложнениями.

Острая кишечная непроходимость тактика фельдшера

Причины кишечной непроходимости у детей и взрослых: кто в группе риска

По главному механизму формирования кишечную непроходимость классифицируют на 2 большие группы:

Механическая связана с наличием преграды для продвижения переработанных пищевых масс к анальному отверстию.
Динамическая (функциональная) форма развивается при изменении двигательной активности кишечника. Причем опасны как полное расслабление (парез) кишечной трубки, так и ее длительный спазм.

Рассмотрим более внимательно конкретные причины, способные вызвать остановку продвижения кишечного содержимого.

Рассматриваемый недуг может развиться на фоне следующих факторов

Доброкачественные либо раковые опухоли полости живота или забрюшинного пространства, которые сужают либо полностью закрывают просвет кишечной трубки;
Множественные спайки брюшины – разрастание соединительной ткани после обширных хирургических вмешательств;
Врожденные аномалии строения кишечника и снабжающих его нервов;
Неврологические болезни, при которых страдает иннервация кишечной трубки;
Заворот – узлообразование в кишечных петлях;
Психзаболевания;
Грыжевое выпячивание участка кишки с ущемлением;
Механическое сдавливание кишечной трубки плотными каловыми камнями, кишечными паразитами, твердыми объемными инородными телами;
Острые хирургические болезни брюшной полости, непосредственно не затрагивающие кишечные петли, но вызывающие их рефлекторный парез (аппендицит, перфорация язвы, панкреонекроз);
Изменения в брюшной части аорты (синдром Такаясу);
Обменные заболевания, которые приводят к неправильной регуляции перистальтики кишечника (сахарный диабет, патология надпочечников);
Отравление цинком.

Иногда острая кишечная непроходимость (ОКН) вследствие заворота кишечника возникает у здоровых людей на фоне переедания после эпизода длительного голода. Развитию заворота также способствует малоподвижный образ жизни.

Обратите внимание!
Чаще всего ОКН диагностируют в детском и в старческом возрасте. У детей она обычно связана с врожденными аномалиями структуры и функции органов, а у стариков – с неврологическими заболеваниями и онкологическими процессами.

Видео – Смертельный запор

Симптомы кишечной непроходимости

Проявления ОКН в первую очередь зависят от ее формы. При этом значение имеет не только механизм развития болезни, но и высота перекрывания кишки.

Особенности!
Тонкокишечная непроходимость обычно характеризуется острым началом и многократно повторяющейся рвотой. При поражении толстой кишки симптоматика развивается постепенно, рвота возникает на поздних стадиях патологического процесса, зато чаще наблюдается выраженный метеоризм.

Рассмотрим наиболее частые проявления разных вариантов кишечной непроходимости, которые изменяются в зависимости от давности болезни.

Ранний период: до 12 часов

Приступообразный болевой синдром: приступы повторяются регулярно (примерно раз в 15 минут), когда перистальтические волны подходят к зоне механической закупорки. Болевой синдром умеренный.
Более интенсивные боли наблюдаются на фоне заворота тонкой кишки или полного ущемления грыжи, когда перекрывается кровоток на пораженном участке. Высока вероятность развития болевого шока.
Тошнота и неоднократно повторяющаяся рвота при тонкокишечной и подташнивание при толстокишечной непроходимости.
Значимое усиление перистальтики (бурление, переливание) при механической и практически полное ее отсутствие при динамической форме.

Промежуточный период: от 12 до 24 часов

Болевой синдром приобретает постоянный характер.
Наблюдаются метеоризм, неотхождение стула.
При патологии толстой кишки на этом этапе возникает обильная рвота, не облегчающая самочувствие больного. Рвотные массы могут содержать примесь крови.
Шумы перистальтики незначительные или отсутствуют.

Поздний период: от 24 часов

Одышка;
Тахикардия;
Задержка мочи;
Лихорадка;
Нарастание или изменение характера болезненности на фоне формирования осложнений (перитонит, перфорация кишечника);
Общая слабость;
Отсутствие свободного отхождения кишечных газов и каловых масс;
Угнетение сознания.

Острая кишечная непроходимость тактика фельдшера

Первая помощь при кишечной непроходимости: как помочь человеку при подозрении на патологию

ОКН относится к категории неотложной хирургической патологии – устранить эту проблему самостоятельно вам не удастся. Так что при подозрении на заболевание как можно раньше нужно позвонить в службу скорой медицинской помощи. Комплекс мероприятий самостоятельной неотложной помощи направлен на стабилизацию состояния пациента до прибытия врачебной бригады и на профилактику осложнений.

До приезда специалистов можно осуществлять следующие мероприятия

Уложить больного в кровать;
Не разрешать принимать пищу;
Давать пить жидкость по несколько глотков;
При выраженных болях положить на живот пузырь со льдом или другой холодный предмет;
Контролировать частоту пульса, величину артериального давления пациента;
Периодически измерять температуру тела.

Важно!
До приезда врача не пытайтесь самостоятельно вызвать у пациента стул: ставить клизмы или же давать ему слабительные таблетки. Это только усилит болезненность и приведет к ухудшению самочувствия.

Неотложная помощь и лечение непроходимости кишечника у взрослых и детей

Как правило, пациенты с ОКН подлежат экстренной госпитализации в профильное или общее отделение хирургии. Если диагноз не вызывает сомнений, бригада скорой помощи может самостоятельно оказать первую помощь, прежде чем транспортировать человека в стационар, для облегчения боли и стабилизации его состояния. В частности, допустимы следующие процедуры:

Зондовое промывание желудка: пациент укладывается на бок, ему через ротовую полость и пищевод в желудок продвигают зонд, по которому выходит желудочное содержимое.
При наличии признаков обезвоживания или шока показано внутривенное капельное введение – инфузия – жидкостей (плазмозамещающие растворы, физраствор).
Введение спазмолитических препаратов (платифиллин, но-шпа, атропин) для расслабления кишечной стенки при спазме и уменьшения болевого синдрома.
Быстрая транспортировка в лечебное учреждение.

В больнице проводится консервативное или оперативное лечение.

Консервативное ведение больного подразумевает:

Инфузионную терапию;
Постановку высоких сифонных клизм для устранения внутрикишечной закупорки;
Колоноскопию в качестве лечебной или диагностической методики при толстокишечной непроходимости;
Применение спазмолитиков;
Антибиотикотерапию для предупреждения инфекционных осложнений;
Медикаментозную коррекцию давления и работы сердца.

При острой паралитической непроходимости кишечника либо при выявлении механического препятствия, которое не получается убрать консервативным путем, больной нуждается в срочном оперативном лечении.

Острая кишечная непроходимость тактика фельдшера

Исходя из места локализации дефекта, могут выполняться следующие манипуляции

Иссечение опухоли, как правило, с резекцией части кишки;
Вскрытие кишечной трубки и изъятие из ее полости инородных тел;
Колостомия – выведение конца толстой кишки на брюшную стенку в обход анального отверстия, выполняется при неоперабельных новообразованиях конечных отделов кишечника;
Грыжесечение, при необходимости сопровождающееся удалением пораженного участка кишечной трубки;
Раскручивание петель кишечника при завороте;
Иссечение спаек с помощью стандартного хирургического инструментария, лазера или электроножа – последние считаются менее травматичными и замедляют повторное прогрессирование спаечного процесса;
Дренирование полости брюшины, промывание ее антибиотиками при развитии инфекционных осложнений.

Диагностика кишечной непроходимости

Не всегда диагноз ОКН очевиден для пациента и доктора. Нередко для исключения другой патологии, протекающей со схожей симптоматикой, назначают лабораторные и инструментальные обследования.

Осмотр с пальпацией брюшной полости. Доктор отмечает наличие урчания и вздутия живота, их локализацию, зоны болезненности и ее выраженность. При возникновении тяжелых осложнений (перфорация кишки, перитонит) живот находится в спазмированном состоянии, брюшные мышцы препятствуют пальпации.
Рентген-диагностика органов брюшной полости. На обычной обзорной рентгенограмме можно увидеть характерную для ОКН картину: «чаши Клойбера» – округлые тени (кишечные петли) снизу заполненные жидкостью, а сверху газом.
Рентгеноскопия с использованием бариевого контраста, ирригоскопия. Этот метод позволяет точно определить уровень закупорки, но не всегда проливает свет на ее причину.
Колоноскопия – исследование толстого кишечника с помощью эндоскопа – является достаточно травматичной процедурой. Поэтому ее назначают, только если позволяет состояние больного.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при ОКН проводят редко из-за невысокой информативности. УЗИ позволяет заподозрить наличие объемного образования, инородного тела, описывает состояние тканей, находящихся внутри грыжевого мешка.
МСКТ живота – мультиспиральная компьютерная томография – достаточно точно показывает состояние кишечника и его патологические изменения. При необходимости обследование дополняют введением контрастного вещества.
Лапароскопия – вскрытие и осмотр полости брюшины. Выполняют при неясном диагнозе и при прогрессивном ухудшении состояния пациента, когда хирургического вмешательства все равно не избежать.

Информация!
Забор общего и биохимического анализов крови – вспомогательный диагностический метод. По одним только лабораторным показателям выявить непроходимость кишечника невозможно. Зато общеклинический анализ крови покажет наличие и выраженность инфекционно-воспалительного процесса, а биохимическое исследование поможет установить причину болезни.

Видео – Как избавиться от непроходимости кишечника

Последствия ОКН

Вероятные исходы ОКН зависят от ее первопричины и своевременности оказания квалифицированной врачебной помощи. После удаления грыжи или освобождения петель кишечника при завороте обычно происходит полное восстановление. Неосложненная резекция кишки также зачастую завершается полноценным выздоровлением, хотя восстановительный период продолжается дольше.

При обширном спаечном процессе в животе нередко возникают рецидивы кишечной непроходимости даже после успешного лечения.

Из-за несвоевременного обращения за специализированной помощью возрастает вероятность развития осложнений:

Перфорация кишечной стенки;
Перитонит – распространенное воспаление листков брюшины;
Разрушение (некроз) стенки пораженного органа на большом протяжении;
Массивное кровотечение;
Шоковое состояние;
Сепсис – попадание инфекции в кровоток.

Перечисленные ситуации способны привести к летальному исходу даже в условиях стационара, именно поэтому важно не медлить при появлении серьезных подозрений на ОКН.

Тонко- и толстокишечная непроходимость обычно является следствием серьезного заболевания органов брюшной полости. Такое состояние обязательно требует лечения в стационаре, а первая помощь сводится лишь к стабилизации состояния больного в ожидании прибытия медицинской бригады.

Источник