Острые кишечные инфекции эпидемический гепатит
Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Вирусный гепатит A входит в группу кишечных инфекций, поскольку имеет фекально-оральный механизм инфицирования. В клиническом течении вирусного гепатита А выделяют дожелтушный и желтушный периоды, а также реконвалесценцию. Диагностика осуществляется по данным биохимического анализа крови, результатам РИА и ИФА. Госпитализация пациентов с вирусным гепатитом А необходима лишь в тяжелых случаях. Амбулаторное лечение включает диету и симптоматическую терапию.
Общие сведения
Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Болезнь Боткина относится к вирусным гепатитам, передающимся по фекально-оральному механизму, и является одной из самых распространенных кишечных инфекций.
Характеристика возбудителя
Вирус гепатита А относится к роду Hepatovirus, его геном представлен РНК. Вирус довольно устойчив в окружающей среде, сохраняется на протяжении нескольких месяцев при 4 °С и годами – при -20 °С. В комнатной температуре сохраняет жизнеспособность несколько недель, погибает при кипячении спустя 5 минут. Ультрафиолетовые лучи инактивируют вирус черед одну минуту. Возбудитель может некоторое время сохранять жизнеспособность в хлорированной воде из водопровода.
Гепатит A передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным и алиментарным путем. В некоторых случаях возможно заражение контактно-бытовым путем при пользовании предметами обихода, посудой. Вспышки вирусного гепатита А при реализации водного пути заражения обычно возникают при попадании вируса в резервуары воды общественного пользования, пищевой путь заражения возможен как при употреблении в пищу загрязненных овощей и фруктов, так и сырых моллюсков, обитающих в инфицированных водоемах. Реализация контактно-бытового пути характерно для детских коллективов, где недостаточно внимания уделяется санитарно-гигиеническому режиму.
Естественная восприимчивость к вирусу гепатита А у людей высокая, наибольшая – у детей допубертатного возраста, постинфекционный иммунитет напряженный (несколько меньшая напряженность характерна после субклинически протекающей инфекции) и длительный. Заражение вирусным гепатитом А чаще всего происходит в детских коллективах. Среди взрослых в группу риска входят сотрудники пищеблоков дошкольных и школьных детских, а также лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, комбинатов питания. В настоящее время все чаще отмечаются коллективные вспышки инфекции среди наркоманов и гомосексуалистов.
Симптомы вирусного гепатита A
Инкубационный период вирусного гепатита А составляет 3-4 недели, начало заболевания обычно острое, течение характеризуется последовательной сменой периодов: дожелтушного, желтушного и реконвалесценции. Дожелтушный (продромальный) период протекает в различных клинических вариантах: лихорадочном, диспепсическом, астеновегетативном.
Лихорадочный (гриппоподобный) вариант течения характеризуется резко развившейся лихорадкой и интоксикационной симптоматикой (степень выраженности общеинтоксикационного синдрома зависит от тяжести течения). Больные жалуются на общую слабость, миалгии, головную боль, сухое покашливание, першение в горле, ринит. Катаральные признаки выражены умерено, покраснения зева обычно не отмечается, возможно их сочетание с диспепсией (тошнота, ухудшение аппетита, отрыжка).
Диспепсический вариант течения не сопровождается катаральной симптоматикой, интоксикация выражена мало. Больные жалуются преимущественно на расстройства пищеварения, тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку. Нередко отмечается тупая умеренная боль в правом подреберье, эпигастрии. Возможно расстройство дефекации (диареи, запоры, их чередование).
Дожелтушный период, протекающий по астеновегетативному варианту мало специфичен. Больные вялы, апатичны, жалуются на общую слабость, страдают расстройствами сна. В некоторых случаях продромальные признаки не отмечаются (латентный вариант дожелтушного периода), заболевание начинается сразу с желтухи. В случае, если присутствуют признаки нескольких клинических синдромов, говорят о смешанном варианте течения дожелтушного периода. Продолжительность этой фазы инфекции может составлять от двух до десяти дней, в среднем обычно продромальный период занимает неделю, постепенно переходя в следующую фазу – желтуху.
В желтушном периоде вирусного гепатита А характерно исчезновение признаков интоксикации, спадение лихорадки, улучшение общего состояния больных. Однако диспепсическая симптоматика, как правило, сохраняется и усугубляется. Желтуха развивается постепенно. Сначала отмечают потемнение мочи, желтоватый оттенок приобретают склеры, слизистые оболочки уздечки языка и мягкого нёба. В дальнейшем желтеет кожа, приобретая интенсивный шафранный оттенок (печеночная желтуха). Тяжесть заболевания может коррелировать с интенсивностью окрашивания кожи, но предпочтительнее ориентироваться на диспепсическую и интоксикационную симптоматику.
При тяжелом течении гепатита могут отмечаться признаки геморрагического синдрома (петехии, кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, носовые кровотечения). При физикальном обследовании отмечают желтоватый налет на языке, зубах. Печень увеличена, при пальпации умеренно болезненная, в трети случаев отмечается увеличение селезенки. Пульс нескольку урежен (брадикардия), артериальное давление понижено. Кал светлеет вплоть до полного обесцвечивания в разгар болезни. Помимо диспепсических расстройств, больные могут жаловаться на астеновегетативную симптоматику.
Длительность желтушного периода обычно не превышает месяца, в среднем составляет 2 недели., после чего начинается период реконвалесценции: происходит постепенный регресс клинических и лабораторный признаков желтухи, интоксикации, нормализуется размер печени. Эта фаза может быть довольно длительной, продолжительность периода реконвалесценции обычно достигает 3-6 месяцев. Течение вирусного гепатита А преимущественно легкое или среднетяжелое, но в редких случаях отмечаются тяжело протекающие формы заболевания. Хронизация процесса и вирусоносительство для этой инфекции не характерны.
Осложнения вирусного гепатита A
Вирусный гепатит A обычно не склонен к обострениям. В редких случаях инфекция может провоцировать воспалительные процессы в билиарной системе (холангиты, холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря). Иногда гепатит A осложняется присоединением вторичной инфекции. Тяжелые осложнения со стороны печени (острая печеночная энцефалопатия) крайне редки.
Диагностика вирусного гепатита A
В общем анализе крови отмечается пониженная концентрация лейкоцитов, лимфоцитоз, СОЭ повышена. Биохимический анализ показывает резкое повышение активности аминотрансфераз, билирубинемию (преимущественно за счет связанного билирубина), пониженное содержание альбумина, низкий протромбиновый индекс, повышение сулемовой и понижение тимоловой проб.
Специфическая диагностика осуществляется на основании серологических методов (антитела выявляются с помощью ИФА и РИА). В желтушном периоде отмечается нарастание Ig М, а в реконвалесцентном – IgG. Наиболее точная и специфичная диагностика – выявление РНК вируса в крови с помощью ПЦР. Выделение возбудителя и вирусологическое исследование возможно, но ввиду трудоемкости к общей клинической практике нецелесообразно.
Лечение вирусного гепатита A
Болезнь Боткина можно лечить амбулаторно, госпитализация производится при тяжелых формах, а также – по эпидемиологическим показаниям. В период выраженной интоксикации больным прописан постельный режим, диета №5 (в варианте для острого течения гепатита), витаминотерапия. Питание дробное, исключена жирная пища, продукты, стимулирующие производство желчи, поощряются молочные и растительные составляющие рациона.
Необходимо полное исключение алкоголя. Этиотропная терапия для данного заболевания не разработана, комплекс лечебных мер направлен на облегчение симптоматики и патогенетическую коррекцию. С целью дезинтоксикации назначается обильное питье, при необходимости инфузия кристаллоидных растворов. С целью нормализации пищеварения и поддержания нормобиоценоза кишечника назначают препараты лактулозы. Спазмолитики применяют для профилактики холестаза. При необходимости назначают препараты УДКХ (урсодезоксихолиевой кислоты). После клинического выздоровления больные находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога еще 3-6 месяцев.
В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. При осложнениях со стороны желчевыводящих путей излечение затягивается, но при ложной терапии прогноз не усугубляется.
Профилактика вирусного гепатита A
Общие профилактические мероприятия направлены на обеспечение качественного очищения источников питьевой воды, контроль над сбросом сточных вод, санитарно-гигиенические требования к режиму на предприятиях общественного питания, в пищеблоках детских и лечебных учреждений. Осуществляется эпидемиологический контроль за производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, при вспышках вирусного гепатита А в организованных коллективах (как детских, так и взрослых) осуществляют соответствующие карантинные мероприятия. Больные изолируются на 2 недели, заразность их после первой недели желтушного периода сходит на нет. Допуск к учебе и работе осуществляют по наступлению клинического выздоровления. За контактными лицами осуществляют наблюдение на протяжении 35 дней с момента контакта. В детских коллективах на это время назначается карантин. В очаге инфекции производятся необходимые дезинфекционные мероприятия.
Вакцинация против гепатита А рекомендована детям с возраста 1 год и взрослым, отъезжающим в зоны, опасные по вирусному гепатиту А.
Источник
Острые кишечные инфекции широко распространены во всем мире, они поражают взрослых и детей.
Среди всех инфекционных патологий острые кишечные инфекции составляют 20%.
В 2018 году острыми кишечными инфекциями в России зафиксировано более 816 тысяч случаев заболеваний острыми кишечными инфекциями.
Профилактика инфекционных заболеваний особенно актуальна в период ухудшения паводковой ситуации.
Паводки – подъёмы уровня воды, возникающие в результате выпадения обильных осадков.
Благоприятные условия для размножения болезнетворных микроорганизмов в период паводков – угроза для здоровья большого количества людей. Подъем уровня воды – это всегда риск кишечных инфекций (бактериальных и вирусных) : дизентерии, ротавирусной, норовирусной инфекции, гепатита А и других заболеваний с фекально-оральным и водным путями распространения.
Острые кишечные инфекции – группа инфекционных заболеваний, вызванных различными микроорганизмами (бактериями, вирусами), проявляющаяся расстройствами пищеварения и симптомами обезвоживания.
Кишечные инфекции встречаются в любое время года: вирусные, чаще всего встречаются в холодное время года (с ростом заболеваемости гриппом и ОРВИ), бактериальные – в теплое время года.
В связи с благоприятным воздействием теплого климата на размножение микроорганизмов, особенно высок уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями в летний период времени. В этот период отмечается резкое повышение уровня инфицированности воды, почвы, продуктов питания возбудителями острых кишечных инфекций. Особенно подвержены в теплый период кишечным инфекциям дети. Это связано с низкой степенью активности защитных факторов, а так же с отсутствием сформированных гигиенических навыков у детей. Факторы иммунной защиты в желудочно-кишечном тракте у детей формируются к 5-летнему возрасту.
Практически все возбудители острой кишечной инфекции отличаются очень высокой устойчивостью. Например, возбудители паратифов и брюшного тифа продолжают свою жизнеспособность в молоке более 2 месяцев, в воде ещё дольше.
Микробы дизентерии в молоке могут жить и размножаться на протяжении 7 дней, а в речной воде – 35 дней. Свою жизнеспособность вирусы могут сохранять на различных предметах от 10 до 30 дней, а в фекалиях – более полугода.
Виды острых кишечных инфекций:
бактериальные: cальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, эшерихиоз, кампилобактериоз; острая кишечная инфекция, вызванная синегнойной палочкой, клостридиями, клебсиеллами, протеем; стафилококковое пищевое отравление, брюшной тиф, холера, ботулизм и прочие
ОКИ вирусной этиологи : ротавирусная, энтеровирусная, коронавирусная, аденовирусная, реовирусная инфекции
грибковые кишечные инфекции (чаще грибы рода Candida)
протозойные кишечные инфекции (лямблиоз, амебиаз) – отличаются крайне тяжелой клинической симптоматикой.
Кто является источником инфекции?
Основным источником инфекции является больной человек. Опасным является здоровый бактерионоситель и тот, у кого заболевание протекает в стертой форме, при которой он даже этого не замечает.
Как происходит заражение ?
Пути инфицирования:
В организм человека бактерии попадают через рот, вместе с пищей, водой или через грязные руки. Например, дизентерия может начаться при употреблении воды из-под крана, некипяченого молока; кишечная палочка может попасть в организм с просроченным кисломолочным продуктом; сальмонеллезом можно заразиться, употребив в пищу зараженные продукты, такие как куриное мясо и яйца, плохо промытые водой овощи и зелень.
Механизм заражения.
Основным механизмом попадания микроорганизмов в организм человека является алиментарный, но для вирусных инфекций характерен также и воздушно-капельный способ заражения.
Факторы передачи:
Пищевые продукты, предметы обихода, купание в открытых водоемах (в зависимости от инфекции). В передаче некоторых инфекций имеют значение насекомые (тараканы, мухи)
Антисанитарные условия
Несоблюдение правил личной гигиены
* Наиболее опасны выделения больного.
Наиболее восприимчивы к кишечным инфекциям:
Дети до 5 лет
Люди преклонного возраста
Лица с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Люди, страдающие алкоголизмом
Люди с ослабленным иммунитетом.
Инкубационный период в среднем длится от 6 часов до 2 суток.
Клиническая картина.
Как правило, острые кишечные инфекции начинаются остро с повышения температуры тела, жидкого стула, болей в животе.
Общие симптомы острых кишечных инфекций:
Интоксикация. Повышение температуры тела, слабость, головокружение, ломота в теле
* Нарушения пищеварения: боли в области желудка, тошнота, многократная рвота, учащение стула (испражнения становятся водянистыми)
Обезвоживание. Особенно опасно для детей.
Клиническая картина и профилактика некоторых инфекций.
Инфекции, вызванные бактериями.
Холера.
Вызывает холеру бактерия вида Vibrio Cholerae.
Передается инфекция с сырой водой, пищевыми продуктами, при контакте с больными.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 6 суток, чаще 1-2 дня.
Симптомы инфекции: заостренные черты лица, сиплый голос, мучительная жажда, постоянная рвота, сухость кожи, слабость, внезапный и частый понос, напоминающий рисовый отвар, боли в мышцах и судороги.
Лечение направлено на восстановление водно-солевого баланса, введение антибиотиков и витаминов.
Профилактика холеры заключается в предупреждении заноса инфекции, в соблюдении санитарно-гигиенических мер, таких как обеззараживание воды, мытье рук, термическая обработка пищи, обеззараживание помещений общего пользования. Специфическая профилактика состоит во введении холерной вакцины и холероген-анатоксина (действует 3-6 месяцев).
Сальмонеллез
Вызывается бактериями рода Salmonella, попадающих в организм с пищевыми продуктами животного происхождения.
Основные пути заражения:
Пищевой: мясо зараженных животных и птиц, недостаточно термически обработанные; питье загрязненной воды
При купании в загрязненной воде.
Инкубационный период длится от 2 часов до 3 суток, чаще 6-24 часа.
Симптомы: повышение температуры тела до 38-39оС, слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, урчание, вздутие живота, многократный жидкий водянистый стул, боли в мышцах и суставах, судороги конечностей.
Лечение заключается в промывании желудка и кишечника, введении солевых растворов, спазмолитиков и антибиотиков. Необходимо обильное питье.
Профилактика: тщательная тепловая обработка мяса курицы и яиц, соблюдение правил личной гигиены, раздельные хранение и разделка сырой и готовой пищи.
Дизентерия (шигеллез).
Возбудители дизентерии принадлежат к роду Shigella.
Источником инфекции является больной или бактерионоситель.
Механизм передачи – фекально-оральный.
Основные пути передачи – контактно-бытовой, водный, алиментарный.
Факторы передачи: чаще молоко. Возможно овощи, фрукты, различные предметы, обсемененные шигеллами, мухи.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 7 суток, чаще 2-3 суток.
Симптомы:
Заболевание начинается остро с появления болей в животе. Далее присоединяется расстройство стула. Частота стула колеблется от 10 до 20 раз в сутки. Стул сначала носит каловый характер, далее появляется слизь, кровь, уменьшается объем каловых масс, они могут приобретать вид плевка. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, ознобом, слабостью, вялостью, снижением аппетита.
Лечение:
Больным дизентерией необходимо соблюдать постельный режим. Госпитализации подлежат больные со средне-тяжелым и тяжелым течением болезни. Назначается лечебное питание, антибактериальная терапия, компенсация потери жидкости, обильное питье. При болях в животе назначают спазмолитики.
Профилактика:
Для экстренной профилактики используют дизентерийный бактериофаг. Общая профилактика – санитарно-гигиенические мероприятия.
Ботулизм.
Возбудитель болезни – Clostridium botulinum
Заражение происходит при употреблении продуктов, в которых при анаэробных условиях размножаются бактерии и в большом количестве накапливается токсин.
Инкубационный период продолжается от 2 – 4 часов до 10 суток. В среднем – 2 суток.
Клиническая картина.
Болезнь начинается остро. Основные симптомы: головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, нарушение зрения, глотания, изменение голоса. Смерть наступает от паралича дыхания.
Лечение.
При подозрении на ботулизм больные подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие отделения реанимации. В первую очередь проводят очищение желудка и кишечника, вводят противоботулинистическую сыворотку. Наиболее эффективно её введение на первые сутки. Назначаются антибиотики. Больным с тяжелым течением болезни проводится искусственная вентиляция легких.
Профилактика:
Строгое соблюдение технологии производства консервированных продуктов.
Домашние заготовки хранить в холодильнике.
Лицам, употребившим подозрительный продукт, вводят половину лечебной дозы противоботулинистической сыворотки.
Инфекции, вызванные вирусами.
Ротавирусная инфекция.
Возбудителем инфекции является ротавирус.
Болеют в основном дети от 6 месяцев до 4 лет.
Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, чаще через воду.
Источник заболевания – больной, в меньшей степени вирусоноситель.
Инкубационный период длится от 15 часов до 7 суток.
Клиническая картина.
Болезнь начинается бурно, остро, появляются схваткообразные боли в животе, урчание, жидкий стул. У половины заболевших – рвота. Эти симптомы сочетаются с лихорадкой, головной болью, интоксикацией и катаральными явлениями. Отмечается снижение или отсутствие аппетита.
Лечение.
Госпитализации подлежат больные с выраженными признаками обезвоживания. Основная масса больных лечится на дому. Проводится регидратационная терапия. Восполнение жидкости в объемах, соответствующих потерям. Назначается щадящая диета до восстановления стула.
Профилактика:
Выявление и изоляция больных.
Дезинфекция в очаге инфекции.
Энтеровирусные инфекции.
Возбудитель – энтеровирусы групп Коксаки А, Коксаки В, ЕСНО.
Механизм передачи – фекально-оральный. Путь передачи – алиментарный. Факторы передачи чаще всего – овощи.
Источник инфекции – больной человек, который выделяет вирусы в окружающую среду с испражнениями и отделяемым дыхательных путей.
Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток.
Клиническая картина.
Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до 38-39оС, головной боли, боли в мышцах. Возможны тошнота и рвота, частый жидкий стул. Иногда присоединяются катаральные явления (ринит, фарингит, ларингит), а также герпетические высыпания на миндалинах. Проявления энтеровирусных инфекций многообразны, в особо тяжелых формах возможно развитие серозных менингитов и поражений сердца.
Лечение.
Госпитализация проводится по клиническим показаниям. В частности, при наличии менингеального синдрома и других поражениях нервной системы. Проводят противовоспалительную и дегидратационную терапию.
Профилактика:
Раннее выявление заболевших
Изоляция заболевших на 2 недели
В очаге инфекции – дезинфекция
Детям до 3 лет, имевшим контакт с больными, вводится нормальный человеческий иммуноглобулин, в нос закапывается лейкоцитарный интерферон в течение 7 дней.
Инфекции, вызванные простейшими.
Лямблиоз.
Возбудитель инфекции – Lamblia intestinalis, относится к простейшим.
Источник инфекции – больной человек или цистоноситель. Источником цист могут быть собаки и другие животные.
Механизм передачи – фекально-оральный (через воду, пищевые продукты, предметы обихода, посуду).
Инкубационный период составляет 10-15 дней.
Клиническая картина .
У больных отмечаются боли в верхней части живота или в области пупка, вздутие живота, урчание, тошнота, запоры, сменяющиеся поносами (испражнения жёлтые, с незначительной примесью слизи), дискинезии желчных путей, атопический дерматит, общая слабость, утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, головные боли, головокружение, плохой сон.
Лечение.
Лечение направлено на ликвидацию токсикоза, противопаразитарная терапия, диета.
Профилактика:
Своевременное выявление больных и их лечение
Защита продуктов от загрязнения
Борьба с мухами
Не использовать воду из открытых источников без предварительного кипячения
Мытье фруктов, овощей
Соблюдение правил личной гигиены.
Диагностика острых кишечных инфекций.
Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного обследования, эпидемиологического анамнеза.
Лечение острых кишечных инфекций.
При подозрении на острую кишечную инфекцию необходимо обратиться к инфекционисту, терапевту или педиатру. При значительных болях в животе у детей необходимо вызвать скорую помощь для исключения хирургической патологии. Дети раннего возраста подлежат обязательной госпитализации.
Симптомы, с которыми необходимо обратиться к врачу незамедлительно:
Жидкий стул чаще 5 раз в сутки
Многократная рвота
Кровь в стуле
Схваткообразные боли в животе
Выраженная слабость и жажда
Наличие сопутствующих хронических инфекций.
Категорически запрещено
Применять болеутоляющие средства. В случае хирургической патологии это затруднит диагностику
Самостоятельно применять противодиарейные средства, так как при большинстве кишечных инфекций токсины скапливаются кишечнике, а применение таких препаратов приведет к их накоплению
Использовать грелку. Это только усилит воспалительный процесс.
Профилактика острых кишечных инфекций.
Профилактика острых кишечных инфекций включает общегигиенические и медицинские мероприятия, проводимые постоянно, вне зависимости от времени года и от уровня заболеваемости.
Необходимо выявить источник инфекции, изолировать его и начать лечение. В помещении, где находился больной, провести дезинфекцию.
Основные меры личной профилактики:
Соблюдать правила личной гигиены: тщательно мыть руки перед приемом и раздачей пищи, после посещения туалета, улицы
Следить за чистотой рук у детей, научить их соблюдать правила личной гигиены
Употреблять для питья кипяченую или бутилированную воду
Выбирать безопасные продукты
Следить за сроками годности продуктов
Тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением под проточной, а для детей – кипяченой водой
Проводить тщательную термическую обработку необходимых продуктов
Употреблять пищу желательно сразу после её приготовления
Готовые продукты хранить на холоде, оберегая их от мух. Не оставлять готовые продукты при комнатной температуре более чем на 2 часа
Правильно хранить продукты в холодильнике: не допускать контакта между сырыми и готовыми продуктами (хранить в разной посуде)
Содержать кухню в чистоте
Не скапливать мусор
Выезжая на отдых, необходимо брать с собой запас чистой питьевой воды. Не употреблять воду из открытых источников
Купаться только в специально отведенных для этой цели местах. При купании в водоемах и бассейнах не допускать попадания воды в рот.
Меры общественной профилактики.
В целях профилактики острых кишечных инфекций осуществляется государственный санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарных правил и норм на объектах производства, хранения, транспортировки и реализации (оптом и в розницу) пищевых продуктов, общественного питания, водоканала, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности; за соблюдением персоналом санитарных правил и норм в организованных коллективах детей и взрослых, в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, домах отдыха, домах престарелых и др.
Проводится обязательная гигиеническая подготовка работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, питьевой воды, обучением и воспитанием детей и подростков с выдачей им личных медицинских книжек.
Источник