Острые кишечные инфекции у детей дифференциальная диагностика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ 5 КУРСА Яровой Сергей

ОКИ – большая группа инфекционных заболеваний, характеризующихся поражением ЖКТ и в различной степени выраженными симптомами обезвоживания и интоксикации.

Наиболее уязвимы – дети 1 года жизни Отсутствует секреция Ig. A на слизистых Мало лизоцима и лактоферрина Низкая секреция Ig. М

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОКИ ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ: БОЛЬНОЙ, БАКТЕРИО- , ВИРУСОНОСИТЕЛЬ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ: Фекально-оральный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, эндогенное инфицирование ВОСПРИИМЧИВОСТЬ – ВЫСОКАЯ

ОКИ По тяжести: легкие течение, среднетяжелые, тяжелые По течению: абортивные, острые, затяжные, хронические

ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО СТУЛА Частота дефекаций при естественном вскармливании √ 1 -3 мес -5 -7 р/с √ старше 3 -х мес 1 -2 р/день Цвет кала √ светло –желтый (молочная диета) √ коричневый, с зеленоватым оттенком (мясная диета) Суточный объем фекалий √ грудной возраст – 20 -25 грамм √ старший возраст – 50 -100 грамм р. Н кала в норме – 6, 8 – 7, 5

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ОКИ ü ü ü 1. СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ ü ü ü ü 2. СИНДРОМ ЭКСИКОЗА (обезвоживания) повышение температуры недомогание, слабость, вялость бледно-серый цвет кожных покровов, «мраморный рисунок» ü снижение аппетита, анорексия Сухость слизистых оболочек и кожного покрова снижение эластичности, тургора ткани потеря массы западение большого родничка у грудных детей заостренные черты лица «запавшие» глаза, потеря блеска глаз олигурия 3. СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЖКТ боль в животе, тенезмы урчание по ходу кишечника, метеоризм тошнота, рвота диарея

Эксикоз

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕИ 1. ИНВАЗИВНЫЙ 2. ОСМОТИЧЕСКИЙ 3. СЕКРЕТОРНЫЙ 4. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОКИ A. КИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 1. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: a. шигеллезы, сальмонеллезы, эшерихиозы, кампилобактериоз и др. b. ОКИ, вызванная стафилоккоком и условнопатогенными микроорганизмами – клебсиеллами и др. 2. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ротавирусная, аденовирусная, норовирусная, астровирусная B. КИ неустановленной этиологии – КИНЭ С. СМЕШАННЫЕ КИ D. КИШЕЧНЫЕ ИНВАЗИИ: амебиаз кишечника (амебная дизентерия), лямблиоз, криптоспоридиоз, стронгилоидоз и др. гельминтозы

Дизентерия (шигеллез) наиболее распространенная из бактериальных КИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА Шигеллы Зонне Пути передачи: Ø контактно- бытовой – ранний возраст Ø пищевой – старший возраст ИП = 1 -7 дней

Дизентерия бактериальная 1. КОЛИТИЧЕСКИЙ вариант: 1. ОСТРОЕ НАЧАЛО, ВЫСОКАЯ ЛИХОРАДКА 2. Синдром ИНТОКСИКАЦИИ: СЛАБОСТЬ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, снижение АППЕТИТА 3. МЕНИНГИЗМ, СУДОРОГИ, РАССТРОЙСТВА ГЕМОДИНАМИКИ 4. ДИСТАЛЬНЫЙ КОЛИТ : (через несколько часов) СТУЛ ЧАСТЫЙ, ЖИДКИЙ, « РЕКТАЛЬНЫЙ ПЛЕВОК» (примесь мутной слизи и крови), ТЕНЕЗМЫ, БОЛИ В ЖИВОТЕ по ходу толстой кишки, ПОДАТЛИВОСТЬ, АНУСА, СПАЗМ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ, СФИНКТЕРИТ (все симптомы наиболее выражены в 1 -й день болезни) Копрограмма: большое количество лейкоцитов, эритроцитов Гемограмма: п/ядерный сдвиг (до 30% и более)

Дизентерия бактериальная 2. ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ 1. НАЧАЛО ОСТРОЕ, повышение температуры 2. ГАСТРИТА: ПОВТОРНАЯ РВОТА 3. СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ 4. ЭКСИКОЗ 1 -2 степени 5. КИШЕЧНИК: a. ЭНТЕРИТНЫЙ СТУЛ – начало b. ДИСТАЛЬНЫЙ КОЛИТ – КОНЕЦ 1 Х СУТОК – НАЧАЛО 2 Х: УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ИСПРАЖНЕНИЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИМЕСИ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗЕНТЕРИИ РОСТ ТИТРОВ АТ в 4 И БОЛЕЕ РАЗ ко второй НЕДЕЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЯВЛЕНИЕ АТ В ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТИТРАХ: 1: 200 И ВЫШЕ – СТАРШЕ 1 ГОДА 1: 100 И ВЫШЕ – ДО 1 ГОДА

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Штаммы сальмонелл Typhimurium (группа В) Обладают – лекарственной устойчивостью Путь передачи – контактно- бытовой чаще весна – лето; пик май- июнь Штаммы сальмонелл enteritidis ( группа Д) Путь передачи: пищевой группы С, Д, Е –разная частота и сезоны года

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ У ДЕТЕЙ >1 ГОДА Клинические варианты I вариант –– гастроинтестинальный Характерно: острое начало фебрильная температура Рвота синдром интоксикации (гол. боль, слабость, снижение аппетита, расстройство гемодинамики) умеренные боли в животе (чаще эпигастрии, вокруг пупка) диарея: стул более 10 раз/с, жидкий, обильный, каловый, примесь слизи, зелени II вариант- дизентериеподобный: Острое начало Подъем Т 0 Длительность 1 – 3 дня с-мы интоксикации с-мы колита

ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА а. РПГА: в ДИНАМИКЕ – РОСТ ТИТРОВ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АТ В КРОВИ В 4 и > РАЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТИТРЫ ДЛЯ СУММАРНЫХ АТ (РПГА): 1: 80 и > до 6 МЕС 1: 160 и > – 6 -12 МЕС 1: 320 и > – СТАРШЕ 1 ГОДА б. ТИТРЫ ДЛЯ ЦИСТЕИНОУСТОЙЧИВЫХ АТ: 1: 20 – до 1 ГОДА 1: 40 и > – СТАРШЕ 1 ГОДА

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ИП = ОТ 15 ч до 3 -5 СУТОК ОСТРОЕ НАЧАЛО ВСЕ СИМПТОМЫ РАЗВИВАЮТСЯ в 1 – е СУТКИ БОЛЕЗНИ ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА (У 60 – 70%) РЕСПИРАТОРНЫЙ С-М: УМЕРЕННАЯ ГИПЕРЕМИЯ, ЗЕРНИСТОСТЬ СТЕНОК ЗЕВА, МЯГКОГО НЕБА И НЕБНЫХ ДУЖЕК, ЗАЛОЖЕННОСТЬ НОСА, ПОКАШЛИВАНИЕ ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ: ГАСТРОЭНТЕРИТ. СТУЛ ЖИДКИЙ, ВОДЯНИСТЫЙ, ПЕНИСТЫЙ, СЛАБО ОКРАШЕННЫЙ, БЕЗ ПРИМЕСИ ИЛИ НЕБОЛЬШАЯ ПРИМЕСЬ СЛИЗИ. Синдром общей интоксикации

ЭШЕРИХИОЗЫ ЭНТЕРОПАТОГЕННЫЕ ЭШЕРИХИИ (ЭПЭ) Сезонность: зима- весна Пути заражения: контактно бытовой – ранний возраст, пищевой (преимущественно) –старший возраст, Эндогенный путь – на фоне интеркуррентных заболеваний Варианты течения: 1. холероподобный- первый год жизни 2. – ПТИ –старше 1 года

ЭНТЕРОПАТОГЕННЫЕ ЭШЕРИХИИ (ЭПЭ) 1. Холероподобный вариант начало – постепенное, чаще только с диареи, реже диарея+Т 0 (субфебрильная) или диарея + рвота (и/ или срыгивания) с 1 дня, не частая, длительная ЖКТ расстройства: энтерит или гастроэнтерит стул – «водянистая диарея» – обильный, брызжущий, желтый или бесцветный с умеренным количеством слизи, перемешанной с калом и водой. Частота стула нарастает к 5 -7 дню болезни. НЕТ!!!: Болей в животе, гепатолиенального синдром, синдром дистального колита.

Энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) 2. течение по типу ПТИ: Характерные симптомы: рвота + водянистая диарея Отличие ПТИ другой этиологии данной группе заболевания свойственны Ø большая легкость течения Ø более постепенное начало степень эксикоза – определяет тяжесть течения (как и у детей до 1 г) сразу после снятия эксикоза исчезает интоксикация (отличие от сальмонеллезной ПТИ)

Энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) Гемограмма: нет «воспалительных» сдвигов Копрограмма: характерно – ферментативные нарушения не характерно – появление форменных элементов крови

Энтеротоксигенные эшерихиозы (ЭТЭ) Сезонность: лето (июнь-август) Клиника -сходна с ЭПЭ: Ø Ранний возраст – в виде холероподобной диареи Ø Старший возраст – по типу ПТИ особенности течения этэ Ø Чаще наблюдается острое начало -в старшем возрасте Ø Имеют более легкое течение, чем при ЭПЭ: менее упорная рвота, менее частый стул, менее выраженный эксикоз Ø Чаще в раннем возрасте при ЭТЭ- могут наблюдаться энтероколит, гастроэнтероколит Гемограмма ЭТЭ: п/ядерный сдвиг, нет лимфоцитоза свойственный эшерихиозам, обусловленным ЭПЭ

Энтеротоксигенные эшерихиозы (ЭТЭ) особенности течения эпэ и этэ При ЭТЭ: Чаще наблюдается острое начало -в старшем возрасте Имеют более легкое течение, чем при ЭПЭ: менее упорная рвота, менее частый стул, менее выраженный эксикоз Чаще в раннем возрасте при ЭТЭ- могут наблюдаться энтероколит, гастроэнтероколит Гемограмма ЭТЭ: п/ядерный сдвиг, нет лимфоцитоза свойственный эшерихиозам, обусловленным ЭПЭ

Энтероинвазивные эшерихиозы (ЭИЭ) ИП = 1 – 3 ДНЯ Клиника – острого шигеллеза Ø Характерно острое начало, Т 0(Фебрильная/субфебрильная) боли в животе схваткообразные, редко- тенезмы СТУЛ скудный, без каловых масс, со слизью, зеленью, возможно появление прожилок крови ПАЛЬПАТОРНО- СПАЗМИРОВАННАЯ БОЛЕЗНЕННАЯ СИГМОВИДНАЯ КИШКА

Энтерогеморрагические эшерихиозы (ЭГЭ) НАЧАЛО БОЛЕЗНИ- у большинства детей ОСТРОЕ ХАРАКТЕРНО –СХВАТКООБРАЗНЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ, КРАТКОВРЕМЕННАЯ ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ С ПЕРЕХОДОМ В ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ « КРОВАВЫЙ» ПОНОС СТУЛ ЧАСТЫЙ, ОБИЛЬНЫЙ, ЖИДКИЙ, СОДЕРЖАЩИЙ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИМЕСИ КРОВИ И СЛИЗИ СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ: Ø ВЫРАЖЕН УМЕРЕННО Ø Т 0 НОРМА/СУБФ Ø У ½ БОЛЬНЫХ –ТОШНОТА, ПОВТОРНАЯ РВОТА Ø ГЕМОЛИТИКО –УРЕМИЧЕСКИй СИНДРОМ ( ГУС): ТРИАДА АНЕМИЯ, АНУРИЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Энтерогеморрагические эшерихиозы (ЭГЭ) СИМПТОМ ИНТОКСИКАЦИИ Ø ВЫРАЖЕНЫ УМЕРЕННО, Ø Т 0 НОРМА/СУБФЕБРИЛЬНАЯ Ø У ½ БОЛЬНЫХ –ТОШНОТА, ПОВТОРНАЯ РВОТА Ø ГЕМОЛИТИКО –УРЕМИЧЕСКИй СИНДРОМ ( АНЕМИЯ, АНУРИЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ТРИАДА ГУС):

ОКИ: методы лабораторной диагностики 1. Бактериологические, вирусологические 2. Иммунологические 3. Экспресс –методы: ПЦР, ИФА

Лечение ОКИ I. Патогенетическое 1. Лечение эксикоза: Регидратация: Оральная, инфузионная терапия Энтеросорбция 2. 3. 4. 5. Диетотерапия Антидиарейные препараты Ферментотерапия Биопрепараты II. Этиотропное: антибиотики, химиопрепараты, иммунопрепараты III. Симптоматическая терапия: сердечно- сосудистые средства, жаропонижающие, болеутоляющие, витамины и др. IV. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия

ЛЕЧЕНИЕ ОКИ У ДЕТЕЙ Препараты для этиотропной терапии I ряда (базисные): канамицин, эрцефурил, интетрикс, полимиксин II ряда (альтернативные): налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), рифампицин, аминогликозиды III ряда (резервные): Фторхинолоны (квинтор, нолицин), цедекс Карбопинемы (меронем, импинем) Макролиды (азитромицин)

ЛЕЧЕНИЕ ОКИ У ДЕТЕЙ АНТИБИОТИКИ И ХИМИОПРЕПАРАТЫ ПОКАЗАНЫ ТОЛЬКО ПРИ ИНВАЗИВНЫХ ОКИ ДЕТЯМ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ НЕЗАВИСИМО ОТ ВОЗРАСТА СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ДО 2 ЛЕТ ЛЕГКОЙ ФОРМОЙ БОЛЕЗНИ – ДЕТЯМ ДО 1 ГОДА ИЗ ГРУППЫ «РИСКА» (ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЦНС И ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ, ИММУНОДЕФИЦИТАХ, ЧБД ИЗ ЗАКРЫТЫХ ДЕТСКИХ КОЛЛЕКТИВОВ И Т. Д. ) ПРИ ГЕМОКОЛИТЕ (НАЗНАЧАЮТ КАНАМИЦИН, ФУРАЗОЛИДОН, ЭРЦЕФУРИЛ, ИНТЕТРИКС, АУГМЕНТИН, ЦЕДЕКС, ПРЕПАРАТЫ НАЛИДИКСОВОЙ КИСЛОТЫ) А/Б- ВОЗРАСТНЫЕ ДОЗЫ, КУРС 5 -7 ДНЕЙ

Основные критерии выздоровления при ОКИ у детей 1. Нормализация температуры тела 2. Отсутствие симптомов интоксикации 3. Нормализация стула в течение 2— 3 дней после окончания лечения 4. Нормализация копрограммы 5. Отрицательные результаты бак. посевов

РАЗЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИЗЕНТЕРИИ И САЛЬМОНЕЛЛЕЗА ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕ 1. более тяжелое течение более выраженная и длительная лихорадка более частое развитие гемодинамических нарушений 2. гепатолиенальный синдром 3. более часто с-м водянистой диареи и метеоризма 4. большая длительность течения 5. обострения (нередко) 6. часто развитие генерализованных форм

дифференциальная диагностика сальмонеллеза от дизентерии у детей > 1 -го года При сальмонеллезе Редко изолированный колит Более часто – энтероколит и гастроэнтероколит Стул длительно – обильный, водянистый Появление примеси крови в стуле не в первый, а на 3 – 5 день болезни (у большинства больных) Более длительное сохранение крови в стуле –особенно при сальмонеллезе тифимуриум Не характерен синдром дистального колита, даже при наличии примеси крови в стуле Метеоризм значительно чаще Гепатомегалия – чаще в младшем возрасте, реже в старшем !!! При дизентерии- С-м дистального колита: к концу 1 -х суток болезни, типичный – вид «ректального плевка»

дифференциальная диагностика сальмонеллеза от дизентерии у детей 1 – го года жизни Гемограмма: лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево, моноцитоз (нередко), анемия, анэозинофилия (ранний возраст и тяжелое течение) Копрограмма: при сальмонеллезе нет специфических особенностей (отличие от дизентерии) Характер изменений копрограммы зависит от локализации инфекционного процесса степени выраженности нарушений пищеварения поражение ТК лейкоциты, эритроциты функциональные нарушения пищевариния нейтрального жира, крахмала, мышечных волокон