Острые кишечные инфекции у детей эпидемиология

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОКИ стоят на втором месте после ОРЗ по частоте регистрации По данным ВОЗ ежегодно в мире- до 1 -1, 2 млрд диарейных заболеваний Смертность ежегодно- до 5 млн детей (ОКИ и их осложнения) Источник инфекции- человек и/или животные Путь передачи : дети раннего возраста- контактнобытовой, старшие дети- пищевой или водный Входные ворота и орган- «мишень» – ЖКТ Сезонность- бак. этиология- лето-осень, вирусы- осень -зима

ОКИ РАЗЛИЧАЮТСЯ: По этиологическому фактору По типу диареи По уровню поражения По тяжести течения По наличию осложнений

Этиологическая структура ОКИ, вызванные патогенными энтеробактериями: шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, холера, и др. ОКИ, вызванные условно-патогенными энтеробактериями: стафилококки, клебсиеллы, протей и др. ОКИ, вызванные вирусами: ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы и др. ОКИ, вызванные простейшими: амебиаз, криптоспоридиоз и др.

ТИПЫ ДИАРЕИ ПРИ ОКИ 1. ИНВАЗИВНЫЙ (ЭКССУДАТИВНАЯ ДИАРЕЯ) 2. ОСМОТИЧЕСКИЙ 3. СЕКРЕТОРНЫЙ (ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ С ЯВЛЕНИЯМИ МЕТЕОРИЗМА) (ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ БЕЗ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТЕОРИЗМА) 4. СМЕШАННЫЙ ТИП

ИНВАЗИВНАЯ ДИАРЕЯ Адгезия, колонизация и инвазия бактерий в эпителий кишечника с развитием воспаления в любом отделе кишечника Наличие эрозивного или некротическиязвенного процесса в толстом кишечнике (гемоколит) Гематологические и копрологические признаки воспаления Наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (в средне-тяжелых и тяжелых случаях), ГУС

ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ Нарушение мембранного и полостного пищеварения с развитием дисахаридазной (лактазной) недостаточности вирусной этиологии Вовлечение в процесс только тонкого отдела кишечника с явлениями метеоризма с 1 -х дней болезни Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления Клиническое проявление токсикоза с эксикозом 1 -3 степени

СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов энтероцитами без воспалительного процесса в кишечнике бактериальной этиологии (холера, энтеротоксигенные штаммы бактерий) Вовлечение в процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) без явлений метеоризма и болевого синдрома Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления Быстропрогрессирующий токсикоз с эксикозом

СИНДРОМЫ ПРИ ОКИ Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия) Кишечный токсикоз с эксикозом (дегидратацией)

СИНДРОМ НЕЙРОТОКСИКОЗА Развитие токсического отека мозга, гипертермии, судорог Нарушение функции сердца и легкихнейрогенная тахикардия и гипервентиляционный синдром Острое внезапное начало с гипертермического с-ма. Т>39, 00 С, неэффективность жаропонижающих Общемозговая (головная боль, рвота) и менингеальная симптоматика Возбуждение, судорожная готовность, клоникотонические судороги «Белая гипертермия» , бледность, мраморная кожа Полиорганная недостаточность, парез кишечника, ДВСсиндром, потеря сознания

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ ЭКСИКОЗА Высокая потребность в воде – в 3 раза превышает потребность взрослого в пересчете на массу тела В организме больше воды в свободном состоянии (кровь, лимфа, внеклеточная жидкость), у взрослых – относительно преобладает внутриклеточная жидкость Относительно большие физиологические потери воды с дыханием, потоотделением, мочой

В растущем организме более напряженные обменные процессы, больше потребности тканей в адекватном кровоснабжении Слабость адаптивных механизмов, компенсаторные механизмы быстро становятся патологическими реакциями Физиологическая незрелость, недостаточность функционирования системы детоксикации (печень, почки, легкие, кишечник, РЭС) Высокая чувствительность сосудистой стенки и клеточных мембран к гипоксии, рано нарушается работа К+-Nа+ насоса.

Степени дегидратации I степень – потеря массы тела до 5% Сознание сохранено Кожа бледная Тургор тканей снижен незначительно, кожная складка расправляется Тоны сердца не изменены, легкая тахикардия (увеличение на 20 -30 в 1 мин. ), пульс хорошего наполнения ЦВД снижено: 0 -4 см вод. ст. АД в норме или повышено Натрий и калий крови в норме Гематокрит 0, 41 -0, 48 (N – 0, 36 -0, 40) Тенденция к гиперкоагуляции крови

Степени дегидратации II степень – потеря массы тела до 6 -9% Сознание угнетено до сомнолентности, Выраженная жажда, аппетит снижен Кожа сухая, бледная, «мраморная» , возможен акроцианоз Слизистые сухие, яркие Тургор тканей снижен, кожная складка медленно, западение большого родничка, глазных яблок Олигурия Тоны сердца приглушены, тахикардия (>на 50 в 1 мин. ), АД умеренно снижено Одышка ЦВД отрицательное Гематокрит 0, 44 -0, 55, гиперкоагуляция

Степени дегидратации III степень – потеря массы тела более 10% Сопор или кома, возможны судороги Черты лица заострены, склеры сухие, нет слез Кожа землистого оттенка, холодная, акроцианоз, стойкая «мраморность» Температура снижена Кожная складка не расправляется Тоны сердца глухие, аритмия, брадикардия, пульс нитевидный Аритмичное дыхание Парез кишечника Анурия более 4 -6 ч (моча по катетеру

Вид кожной складки при обезвоживании

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ ТИП ОБЕЗВОЖИВАНИЯ К+, NA+ СЫВОРОТКИ КРОВИ В НОРМЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ УМЕРЕННОЕ КОЖА СУХАЯ , ХОЛОДНАЯ ЖАЖДА УМЕРЕННАЯ ВЯЛОСТЬ

ГИПОТОНИЧЕСКИЙ (СОЛЕДЕФИЦИТНЫЙ) ТИП ОБЕЗВОЖИВАНИЯ К+, Na+ сыворотки крови СНИЖЕНЫ Жажда отсутствует ! Вялость, сонливость Тенденция к гипотермии Рефлексы снижены или отсутствуют Тахикардия с артериальной гипотонией, приглушение тонов сердца ( ОЦК) Микроциркуляторные нарушения Возможны проявления гипокалиемии: адинамия, мышечная гипотония, парез кишечника, брадиаритмия

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ (ВОДОДЕФИЦИТНЫЙ) ТИП ОБЕЗВОЖИВАНИЯ К+, Na+ сыворотки крови ПОВЫШЕНЫ (преобладает гипернатриемия) Сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей Выраженная жажда ! Олигурия Тенденция к гипертермии Беспокойство, нарушение сна Рефлексы нормальные или повышены Тахикардия с гипертонией Микроциркуляция не нарушена

ШИГЕЛЛЕЗ Дизентерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией и поражением ЖКТ, преимущественно дистального отдела толстой кишки Гр «-» палочки Устойчивы во внешней среде (сохраняются в воде 1, 5 месяца ) Образуют эндотоксин

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции – больной человек /и бактериовыделитель (строгий антропоноз) Механизм передачи – фекально-оральный Пути передачи – контактно-бытовой – «эстафетная палочка» пищевой – молочные продукты водный Восприимчивый контингент –чаще дети от 2 лет до 7, дети до года болеют реже, но более тяжело Сезонность – летне-осенняя Иммунитет – видоспецифический антимикробный нестойкий Чаще спорадические случаи или вспышки

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ШИГЕЛЛЕЗА Быстрое прогрессирование болезни: быстрое нарастание интоксикации и кишечного синдрома Клинические признаки дистального колита: vскудный жидкий стул со слизью, зеленью, гемоколит vтенезмы vспазмированность и болезненность сигмовидной кишки vподатливость или зияние ануса

Сальмонеллез Острое инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, может протекать в виде гастроэнтероколита , энтероколита, септической, тифоподобной и стертой форм. Возможно бактерионосительство Гр «-» мелкие палочки Устойчивы в окружающей среде

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА Источник инфекции – домашние животные – больной человек – носитель Пути заражения – пищевой (мясо, яйца, молоко, молочные продукты) – контактно-бытовой – водный – воздушно-пылевой «аэрозольный» Восприимчивый контингент –наиболее восприимчивы дети первых 2 -х лет Иммунитет – ненапряженный типоспецифический Сезонность –максимум приходится на весенне-летнее время (май-июнь)

Основные симптомы сальмонеллеза (кишечные формы) Постепенное развитие симптомов Токсикоз, часто эксикоз Повторная рвота 1 -2 дня Энтеритный или энтероколитный характер стула по типу «болотной тины» Гепатоспленомегалия Длительное течение болезни

ЭШЕРИХИОЗ Гр «-» бактерии Устойчивы во внешней среде Образуют экзо- и эндотоксины

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭШЕРИХИОЗА Источник инфекции – больной человек – редко носитель Пути заражения – пищевой – контактно-бытовой Восприимчивый контингент –наиболее восприимчивы дети первых 2 -х лет Иммунитет – ненапряженный Сезонность –максимум приходится на зимневесенний период

Этиология эшерихиозов Энтеропатогенные кишечные палочки Штаммы О 18; О 26; О 41; О 44; О 55; О 111; О 114; О 119; О 125; О 126; О 127; О 128; О 142 и др. Энтероинвазивные кишечные палочки Штаммы О 25; О 28; О 32; О 124; О 135; О 144; О 151(Крым); О 164 и др. Энтеротоксигенные кишечные палочки Штаммы О 1; О 4; О 6; О 7; О 8; О 9; О 15; О 20; О 25; О 78; О 148; О 159 и др Энтерогеморрагические кишечные палочки Штаммы О 157: Н 7; могут переходить в эту группу О 26; О 111; О 145.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭПЭ (сальмонеллоподобный) Ранний возраст ребенка (чаще до 6 мес. ) Постепенное начало Нечастая, но упорная рвота Метеоризм Обильный водянистый стул оранжево-желтого цвета, иногда с примесью крови Быстро формирующаяся гипокалиемия Соледефицитный эксикоз на 3 -5 сутки болезни

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Семейство Reoviridае РНК содержащий вирус При замораживании сохраняется несколько месяцев По типоспецифическому антигену выделяют 5 групп

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции – больной человек вирусоноситель (после заболевания человек выделяет вирус до 2 -3 недель) Механизм передачи – фекально-оральный воздушно-капельный Пути передачи – пищевой водный контактно-бытовой Восприимчивый контингент – наиболее часто у детей от 6 до 18 месяцев (к 6 годам 90% имеют Ig. G к ротавирусам) Сезонность – осень-зима

Основные клинические симптомы рвота в течение 1 -2 дней субфебрильная или фебрильная температура тела выраженный острый гастроэнтерит или энтерит: стул жидкий, водянистый, без примесей (осмотическая диарея), 4 -8 раз в сутки длительность диареи – 5 -7 дней у части больных – респираторные симптомы

Современные подходы к терапии острых кишечных инфекций В лечении острых кишечных инфекций основной является патогенетическая терапия.

Лечение ОКИ (острый период) – Дезинтоксикационная и регидратационная терапия – Диетотерапия – Энтеросорбенты – Этиотропная терапия – Иммунотерапия – Симптоматическая терапия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РАСЧЕТА ЖИДКОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ У ДЕТЕЙ V 0 = ФП+ДЖ+ПП V 0 – общий объем жидкости в сутки ФП – нормальная потребность жидкости в сутки ДЖ – дефицит жидкости ПП – продолжающиеся патологические потери

ДЕФИЦИТ ЖИДКОСТИ (ДЖ) По степени эксикоза: I степень – 3 -5% массы тела (30 -50 мл/кг) II степень – 6 -9% массы тела (60 -90 мл/кг) III степень – 10% и более (100 -120 мл/кг)

Способы регидратации: Инфузионная терапия Оральная регидратация

Состав стандартного солевого раствора для проведения оральной регидратации: хлорид натрия – 3, 5 г бикарбонат натрия – 2, 5 г хлорид калия – 1, 5 г глюкоза 20 г вода 1 литр ОФИЦИНАЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Регидрон Оралит

Показания для инфузионной терапии Олигурия или анурия более 6 -8 часов Неукротимая рвота Отказ ребенка от оральной регидратации Неэффективность оральной регидратации в течение суток Резко выраженный токсикоз

Лечение ОКИ Водно-чайные паузы не рекомендуются Физиологический суточный объем пищи уменьшается: – при легкой степени тяжести ОКИ на 15 -20% – при среднетяжелой – на 20 -30% – при тяжелой ОКИ и частой рвоте – на 40 -50% Недостающий объем питания возмещают жидкостью Кормление осуществляется чаще, но меньшими порциями Исключить клетчатку, цельное молоко Восстановление суточного объема пищи на 3 -5 сутки от начала терапии

Антибиотики или химиопрепараты показаны: При бактериальной и паразитарной инфекциях При явлениях гемоколита При генерализации инфекции Детям до года при тяжелой ОКИ Детям с отягощенным преморбидным фоном при тяжелом течении инфекции

Детям с «водянистыми» диареями, которые чаще имеют вирусную этиологию, антибиотики не показаны

Способы введения антибиотиков при ОКИ Предпочтительнее per os (при упорной рвоте до ее купирования можно назначать антибиотики парентерально) В/м или в/в введение при генерализации или угрозе генерализации инфекции

ЛЕЧЕНИЕ ОКИ (период реконвалесценции) ПОСТИНФЕКЦИОННЫЕ КИШЕЧНЫЕ ДИСФУНКЦИИ – Пробиотики, пребиотики и фаги (по необходимости) – Ферментотерапия – Витаминотерапия – Иммунотерапия – Фитотерапия