Острые кишечные инфекции у детей клинические рекомендации

Комментарии

М.Л. Бабаян, к. м. н., ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, г. Москва

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, в мире ежегодно острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями) болеют более 1 млрд. человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.

Ключевые слова: дети, кишечные инфекции, пробиотик, Хилак форте
Key words: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte

По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на три группы:

кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, вызванные адено-, энтеро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями (брюшной тиф и паратифы А, В, С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером и др.);
кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др.).

По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа [1, 2, 3].

Существует большое количество причин, способствующих развитию диареи (рис. 1). Однако у детей наиболее частой причиной развития диареи являются ОКИ.

Рисунок 1. Причины развития диареи [4]

Известно, что диарея – это учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого.
Выделяют 4 патофизиологических механизма развития диарей [5]:

усиление секреции электролитов и воды в просвет тонкой и/или толстой кишки под действием секреторных агентов (секреторная диарея);
нарушение полостного или мембранного пищеварения и накопление в просвете кишки осмотически активных нутриентов, что способствует выходу воды в полость кишки по осмотическому градиенту и увеличение массы жидкого химуса (осмотическая диарея);
усиление кишечной перистальтики в связи со стимуляцией рецепторов кишечной стенки большим объемом каловых масс или усилением стимулирующих моторику регуляторных влияний (моторная или гиперкинетическая диарея);
воспалительная экссудация, обусловленная воспалением слизистой оболочки толстой кишки с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата (экссудативная диарея).

В случае секреторной диареи секреторными агентами достаточно часто выступают бактериальные экзотоксины. Под их влиянием происходит активация аденилатциклазы, что способствует усилению продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что, в свою очередь, снижает абсорбцию и усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишечника.

Причиной осмотической диареи чаще всего являются заболевания, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания (ферментопатии, панкреатическая недостаточность и др.). Кроме того, развитию осмотической диареи способствуют некоторые вирусы (например, ротавирус).

Причиной моторных диарей у детей чаще всего являются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (функциональная диарея, синдром раздраженного кишечника).

Экссудативная диарея у детей может сопровождать такие заболевания, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Из инфекционных заболеваний, причиной данного типа диареи являются инвазивные микроорганизмы.

Источником инфекции при ОКИ является больной человек или носитель. При этом основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Надо отметить, что для вирусных кишечных инфекций наиболее характерным является холодное время года, а бактериальные чаще встречаются в летне-осенний период.

В настоящее время для проведения адекватной терапии до получения результатов лабораторных исследований рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на инвазивные и водянистые (секреторные или осмотические) диареи. Классификация ОКИ по этиологическому принципу и лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, чаще всего, ретроспективно), как правило, не отвечает потребностям современного врача-педиатра [6].

Инвазивные диареи обычно бактериальной этиологии. Возбудителями, способными к «инвазии», являются шигеллы, сальмонеллы, клостридии, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, иерсинии, кампилобактер и др. Кроме бактерий, инвазивные диареи может вызывать, например, Entamoeba histolytica (амебная дизентерия). Данные микроорганизмы размножаются не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев способны проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. Таким образом, они способствуют развитию экссудативной диареи. Тяжесть заболевания в данном случае определяется степенью воспалительного процесса в кишечнике (от катарального до язвенно-некротического).

Секреторные диареи также являются чаще всего бактериальными. Возбудителями секреторных ОКИ являются холерный вибрион, энтеротоксигенные и энтеропатогенные эшерихии и др. Кроме бактерий, развитию секреторных диарей могут способствовать некоторые простейшие, например, криптоспоридии, изоспоры. Данные микроорганизмы размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов («неинвазивные»). Секреторными агентами в данном случае являются бактериальные экзотоксины.

Этиологическим фактором осмотических диарей при ОКИ, чаще всего, являются вирусы (рота-, норо-, астро-, адено- и др.). Проникая в желудочно-кишечный тракт, вирус размножается в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате вирусной активности ворсинки тонкой кишки обнажаются и отекают, слущенные клетки замещаются функционально незрелыми клетками, что приводит к развитию дисахаридазной недостаточности. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника.

При инвазивных ОКИ патологический процесс протекает, как правило, с вовлечением толстой кишки. Для инвазивной диареи характерны не столько обильный стул, сколько различные включения в виде гноя, крови, слизи, зелени. Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.

При секреторном типе диареи в патологический процесс обычно вовлекается тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (может наблюдаться субфебрильная температура), интоксикация выражена умеренно, быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Вирусные осмотические диареи почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Чаще протекают в виде гатроэнтеритов. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый.

В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в два этапа.

I этап – это предварительная диагностика ОКИ. Она основана на оценке клинико-эпидемиологических данных и позволяет предположить этиологию заболевания до получения лабораторного подтверждения диагноза.

II этап – это окончательная диагностика ОКИ, которая становится возможной после получения результатов лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического и др.).

При этом идентификация специфического этиологического агента, вызвавшего острую инфекционную диарею, часто не имеет существенного значения для терапевтической тактики. Для начала терапевтических мероприятий более важным является оценка общего состояния ребенка, оценка степени дегитратации, определение уровня поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастоэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и типа диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая).

Оценка степени дегидратации обычно проводится по количеству дефицита жидкости в организме: легкая (3-5%), умеренная или среднетяжелая (6-9%) и тяжелая (>10%) [7]. По мнению некоторых авторов, лучшей оценкой степени дегидратации является определение потери массы тела, однако в большинстве случаев точная масса тела ребенка до болезни неизвестна, за счет чего качество критерия снижается. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует упрощенную схему для врачей, которая позволяет классифицировать дегидратацию следующим образом: тяжелая, умеренная и отсутствие (табл. 1).

Исход острой диареи во многом зависит от своевременно начатой и адекватной терапии. Лечение ОКИ включает следующие направления:

диетотерапия;
регидратационная терапия;
этиотропная терапия (антибактериальная, антипаразитарная);
вспомогательная терапия (энтеросорбция, пробиотики).

Диетотерапии при лечении ОКИ в настоящее время не придается большого значения.

Таблица 1.
Оценка степени дегидратации (ВОЗ) [8].

Тяжелая дегидратация

Два из следующих признаков:

сонливость, нарушение сознания
запавшие глаза
неспособность пить или пьет неохотно
кожная складка расправляется очень медленно

Умеренная дегидратация

Два из следующих признаков:

беспокойство, возбуждение
запавшие глаза
жажда, пьет жадно
кожная складка расправляется медленно

Нет дегидратации

Недостаточно признаков,
чтобы классифицировать
состояние как дегидратацию

Следует отметить, что, как грудным детям, так и детям старшего возраста следует придерживаться своего обычного рациона. Раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Исключить можно только слишком жирную, жареную пищу и газообразующие продукты. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, следует сохранять грудное молоко, а дети на искусственном вскармливании, должны начать получать свою обычную молочную смесь после окончания первой регидратационной фазы (в идеале через 2-4 часа). В ходе исследований для большинства младенцев не было выявлено преимуществ при замене молочного питания на безлактозные смеси на период болезни [9].

Согласно рекомендациям ВОЗ, регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном лечения острой диареи у детей и взрослых. При этом с целью уменьшения частоты неблагоприятных реакций Европейское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (ESPGHAN) рекомендует избегать парентеральных инфузий во всех случаях, когда возможно проведение оральной регидратации. По данным одного крупного метаанализа, включавшего 1545 детей с легкой и среднетяжелой регидратацией, проведение оральной регидратации по сравнению с парентеральной способствовало меньшему пребыванию детей в стационаре и сопровождалось меньшей частотой нежелательных явлений, в том числе судорог и летальных исходов [10, 11].
В случае отсутствия или минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50-100 мл/кг веса оральным регидратационным раствором в течение 4 часов. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах – примерно 5 мл каждые 1-2 минуты – при помощи чайной ложки, шприца, пипетки. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение оральных регидратационных глюкозо-солевых растворов с уменьшенной осмолярностью (<250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей потребностью в парентеральной регидратации, меньшей кратностью стула и меньшей частотой рвоты по сравнению с регидратацией стандартными растворами у пациентов с нехолерным гастроэнтеритом [12]. При тяжелой дегидратации необходима срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) регидратации.

За последнее десятилетие значительно сократился перечень показаний для назначения антибиотиков при лечении ОКИ у детей. Так, согласно рекомендациям ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [10]. Отечественными показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с острыми кишечными инфекциями являются: развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей до 2-х лет или из группы риска; появление крови в стуле, как проявление геморрагического колита независимо от тяжести течения заболевания; в случаях легкого течения болезни у детей первого года, находящихся в «группе риска», а также при явлениях гемоколита [13, 14, 15].

Современные антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций делятся на две группы: препараты, которые после перорального приема не абсорбируются и обеспечивают антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая системного действия (так называемые кишечные антисептики) и антибиотики, хорошо всасывающиеся в тонкой кишке, которые оказывают системное действие.

В последние годы при лечении бактериальных ОКИ в педиатрии предпочтение отдают именно кишечным антисептикам. Их преимуществом по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций. Однако при генерализованных формах инфекции данная группа препаратов неэффективна.

Нередко в комплексную терапию острых инфекционных диарей включают энтеросорбенты, которые адсорбируют токсины, микроорганизмы и газы в просвете кишечника, что облегчает состояние пациента.

Что касается ферментотерапии, назначать ее следует в большинстве случаев в период реконвалесценции при развитии вторичной ферментопатии (наличие патологических изменений в копрологическом анализе, в частности, наличие нейтрального жира в кале). С этой целью назначаются обычно ферменты поджелудочной железы под контролем копрологического анализа кала.

Пре- и пробиотическая терапия, как правило, назначается в исходе острого периода заболевания для восстановления и поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, которая в любом случае в той или иной степени нарушается при ОКИ.

Однако не все пробиотики обладают одинаковой эффективностью [16]. В этом смысле заслуживают внимания пробиотики метаболитного типа. Это пробиотики, которые содержат продукты метаболизма нормальных микроорганизмов, оптимизируют экологические условия в кишечнике и способствуют развитию собственной микрофлоры хозяина. Одним из известных и широко применяемых метаболитных пробиотиков является Хилак форте. Данный препарат содержит оптимизированный набор продуктов метаболической активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника – кишечной палочки и фекального стрептококка – коротко-цепочечные жирные кислоты (КЦЖК), молочную кислоту, аминокислоты, лактозу. Хилак форте создает оптимальный рН в просвете кишечника, ингибирует рост условно-патогенных микроорганизмов и способствует быстрому восстановлению микроэкологического статуса через нормализацию состава микрофлоры, что, в свою очередь, способствует улучшению метаболических, иммунных процессов в организме.
Кроме того, благодаря содержанию КЦЖК улучшаются регенераторные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. При этом препарат Хилак форте может с успехом применяться как у взрослых, так и у детей без возрастных ограничений.

Статья подготовлена при поддержке ООО «Тева»
115054, Россия, Москва, ул. Валовая 35.
www.teva.ru

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Боднев С.А., Малеев В.В., Жироковская Е.В., Никифорова Н.А., Корсакова Т.Г., Тикунов А.Ю., Нетесов С.В., Тикунова Н.В. Этиологическая значимость ротавирусов, норовирусов и астровирусов в структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста Новосибирска в период сезонного подъема. Инфекционные болезни. 2008; 6 (1): 61-64.
Glass R.I., Parashar U.D., Estes M.K.. Norovirus gastroenteritis. N. Engl. J Med. 2009; 361: 1776-1785.
Lyman W.H., Walsh J.F., Kotch J.B., Weber D.J., Gunn E., Vinje J. Prospective study of etio-logic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J. Pediatr. 2009; 154: 253-257.
Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению. Фарматека 2003; 10:65-71.
Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2002;4:84-88.
Учайкин В.Ф., Новокшенов А.А., Соколова Н.В. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе. Лечащий врач. 2010; 1:7-13.
Fonseca B.K, Holdgate A, Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch PediatrAdolesc Med. May 2004;158(5):483-90.
Spandorfer P.R., Alessandrini E.A, Jof-fe MD. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. Feb 2005;115(2):295-301.
Guarino A, Albano F, Ashkenasi S, et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatric GastroenterNutr 2008;46(2):81-184.
Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med. May 2004;158(5):483-90.
Spandorfer P.R., Alessandrini E.A, Joffe MD. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. Feb 2005;115(2):295-301.
Hahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002847.
Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие под ред. Учайкина В.Ф. М.: ГОУ ВПО РГМУ 2005;116.
Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Современные аспекты диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2007; 2:4-1
Горелов А.В., Усенко Д.В. Современные принципы антибактериальной терапии кишечных инфекций у детей. Фарматека. -2007;5:75-80.
Szajewska H., Guarino A, Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J PediatrGastroenterolNutr, 2014, 58(4): 531-539.

Актуальность

Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются важной проблемой здравоохранения ввиду массовости, тяжелого течения и связанного с ними экономического ущерба. ОКИ занимают 2-е место в структуре инфекционных болезней у детей после острых респираторных инфекций, причем такая структура в течение последнего десятилетия остается практически неизменной [1]. Согласно государственному докладу о состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации среди детей младше 14 лет в 2017 г. было зафиксировано 526 613 случаев ОКИ, включая шигеллезы и сальмонеллезы [2]. В 2018 г. этот показатель изменился незначительно и составил 518 959 случаев. Высокий уровень заболеваемости во многом обусловлен широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи, высокой восприимчивостью контингента, а также ограниченностью арсенала средств специфической профилактики.

Этиология ОКИ

В настоящее время возбудителями ОКИ у детей в РФ в подавляющем большинстве случаев являются вирусы — около 70% диарей в теплое время года и до 90% диарей в осенне-зимний период вызваны диареегенными вирусами [3]. Чаще всего диарею вызывают ротавирусы, но возбудителями ОКИ могут быть и другие вирусы: Caliciviridae (роды Norovirus, Sapovirus), Adenoviridae (род Mastadenovirus), Astroviridae (род Astrovirus), Picornaviridae (роды Enterovirus, Parechovirus), Сoronaviridae (роды Coronavirus, Torovirus), Parvoviridae (род Bocavirus), Picornaviridae (род Picornavirus). Спектр бактериальных возбудителей ОКИ включает как безусловно-патогенные микроорганизмы (Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter), так и условно-патогенные бактерии (Staphylococcus, Klebsiella, Clostridium и др.).

Благодаря развитию молекулярно-генетических методов диагностики стало очевидно, что в ряде случаев причиной ОКИ могут выступать сразу несколько микроорганизмов. Доля ОКИ сочетанной этиологии в нашей стране, по разным данным, составляет от 26 до 32% [4–6]. В других странах, таких как Руанда и Танзания, сочетанные кишечные инфекции выявляли еще чаще — у 65% детей младше 5 лет [7].

Согласно данным литературы чаще всего возбудителями кишечных микст-инфекций, так же как и моноинфекций, являются вирусы, причем в разных исследованиях выявляется разнообразное сочетание вирусов. Так, у испанских детей чаще всего регистрировали сочетание ротавирусной инфекции (РВИ) с астровирусной инфекцией и РВИ с аденовирусной инфекцией [8]. У корейских детей с острым гастроэнтеритом чаще встречалось сочетание РВИ и норовирусной инфекции (НВИ) и РВИ и астровирусной инфекции — в общей сложности микст-инфекции выявляли в 2,7% случаев всех ОКИ [9]. По данным Н. Koh et al., наиболее распространенным было сочетание РВИ и НВИ — у 12,9% детей, при этом микст-инфекции регистрировали в 18,1% случаев ОКИ [10]. P.E. Imade et al. регистрировали сочетание РВИ и аденовирусной инфекции в 5,4% случаев [11], а S. Ozdemir et al. [12] — в 7,2% случаев, при этом микст-инфекции были определены у 10,2% детей
с ОКИ. Отечественные авторы чаще определяли сочетание РВИ и НВИ — у 4,9% [4] и 6,4% [13] обследованных детей с острыми гастроэнтеритами.

ОКИ вирусно-бактериальной этиологии чаще всего представлена сочетанием сальмонеллеза и РВИ. По данным W.T. Lan et al. [14], частота выявления сочетания сальмонеллеза и РВИ составляет 3,7%. В исследовании А.А. Плоскиревой [4] данный показатель был несколько выше — 9,2%, что превышало число случаев микст-инфекции РВИ и НВИ (4,9%). Необходимо отметить, что в РФ начиная с 2007 г. отмечен ежегодный рост частоты сальмонеллезно-ротавирусной микст-инфекции: у трети детей с бактериологически подтвержденным сальмонеллезом, обследованных на ротавирусы, определены именно эти этиологические агенты. Актуальности не теряет сочетание сальмонеллеза и с другими вирусами. В РФ при обследовании детей с сальмонеллезом у 21,2% выявляется и НВИ, у 30,2% — и аденовирусная инфекция [15].

Наряду с сальмонеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии не потеряли своей актуальности инфекции, вызванные патогенными штаммами E. coli. Доля эшерихиозов при сочетании их с другими этиологическими агентами ОКИ у детей составляет 4,9% случаев всех ОКИ [4]. По другим данным, доля ОКИ, вызванных сочетанием РВИ и эшерихиоза, достигает 10,3% [16].

Анализ проведенных исследований позволяет сделать вывод, что наиболее распространенным этиологическим агентом при ОКИ сочетанной этиологии является ротавирус, а некоторые различия в показателях в приведенных данных связаны, по-видимому, с национальными особенностями, возрастными группами и количеством обследованных детей, временем года при проведении исследования, методами лабораторной диагностики.

Клиническая картина ОКИ

Клиническая картина микст-инфекций характеризуется значительным разнообразием. В отличие от моноинфекций, при которых с большей долей вероятности по клинической симптоматике можно предположить этиологию ОКИ (бактериальная отличается наличием патологических примесей слизи и крови в стуле, вирусная — обильным водянистым стулом), при сочетании возбудителей (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные) клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом, что затрудняет верификацию диагноза. В свою очередь, трудности диагностики могут приводить к неоправданно частому назначению антибиотиков, что в последние годы представляет собой актуальную проблему, прежде всего из-за роста антибиотикорезистентности возбудителей инфекций.

Было показано, что клиническая картина РВИ и НВИ приближается к моно-ротавирусной инфекции [4, 17, 18]. В исследование [17] вошли 134 ребенка, госпитализированные в стационары г. Москвы и области в 2014–2016 гг. Этиология ОКИ была подтверждена методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР): у 84 детей — РВИ (1-я группа), у 23 — НВИ (2-я группа) и у 27 детей — сочетание РВИ и НВИ (3-я группа). Было выявлено, что клиническая картина сочетанной рота-норовирусной инфекции у большинства детей была типичной и характеризовалась триадой лихорадки, рвоты и диареи, однако по ряду показателей определялись достоверные различия. В частности, при НВИ температура достоверно чаще, чем в других группах, была субфебрильной (50% против 12,9%), а гипертермии не было вовсе. Диарея достоверно чаще регистрировалась при РВИ (моно- и микст-) по сравнению с НВИ (94,6% против 73,9% соответственно). Стул с патологическими примесями достоверно чаще отмечался при микст-, чем моно- (РВИ и НВИ) вирусных инфекциях — 83,3% против 60% и 23,5% соответственно. Гастроэнтерит с одинаковой частотой регистрировался при моно- и микст-РВИ (81% и 71,1% соответственно), в то время как при НВИ достоверно чаще наблюдали гастритный вариант болезни (22,7% против 7,1% и 0% в 1-й и 3-й группах).

В исследовании [18] при изучении особенностей клинического течения сочетанной рота-норовирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями авторы получили результаты, сходные с результатами вышеупомянутого исследования: доминирование клинических проявлений РВИ при сочетанной РВИ и НВИ. У 89,5% детей, страдавших РВИ, в первые сутки заболевания отмечался жидкий водянистый стул со слизью более 4 раз в день, у 68,4% детей развивалась рвота более 3 раз в сутки. Повышение температуры наблюдалось у 72,7% больных (выше 38 °C — у 52,9% больных), кроме того, катаральные явления регистрировали у 26,3% всех детей с подтвержденной ротавирусной инфекцией. При НВИ заболевание начиналось с рвоты у 70,2% детей. Гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, урчание по ходу кишечника, вздутие живота, тошнота) были отмечены у 43,2% детей, а катаральные явления (гиперемия зева, фарингит, ринит) — у 24,3% детей. Для сочетания РВИ и НВИ в первые сутки заболевания было характерно преобладание рвоты (83,3%) и диареи среди всех больных. На вторые сутки у больных детей доминировала диарея на фоне повышенной температуры.

При ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии клинические проявления характеризуются большей частотой колитического синдрома, тяжестью основных проявлений заболевания и более продолжительным его течением [19].
В ряде случаев на клиническую картину вирусной инфекции наслаиваются симптомы бактериальных инфекций. При ОКИ вирусно-бактериальной этиологии у всех пациентов выражены симптомы интоксикации, у абсолютного большинства (86,2%) лихорадка сохраняется на протяжении 4–6 дней. Рвота, хотя бы однократная, как правило, присутствует у двух третей пациентов. С большей частотой и продолжительностью у больных ОКИ вирусно-бактериальной этиологии встречаются боли в животе. Диарея отмечается у всех пациентов, ее продолжительность колеблется от 4 до 7 дней, часть детей (16,5%) на день выписки имеют неустойчивый стул. В целом можно отметить большую продолжительность заболевания в данной группе.

В общем анализе крови при сочетанной ОКИ, в отличие от больных моновирусной ОКИ, отмечается увеличение СОЭ до 15–20 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. К моменту выписки из стационара у четверти детей воспалительные изменения в анализе крови сохраняются. Копрологические изменения характеризуются выраженным колитическим синдромом в виде наличия слизи, йодофильной флоры, большого количества лейкоцитов у 89,0%, что свидетельствует о выраженном и стойком нарушении микробно-тканевого комплекса в слизистой оболочке кишечника. К периоду ранней реконвалесценции полная нормализация копрологических показателей отмечена только у 69,7% детей.

Сочетанная инфекция протекает как типичный сальмонеллез: отмечается повышение температуры тела (выше 39 °C) в течение 4 дней, колитный стул [14],рвота менее выражена, чем у пациентов с РВИ [20]. Длительность и выраженность некоторых симптомов сальмонеллезно-ротавирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями зависит от возраста: у детей до 1,5 года отмечали более раннее появление симптомов геморрагического колита, а у детей старше 1,5 года — бóльшую частоту и продолжительность рвоты, меньшую длительность лихорадки [21]. T.Y. Hung et al. показали, что сальмонеллезно-ротавирусная микст-инфекция повышает риск бактериемии у детей, хотя прогноз остается благоприятным [22].

Клинически сочетание РВИ и эшерихиоза проявляется суммированием характеристики бактериальных и вирусных агентов [4].

Подтверждено более тяжелое течение микст-инфекций, высокий удельный вес стойкого бактерионосительства в этих случаях, большая частота развития постинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [23]. В исследованиях С.В. Николаевой и Т.А. Руженцовой [24, 25] показано, что ОКИ вирусно-вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей чаще сопровождаются поражением миокарда с развитием миокардитов по сравнению с моноинфекцией.

Но, несмотря на преобладание работ, демонстрирующих более тяжелое течение микст-инфекций по сравнению с моноинфекцией, имеются сообщения о диаметрально противоположных результатах. Установлено, что сочетание сальмонеллеза и 3 вирусов (рота-, норо- и аденовируса) не изменяет степень тяжести заболевания в сторону более тяжелых форм и клинического течения, не приводит к развитию осложнений и бактерионосительству. Авторы выявили лишь одно достоверное различие: высота лихорадки при моносальмонеллезе была выше, чем при сочетанной инфекции (38,6 °C против 38,0 °C, p=0,048) [26].

Таким образом, спектр клинических проявлений диарейных заболеваний множественной этиологии у детей не позволяет предположить причину без обязательного проведения лабораторной расшифровки. Тяжесть течения и особенности клинической картины диарейного заболевания, помимо возрастного фактора, зависят от преморбидного фона, условий развития и этиологии возбудителя или возбудителей при сочетанном инфицировании.

Лечение

При определении тактики терапии ОКИ необходимо учитывать возраст пациента, особенности преморбидного фона, период заболевания. Стартовая терапия ОКИ любой этиологии (вирусной, бактериальной или сочетанной) у детей включает диету, энтеросорбцию и регидратационную терапию [27, 28].

Энтеросорбенты должны назначаться всем пациентам независимо от этиологии и формы тяжести заболевания, в как можно более ранние сроки болезни — это позволяет быстро купировать диарею. Преимущество отдается синтетическим и минеральным энтеросорбентам. В среднем прием энтеросорбентов может составлять 5–7 дней, но возможна ранняя отмена препарата — при стойкой нормализации стула.

Регидратационная терапия проводится в 2 этапа. На первом этапе необходимо восполнить потери, возникшие из-за рвоты и/или жидкого стула, поэтому за достаточно короткий срок (6 ч) ребенок должен получить объем жидкости из расчета 50–80 мл/кг массы тела. На втором этапе происходит восполнение текущих потерь, поэтому регидратация проводится медленнее, из расчета 80–100 мл/кг
массы тела ребенка за последующие сутки. Длительность данного этапа может быть различной и зависит от состояния конкретного пациента. Для регидратации у детей можно использовать готовые глюкозо-солевые гипоосмолярные (осмолярность 245 мосм/л) растворы, а также питьевую неминеральную воду. Соотношение глюкозо-солевых растворов и воды при водянистой диарее составляет 1:1, при инвазивных диареях — 1:2; при выраженной рвоте — 2:1.

Согласно рекомендациям ВОЗ показаниями к антибактериальной терапии являются амебиаз, брюшной тиф, дизентерия, холера. Кроме того, антибиотики могут назначаться при бактериальной ОКИ, сопровождающейся симптомами колита (в т. ч. геморрагического); при тяжелых и генерализованных формах болезни; при среднетяжелых формах болезни всем детям до 2 лет, а также пациентам из группы риска независимо от возраста. При вирусных ОКИ, сопровождающихся обильным водянистым стулом, назначение антибактериальной терапии нецелесообразно. ОКИ сочетанной этиологии требуют индивидуального подхода к терапии в каждом конкретном случае.

Из-за патогенного действия вирусов и/или бактерий — возбудителей ОКИ на микробиоту ЖКТ происходит существенное нарушение ее состава, поэтому при любых ОКИ (в остром периоде и периоде реконвалесценции) требуется коррекция дисбиотических нарушений с использованием пребиотиков (веществ немикробного происхождения, способных оказывать положительное действие на организм посредством стимуляции роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника), пробиотиков (живых микроорганизмов, которые при применении в адекватных количествах оказывают оздоровительное действие на организм человека), синбиотиков (комплексов, состоящих из рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков), метабиотиков (структурных компонентов пробиотических микроорганизмов и/или их метаболитов).

Одним из зарегистрированных в нашей стране лекарственных средств — метабиотиков, которые можно применять у детей с рождения, в т. ч. у недоношенных, является Хилак форте, содержащий метаболиты представителей эндогенной микробиоты: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus,
E. coli и Streptococcus faecalis. В состав препарата также входят короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК): уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, изокапроновая. КЦЖК участвуют в метаболизме колоноцитов, росте и дифференцировке клеток, транспорте клеток эпителия, метаболизме липидов и углеводов в печени, регуляции кишечной моторики, образовании энергии в мышцах, почках, сердце, головном мозге. Также в состав препарата входит молочная кислота, которая обладает в т. ч. антисептическими свойствами.

Клинические исследования убедительно показали эффективность использования препарата Хилак форте в лечении ОКИ: отмечаются уменьшение продолжительности рвоты и диареи у детей, купирование симптомов интоксикации, эксикоза, уменьшение риска развития аллергических реакций, а также сокращение сроков пребывания в стационаре [29, 30]. Доказана эффективность Хилак форте в терапии энтеритов сальмонеллезной этиологии у детей, в частности, выявлено достоверное сокращение периода выделения сальмонелл по сравнению с данным показателем у пациентов контрольной группы, а также отсутствие побочных эффектов при использовании Хилак форте [31].

В период реконвалесценции составляющие препарата участвуют в процессах репарации поврежденных клеток кишечника, тем самым обеспечивая восстановление нормальной функции ЖКТ, что важно в первую очередь при вирусной этиологии ОКИ. С использованием метода газожидкостной хроматографии было установлено, что 7-дневный курс терапии Хилак форте способствовал улучшению метаболической активности индигенной флоры с тенденцией к нормализации уровня летучих жирных кислот и их соотношений без существенных изменений в структуре индигенной флоры [32]. Авторы указывают, что терапия ОКИ пробиотиком метаболитного типа физиологична,