Отличия механической и динамической кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость – нарушение прохождения содержимого по просвету кишки. Чаще возникает у мужчин.
Виды:
-динамическая
-механическая

Динамическая непроходимость
1) Спастическая кишечная непроходимость –по ходу тонкого/толстого кишечника развивается спазм гладкой мускулатуры в стенки кишки, просвет кишечника закрывается и содержимое кишечника не проходит по просвету.
Причины:
Заболевания ЦНС, возникает у возбужденных, нервных лиц, наличие в просвете кишечных глистов, инородные тела, у детей со спазмофилией.
Клиника:
Внезапные резкие интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, могут возникать внезапные прекращения боли и восстановление проходимости кишечника.
2) Паралитическая кишечная непроходимость – резко угнетается двигательная активность кишечника, развивается парез кишечной стенки.
Причины:
Воспалительные заболевания органов живота, травма живота с кровотечением в брюшную полость, тромбоз сосудов кишечника, травма позвоночника, таза, грубая хирургическая техника, нарушение водно-солевого баланса.
Клиника:
Постепенное прекращение перистальтики кишечника, кишечные петли растягиваются, расширяются, пищевые массы не проходят, появляется вздутие живота – симметрично, отрыжка, тошнота, рвота застойным содержимым, боли тупые, постепенно нарастают, нарушается отхождение газов и кала.
Механическая непроходимость
1) Обтурационная – просвет кишки закрывается инородным телом или опухолью, спайками.
Причины:
Каловые камни,глистные инвазии
2) Странгуляционная – нарушение кровоснабжения стенки кишечника => завороток кишечника.
Причины:
Узлообразования, спайки, завороток кишечника, через 2-4 ч возникают очаги некроза в стенках кишечника с перфорацией и содержимое кишечника попадает в брюшную полость.
3) Кишечные инвазии – внедрение одной кишки в просвет другой.
У детей – боли, вздутие живота, частые позывы на дефекацию, из ануса выделяется кровь и слизь.

Клиника:
-Внезапные интенсивные схваткообразные боли в животе, могут вызывать шоковую реакцию, постепенно появляется вздутие живота.
-При странгулярной и обтурационной непроходимости – вздутие живота ассиметрично, нарушается отхождение кала и газов, тяжелая интоксикация, тахикардия, повышение АД, растягивание кишечной стенки => серозный выпад.
-Кишечная непроходимость заканчивается развитием перитонита.

Общие симптомы при кишечной непроходимости:
1) Валля – колбасовидное расширение петли кишки выше места сдавления, при перкуссии – тимпанический звук.
2) Склярова – «шум плеска» в растянутой петле кишки.
3) Кутоцкого – «шум падающей капли» – петли кишечника растянуты, между ними падает жидкость.
4) Опуховской больницы – расширение прямой кишки и зияние ануса.

Лечение:
При странгуляционной непроходимости, перитоните, проводится экстренное хирургическое вмешательство. При низкой обтурационной непроходимости вначале проводится консервативное лечение: промывают желудок, вводят газоотводную трубку, сифонные клизмы, вводят атропин, папаперин, спазмолгон, церукал, производят двухстороннюю новокаиновую блокаду. Применяют ненаркотические анальгетики, антибиотики, симптоматическую терапию. Вливают растворы 10% глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, белковые препараты. Если нет эффекта в течении 2-4 часов – проводят операцию. Проводят лапаротомию.
При обтуративной проводится консервативное лечение. Пациентам с органическими изменениями кишечника проводят операцию – удаляют кисту, опухоль.
При инвагинации кишечника – у детей до 3-х лет консервативное лечение: очистительные клизмы с 1% раствором хлорида натрия. При неэффективности указанных мероприятий — операция. При инвагинации в сроки до 24 часов с момента заболевания показано консервативное расправление инвагината путем введения воздуха в прямую кишку (под рентгенологическим контролем).В более поздние сроки, а также при неэффективности консервативного расправления показана срочная операция.
При динамической непроходимости проводят консервативное лечение: зондовая декомпрессия желудка и кишечника, повторные сифонные клизмы, парентеральное питание, электростимуляция кишечника, дезинтоксикационна терапия. Назначают мотилиум, эспумизан, координакс. В/в 5-10% раствор хлорида натрия 100 мл, прозеин 0,006-0,009 мг/кг. Инфузионная терапия терапия (полиглюкин 400мл, гидрокарбоната натрия 4% – 300мл. При неэффективности – операция.

55. Охарактеризуйте признаки и степени отморожения и общего замерзания. Неотложная помощь. Методы лечения.
Холодовая травма – травма, возникшая под действием низких температур.
Местная холодовая травма – отморожение – страдают отдаленные от сердца участки тела. Под действием низкой t развивается спазм кровеносных сосудов, стенки сосудов становятся проницаемы для плазмы, плазма выходит за пределы сосудов в окружающие ткани, вызывая отек. В результате спазма, сосуды резко замедляют кровоток, тромбы складываются в столбики, фибрин их склеивает, образуются тромбы, что вызывает нарушение кровотока и некроз.

Степени отморожения:

I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Повреждается верхний слой кожи. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк, видны прожилки сосудов. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 – 7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными, нарушается чувствительность.

II степени возникает некроз эпидермиса при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях отморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 – 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. После согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при отморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

III степени –некроз всей толщи кожи на уровне жировой клетчатки. Продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит отсутствие чувствительности, гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 – 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при отморожении II степени.

IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с отморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются в менее обмороженных участках, где имеется отморожение III – II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.
2 периода:
1) Тореактивный (досыревания)
2) Реактивный (после согревания) – воспаление ткани с их некрозом, определяется граница на 5-6 день, глубина поражения на 12-13 день.

Неотложная помощь:
1) Не раздевать пострадавшего, укутать, доставить в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Обработать кожу спиртом.
При обморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку.
При обморожении II-IV степени наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, шерстяную ткань и пр. Не снимать 3-4 дня. После 4-х дней снимаем повязку и проверяем чувствительность иглой. Если чувствительность не восстановлена, то пострадавшего готовят к некроэктомии.
2)Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки “Но-шпа” и папаверина
3) Дезинтаксикационная терапия.

Лечение:
При обморожениях II степени покрышки пузырей вскрывают и удаляют по всем правилам асептики. Кожу вокруг пузырей обрабатывают спиртовыми растворами борной или салициловой кислоты. Накладывают повязки с антибактериальными мазями, препаратами для стимуляции процессов регенерации: Дермазин, Левомиколь. Через 5-10 дней назначаются физиотерапевтические процедуры: электросветовые ванны, ультрафиолетовое облучение начиная с субэритемных доз, УВЧ-терапия, метод дарсонвализации. Для профилактики вторичной инфекции назначают внутримышечно антибактериальные средства (пенициллин)

При обморожениях III степени после удаления пузырей и определения границ омертвения кожи используются повязки с гипертоническим раствором NaCl. В течение первой недели лечения удаляют мертвые ткани. Для улучшения заживления раны так же используются физиотерапевтические методы лечения. Иногда для ограничения подвижности конечности накладывают гипсовую повязку.

При обморожениях IV степени проводят иссечение омертвевшей ткани, ампутации конечностей.

В лечении хронического дерматита, вызванного длительным воздействием на кожу низких температур используются общеукрепляющие и витаминные чаи и средства улучшающие периферическое кровообращение. Пациенту с обморожениями в диете необходимо усилить белково-витаминные ингредиенты. Из физиотерапевтических процедур наибольшее значение имеет ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах.

Общая холодовая травма – замерзание – пострадавший находится в условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха. Возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма . Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34*. Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и пари обморожении: высокая влажность воздуха, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма, перенесённые заболевания и травмы.
Возникает спазм сосудов на периферии и в глубоких тканях и органов, замедляется кровоток, нарушаются жизненно-важные функции (ссс, дых.система, цнс)

Периоды:

4) Адинамический (Лёгкая степень) : температура тела 35-36*. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны обморожения I-II степени.

5) Ступорозный (Средняя степень) : температура тела 33-34*, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36-40 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое – до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны обморожения лица и конечностей I – IV степени.

6) Судорожный (Тяжёлая степень) : температура тела ниже 29-30*. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное – до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые обморожения вплоть до оледенения. Судороги сердечных мышц => остановка сердца => смерть.

Неотложная помощь:

1) Не дать пострадавшему уснуть, доставить в теплое помещение.
2) Симптоматическая терапия, спазмолитики.
3)При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24*, которую повышают до нормальной температуры тела. Если пострадавший без сознания – положить на теплую кровать, накрыть одеялом, сверху грелки.
4) Оклимирид, кофеин, кордиамин – для ссс и дых.с
5) Инфузионная терапия: теплый физ. рас-р, глюкоза.

56. Расскажите о перитоните, причинах развития, стадиях воспалительного процесса, неотложной помощи, лечении перитонита.
Перитонит – острое воспаление брюшинного покрова живота в результате инфицирования брюшной полости из внешней среды, из органов живота или других очагов гнойной инфекции в организме человека.
Основные возбудители: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, простейшие.
Причины:
Травма органов живота, перфорация, острые воспалительные заболевания органов живота, инородные тела в ЖКТ, кишечная непроходимость, грыжи живота, послеоперационные осложнения, тромбоз кишечника, заболевания гениталий, специфические инфекции, травма позвоночника, таза, почечная, печеночная колика, пиелонефрит.

Перитонит может быть:
-ограниченый (местный) -разлитой

По характеру выпота в брюшную полость:
-серозный -гнойный -фибринозно-гнойный

3 стадии перитонита:
1ст – реактивная – первые сутки развития заболевания(от 12 до 24ч). Характеризуется выраженными местными проявлениями. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия. При этом болевые ощущения становятся менее интенсивными, больные успокаиваются. Через 2-3 часа боль появляется снова. Кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом, на лице выражение страдания. Больной всячески пытается облегчить страдания – принимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами (поза эмбриона), пытается при дыхании не надувать живот, сдерживает кашель. Напряжение мышц настолько выражено, что говорят о доскообразном животе. Как правило, ощупывание живота вызывает значительные болевые ощущения. При перитоните боль усиливается при быстром отнятии руки после надавливания на живот – симптом Щеткина-Блюмберга. «+» симптом кашлевого толчкаУ больного возможно возникновение многократной рвоты, которая не приносит облегчение, ложных позывов на мочеиспускание, дефекацию. Уже на этой стадии проявляются такие симптомы отравления организма, как повышение температуры тела до 38 градусов, ознобы, частый слабый пульс, одышка 28-30, тахикардия 80-90, сначало язык влажный, потом сухость языка, щек, выраженная жажда, небольшое повышение АД. В крови – лейкоцитоз 12-14*10 9, сдвиг формулы влево, нейтрофильный лейкоцитоз.

2ст – токсическая – (паралич кишечника) в брюшной полости сначало появляется серозный выпот, который быстро становится гнойным. Микробы выделяют токсин, поражающий нервно-рефлекторный аппарат, вызывают нарушение перистальтики кишечника и его секреторной функции. Кишечные петли растягиваются (атония), кишечные массы подвергаются гниению и выделяется большое количество газов. Газы не отходят, развивается метеоризм, вздутие живота. Стадия характеризуется более тяжелым общим состоянием с выраженными симптомами отравления организма. Развивается через 24-72 часа от начала заболевания. При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо или вообще отсутствуют. Черты лица заостряются на фоне выраженной бледности губ, кончик носа, ушные мочки, ногти становятся синюшными. Руки и ноги холодные на ощупь. Развивается нарушение сознания (сильное возбуждение, или чаще, полная безучастность). Периодически полная потеря сознания. Больной неподвижно лежит на спине, ощупывание живота не вызывает никаких ощущений. Беспокоит сухость во рту и жажда. Продолжается мучительная рвота, не приносящая облегчение. Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Нарушается водно-солевой баланс. Язык сухой, обложен налетом. Температура тела до 40-42 градусов, дыхание прерывистое, тахикардия до 120, одышка > 30, пульс частый, едва ощутимый. В крови лимфоцитоз 20-24*109, юные зернистые лейкоциты.

3ст- необратимая или терминальная. Развивается спустя 3 суток от начала болезни Общее состояние крайне тяжелое. На этой стадии появляется «лицо Гиппократа»: влажная бледно-синюшная кожа, запавшие щеки, заострившиеся черты лица. При ощупывании напряжение мышц живота отсутствуют, болевых ощущений нет. Отсутствует или резко нарушено дыхание, артериальное давление и пульс не определяются. Признаки сердечной и дыхательной недостаточности, одышка, заторможенность, бред, признаки печеночной и почечной недостаточности, паралитическая непроходимость. В крови: анемия и лейкопения. На 4-5 день без операции больной погибает от тяжелой интоксикации.

Неотложная помощь:
1) Экстренная госпитализация в хир.стационар, укладываем пациента на носилки в удобной для него позе.
2) Холод на область живота.
3) НЕ вводить антибиотики, наркотические обезболиваюшие, НЕ пить, НЕ делать клизмы и НЕ промывать желудок.

Лечение:
1) Экстренно провести лапаротомию, ревизию органов живота, найти и устранить причину перитонита.
2) При тяжелой интоксикации – инфузионная терапия 1,5-2 л (полиглюкин, гидрокарбоната натрия 4% ) премедикация и операция.
3) При разлитом перитоните – промывание брюшной полости, перитониальный диализ: в брюшную полость ставят 4 трубки – 2 в подреберье и 2 в подвздошную область, через верх трубки капают антисептический раствор, антибиотики, а через нижние – выделяется жидкость. Продолжать до 3-4 дней, пока вся жидкость из живота не станет чистой.
4) Антибактериальная терапия с учетом вида инфекции
5)Коррекция водно-солевого баланса (в/в до 3-4л солевые растворы, глюкозу, белки), кровозаменители, плазму.
6) Восстановление перистальтики: Прозерин 10-15 мг 2-3р/сут, ацикловир 200мг 5р в сутки.
7) Витаминотерапия
8) Сердечные (анаприлин, верапамил), дых.анальгетики (этимизол,кофеин)
9) Симптоматическая терапия

Отхождение газов говорит о положительной динамике.