Отраслевой стандарт 2003 дисбактериоз кишечника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ

от 9 июня 2003 г. N 231
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

“ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА”
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи приказываю:

Утвердить отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” (ОСТ 91500.11.0004-2003) (Приложение).
Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
Утвержден

Приказом Минздрава России

от 9 июня 2003 г. N 231
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА
ОСТ 91500.11.0004-2003
Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.И. Вялкова, Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (П.А. Воробьев, А.А. Воробьев, Е.В. Илюхина, Д.В. Лукьянцева, С.Г. Горохова), Российским государственным медицинским университетом Минздрава России (А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Н.Ф. Гамалеи РАМН (В.М. Бондаренко, В.Г. Лиходед), Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (Н.М. Грачева, О.С. Партин), Центром дисбактериозов и детоксикации ЗАО “Партнер” (Е.О. Дорошенко, Е.А. Лыкова, Т.В. Мацулевич), НИИ питания РАМН (И.Я. Конь, В.А. Тутельян), Научным центром здоровья детей РАМН (М.О. Гаспарян), Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом им. М.Ф. Владимирского (Л.В. Феклисова).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 N 1387 “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 N 1194 “О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

ДК дисбактериоз кишечника;

КОЕ колониеобразующие единицы;

МКБ Международная классификация болезней;

ОСТ Отраслевой стандарт.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” разработан для решения следующих задач:

– Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.

– Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.

– Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.

– Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения требований настоящего стандарта – лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.
V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
Ведение отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” осуществляется Московской медицинской академией имени И.М. Сеченова Минздрава России.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.

Соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой.

Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение

меняется в зависимости от отдела кишечника. У здоровых людей в

двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более

4 5

10 – 10 КОЕ на мл содержимого. Видовой состав бактерий:

лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энтерококки,

дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий

может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество

возвращается к исходному уровню.

В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в

4 5

небольшом количестве, не более 10 – 10 КОЕ/мл содержимого, в

подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет

8

до 10 КОЕ/мл химуса. Основными механизмами, препятствующими их

росту в тонкой кишке, являются антибактериальное действие желчи;

кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление

микроорганизмов в дистальный отдел кишечника, выделение в просвет

кишки из ее стенки иммуноглобулинов; ферментативная активность;

состояние кишечного эпителия и слизи, выделяемой бокаловидными

клетками кишечника, содержащей ингибиторы роста микроорганизмов.

При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение

тонкой кишки.

В толстой кишке у здорового человека количество

11 12

микроорганизмов составляет 10 – 10 КОЕ/г фекалий. Преобладают

анаэробные виды бактерий (90 – 95% всего состава): бифидобактерии,

бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки,

клостридии. Около 5 – 10% микрофлоры толстого кишечника

представлено аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными

энтеробактериями (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и

др.), энтерококками (фекальные стрептококки), стафилококками,

дрожжеподобными грибами.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

– облигатную (главная микрофлора);

– факультативную часть (условно-патогенная и сапрофитная

микрофлора);

– транзиторную часть (случайные микроорганизмы).

Облигатная микрофлора. Бифидобактерии являются наиболее

значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике детей и

взрослых. Это анаэробы, они не образуют спор и морфологически

представляют собой крупные грамположительные палочки ровной или

слегка изогнутой формы. Концы палочек у большинства бифидобактерий

раздвоены, но могут быть также утонченными или утолщенными в виде

шаровидных вздутий. Большая часть популяции бифидобактерий

располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и

просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на

протяжении всей жизни человека, у детей они составляют от 90 до

98% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста.

Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых

новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании,

бифидофлора начинает занимать к 5 – 20-му дню после рождения.

Среди различных видов бифидобактерий у детей, находящихся на

грудном вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum.

Несмотря на то, что в последние годы определяется тенденция к

снижению уровня бифидобактерий в кишечнике, в норме количество

10 11

бифидобактерий у грудных детей должно составлять 10 – 10 КОЕ/г

9 10

фекалий, у детей старшего возраста и у взрослых – 10 – 10

КОЕ/г.

Бифидобактерии являются также представителями вагинальной

6

микрофлоры, где обнаруживаются в количестве 10 КОЕ/г вагинального

содержимого.

Установлено, что бифидобактерии выполняют следующие функции:

– осуществляют путем ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;

– обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;

– участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;

– синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В: В1 – тиамин, В2 – рибофлавин, В3 – никотиновую кислоту, Вс – фолиевую кислоту, В6 – пиридоксин;

– способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д.

Другим представителем облигатной микрофлоры гастроинтестинального тракта являются лактобактерии, представляющие собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.

Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка в раннем

постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются

различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта

и кончая толстой кишкой, где они поддерживают рН на уровне

5,5 – 5,6. Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и

2 3

животных. В желудке лактобациллы содержатся в количестве 10 – 10

3 4

КОЕ/мл желудочного сока, в тонкой кишке – до 10 – 10 КОЕ/мл

6 8

кишечного сока, в толстой (в зависимости от возраста) – 10 – 10

КОЕ/г фекалий (в зависимости от возраста).

Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители острых кишечных инфекций. В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности.

Наряду с бифидо- и лактобактериями группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих органические кислоты, составляют анаэробные пропионобактерии. Снижая рН окружающей среды, пропионобактерии проявляют антагонистические свойства в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий.

К представителям облигатной микрофлоры кишечника также

относятся эшерихии (кишечные палочки). В кишечнике человека

7

эшерихии появляются в первые дни после рождения в количестве 10 –

8

10 КОЕ/г фекалий и сохраняются на протяжении жизни на этом

уровне. Экологическая ниша в здоровом организме – толстая кишка и

дистальные отделы тонкой кишки. Выявлено, что эшерихии

способствуют гидролизу лактозы; участвуют в продукции витаминов, в

первую очередь витамина К, группы В; вырабатывают колицины –

антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных

кишечных палочек; стимулируют антителообразование.

Пептострептококки представляют собой неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами. Экониша – толстый кишечник.

5 8

Энтерококки присутствуют в кишечнике в количествах 10 – 10

КОЕ/г фекалий и в норме не должны превышать общее количество

кишечных палочек. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного

типа, сбраживают разнообразные углеводы с образованием в основном

молочной кислоты, но не газа. В некоторых случаях восстанавливают

нитрат, обычно сбраживают лактозу.

Факультативная микрофлора кишечника представлена бактероидами,

пептококками, стафилококками, стрептококками, бациллами,

дрожжевыми и дрожжеподобными грибами.

Бактероиды являются анаэробными неспорообразующими

микроорганизмами. Их уровень в толстом кишечнике колеблется в

7 11

диапазоне 10 – 10 КОЕ/г фекалий. Заселение кишечника

бактероидами происходит постепенно. Они обычно не регистрируются в

бактерийных картах фекалий у детей первого полугодия жизни; у

детей в возрасте от 7 мес. до 1 – 2 лет содержание бактероидов не

8

превышает 10 КОЕ/г. Роль бактероидов до конца не выяснена, но

установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют

желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена.