Ответы на кишечные задачи
Лечение и тактика фельдшера при брюшном тифе, паратифе, дизентерии, сальмонеллезе
Ситуационная задача №1
Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4 С,° схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: больная вялая, температура тела: 38,9 °С, Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид “лужицы слизи” с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.
Ситуационная задача №2
Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5 °С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70 мм.рт.ст., язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.
4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.
Ситуационная задача №3
К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.
При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. Температура 39,6° С. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин. АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом, отпечатки зубов по краям. Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки. Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..
2. Составьте план обследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4. Определите тактику фельдшера.
Эталоны ответов
Ситуационная задача №1
1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.
3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.
4. Необходимо:
а) определить наличие показаний для госпитализации;
Назначают комплексную терапию, включающую диету (стол № 4, затем № 1 и перед выпиской № 15), витаминотерапию, при обезвоживании — пероральную регидратацию (реже внутривенное введение солевых растворов).
Этиотропная терапия проводится с учётом лекарственной резистентности выделенных шигелл. Для лечения больных со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами можно назначать ампициллин (взрослым по 1 г через 6 ч, детям по 100 мг/кг в сутки) в течение 5—6 дней. Взрослым можно назначать тетрациклин (детям до 10 лет его не назначают) в дозе 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 дней, а также фторхинолоны (например, ципробай по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней).
б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;
г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;
д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации
больного;
е) организовать проведение заключительной дезинфекции.
Ситуационная задача №2
1. Диагноз: “Сальмонеллез”. Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.
2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.
3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии.
1. С целью удаления токсинов и сальмонелл из желудка проводится его промывание раствором соды (1-2%), кипяченой водой, изотоническим раствором или раствором перманганата калия до чистых промывных вод
2. С целью связывания токсинов и микробов, которые уже проникли в кишечник, назначаются сорбенты: карболонг — по 10г 2-3 раза в день, полисорб или силлард — по 4г 2-3 раза в день, энтеросгель или сорбогель — по 15-20г 2 раза в день, смекта — по 1 пакету 3 раза в день.
3. Диета должна быть механически и химически щадящей, исключаются цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничиваются углеводы (стол №4).
4. Из методов патогенетической терапии основное место занимают дезинтоксикация и регидратация. При легком и среднетяжелом течении дезинтоксикационную терапию проводят орально (частое дробное обильное питье до 2,5-3 л/сут). При тяжелом течении или в случае, когда больной не в состоянии принимать необходимый объем жидкости орально (неукротимая рвота, отказ от питья и др.), показана инфузионная дезинтоксикационная терапия растворами 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина. Регидратационная терапия проводится в зависимости от степени обезвоживания оральными (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит) или инфузионными (трисоль, квартасоль, хлосоль, Рингер-лактат, ацесоль) солевыми растворами.
5. Применение полиэнзимных препаратов (фестал, панзинорм-форте, панкурмен и др) способствует снижению нагрузки на ферментативную систему кишечника и улучшает процессы переваривания пищи.
6. С целью профилактики и лечения дисбактериозов используют биопрепараты (линекс, бактисуптил, бифиформ).
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза у взрослых использование антибактериальных препаратов не только не показано, но даже вредно, т.к. они увеличивают продолжительность диареи, интоксикации, способствуют развитию дисбактериоза, угнетают иммуногенез, что затягивает процесс очищения организма от возбудителя. К антибиотикотерапии необходимо прибегать лишь в показанных случаях: при развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний, у больных с ослабленным иммунитетом, в том числе имеющим СПИД, а также при генерализованной форме сальмонеллеза. Предпочтительны амоксициллин, котримоксазол (бисептол), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Отменять препараты следует после нормализации температуры тела, значительного улучшения состояния больного и выраженной регрессии кишечных расстройств.
4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.
Ситуационная задача №3
1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.
2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофилия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – положительный титр 1:200 и выше.
3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.
4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:
Режим постельный до 10-го дня нормальной температуры тела. Диета № 1, комплекс витаминов. Этиотропная терапия проводится до 10-го дня нормальной температуры тела хлорамфениколом, ампициллином, ампициллином с гентамицином, бактримом, фторхинолонами. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию.
- подача экстренного извещения;
- проведение заключительной дезинфекции;
- мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
- однократное обследование контактных на бактерионосительство;
- проведение сан.просвет.работы.
- Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Источник
Задача №1
Больной 48 лет, служащий. Жалуется на легкую утомляемость, пониженный аппетит, тяжесть в подложечной области после еды, отрыжку, вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул, возникновение головокружения, резкой слабости, сердцебиение, чувство жара и усиленное потоотделение через 10-15 минут после приема пищи, особенно молочной и жирной. Это ухудшение самочувствия длится 15-20 минут. Горизонтальное положение и, особенно, сон приносят облегчение. Считает себя больным 7 лет, с тех пор, как перешел на работу, связанную с постоянными разъездами. Питается нерегулярно. Много курит. Ухудшение самочувствия, связанное с приемом пищи, отмечается около 3 месяцев. Тяжесть этих приступов нарастает.
Объективно: больной астенического телосложения. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа и слизистые оболочки бледные. Язык слегка обложен белым налетом. При пальпации живота определяется легкая разлитая болезненность в подложечной области и в правом подреберье. Пульс 86 в мин., ритмичный. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены. АД 100/70 мм рт.ст..
1. На основании имеющихся данных следует думать о снижении или повышении секреторной функции желудка?
2. Перечислите факторы, способствующие возникновению болезни.
3. Как изменены эвакуаторная и бактерицидная функции желудка у данного больного?
4. О нарушении функции какого отдела пищеварительной системы свидетельствуют симптомы, возникающие вскоре после приема пищи?
5. Как может быть изменена экскреторная функция поджелудочной железы и желчного пузыря у данного больного?
6. О чем свидетельствует метеоризм?
7. Что Вы можете предложить с целью этиотропной и патогенетической терапии данного больного?
Задача №2
Больной 32 лет, поступил в больницу с жалобами на чувство тягостного давления и боли в подложечной области через 1-2 часа после еды, изжогу, отрыжку кислым, рвоту, запоры. Аппетит хороший. Развитие заболевания связывает с возникновением конфликтной ситуации на работе. Злоупотребляет алкоголем, много курит.
Объективно: больной гиперстенической конституции, кожа и слизистые оболочки розовые. Язык обложен белым налетом. Со стороны органов грудной полости патологических изменений не обнаружено. При пальпации живота определяется разлитая болезненность в подложечной области.
1. На основании имеющихся данных следует думать о снижении или повышении секреторной функции желудка?
2. Учитывая конституцию больного, укажите факторы, способствующие возникновению болезни.
3. Как изменена эвакуаторная и бактерицидная функция желудка?
4. С чем может быть связано возникновение запоров?
Задача №3
Мать месячного ребенка обратилась к участковому педиатру с жалобами на то, что после кормления грудью ребенок плачет, появляется вздутие живота, двигательное беспокойство, урчание, выраженная диарея, иногда рвота.
Объективно: ребенок истощен, мышечная масса развита слабо, кожа и слизистые оболочки сухие.
1. Как объяснить возникновение указанных симптомов у ребенка после кормления грудью?
2. Чем объясняется возникновение метеоризма, диареи и рвоты?
3. Что нужно предпринять для ликвидации указанных явлений?
Задача №4
Женщина в возрасте 48 лет жалуется на сжимающие боли в области живота, на вздутие живота, жидкий стул, повышенную утомляемость в последние 15 мес. За этот период она похудела на 18 кг. Частота стула у пациентки составляет обычно 3-4 раза в сутки, стул имеет зловонный запах, плохо смывается водой. До заболевания пациентка была здоровым человеком, никогда не госпитализировалась.
Пациентка выглядит истощенной, пальпация живота – без особенностей, в кале не скрытой крови. Результаты проведенных тестов не выявили нарушений функции печени, почек; содержание в крови электролитов в пределах нормы. Однако наблюдалось снижение уровня альбумина в крови до 26 г/л, а также снижение содержания гемоглобина до 110 г/л и уменьшение среднего объема эритроцитов; уровень железа в крови снижен, а железосвязывающая способность сыворотки повышена.
1. О каком синдроме поражения ЖКТ идет речь?
2. С чем может быть связана гипоальбуминемия?
3. Каков, на Ваш взгляд, патогенез анемии?
Задача №5
У мужчины, 30 лет, крепкого телосложения, через три часа после обеда появились сильные схваткообразные боли в животе, периодическая рвота, не приносящая облегчения. Был однократный необильный стул. Пульс – 120 ударов в мин. Температура – 36,8˚, АД – 100/80 мм рт. ст. Больной стонет от болей, просит пить. Врач скорой помощи доставил пациента в стационар.
Консультация хирурга. Рвота периодически возобновляется, облегчения не приносит. Боли в околопупочной области прежнего характера. В анамнезе – аппендэктомия. Был повторный необильный стул, отхождение газов незначительное. Черты лица заострены. Язык сухой, живот не вздут, грыжевых выпячиваний не выявлено. Тип дыхания грудной. Число дыханий – 28 в мин. Пульс – 140 ударов в мин., ритмичный, АД – 90/70 мм рт. ст. Температура тела – 37˚С. Амилаза в крови и моче – норма. Центрально евенозное давление – 3 см. водн. ст. / норма – 6 – 10/. Гематокрит – 54% (норма для мужчин – 40 – 50). Объём циркулирующей крови уменьшен на 28% по сравнению с должным. При Rő – скопии органов брюшной полости – «чаши» Клойбера / скопление жидкости с горизонтальным уровнем/.
Na+ – в плазме – 137 ммоль/л / норма – 138 – 148/.
К+ – —— 3,8 ммоль/л / норма – 3,8 – 5,2/.
Диагноз: Острая кишечная непроходимость.
Произведена операция. В брюшной полости: петля тонкого кишечника завернулась вокруг рубцового тяжа на 360° от своей оси. Приводящий отдел тонкой кишки раздут, содержит большое количество жидкости. В брюшной полости – умеренное количество серозно – геморрагической жидкости. После соответствующего оперативного вмешательства, наложили гастростому, ввели через неё зонд в кишечник.
Окончательный диагноз: Острая странгуляционная непроходимость тонкого кишечника.
Назначения. В/в: солевые растворы, раствор глюкозы, гипертонический раствор NaCl; микроклизмы с гипертоническим раствором NaCl.
Результаты обследования на следующий день после операции:
Кровь. Нв – 159 г/л, эр. – 4700000, лейк. – 14500 в 1 мкл; э – 1, п – 8, с – 74, л – 18, м – 6, СОЭ – 30.
Остаточный азот – 50 мг% (35,70 ммоль/л) Норма: соответственно, 20 – 40 мг%; 14,28 – 28,56 ммоль/л.
Общий белок – 5,08 г% (50,8 г/л) Норма: 65,0 – 85,0 г/л
Глюкоза – 90 мг% (4,95 ммоль/л) Норма, соответственно: 80 – 120 мг%; 3,58 – 6,05 ммоль/л
Электролиты плазмы :– Na – 115 ммоль/л, Калий – 3,9 ммоль/л.
Анализ мочи. Цвет – насыщенно жёлтый, реакция – щелочная, прозрачность – полная, плотность – 1028, белок – следы, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 3-4 в п/зр, эритроциты – нет, соли и слизь – немного.
- Как объяснить схваткообразные боли?
- При кишечной непроходимости, как правило, «стула» не бывает. Как объяснить наличие его у больного?
- Как объяснить учащение пульса, хотя температура тела практически нормальная?
- Почему при наличии тахикардии артериальное давление невысокое и постепенно снижается?
- Для чего введён зонд в кишечник?
- Почему концентрация Na+ и К+ до операции практически в норме, а гематокрит и остаточный азот увеличены?
- Почему в послеоперационном периоде концентрация Na снизилась несмотря на введение солевых растворов?
- Какой вид дегидратации у больного?
- О развитии какой дегидратации свидетельствует появление жажды?
10.В истории болезни не указан суточный диурез. Однако можно предположить его уменьшение. На основании каких данных можно это сделать?
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ
«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ»
Задача №1
1. Секреторная функция желудка, по-видимому, снижена. Об этом говорят пониженный аппетит, тяжесть в подложечной области, астеническое телосложение.
2. Снижена эвакуаторная функция.
3. О нарушении функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Ранний демпинг-синдром.
4. Недостаточное переваривание в кишечнике – усиление брожения – метеоризм.
Задача №2
1. О повышении (конституция, отрыжка кислым, изжога, рвота).
2. Конфликтные ситуации на работе, алкоголь, курение, гиперстеническая конституция.
3. Эвакуаторная замедлена: переход кислого содержимого желудка в дуоденум вызывает спазм привратника. Бактерицидная повышена (повышение кислотности).
4. Повышение кислотности – усиление вагусных влияний – спастический запор.
Задача №3
1. Генетический дефект – дефицит фермента лактазы.
2. Рвота вследствие интоксикации. Неполное расщепление пищи – брожение – диарея.
3. Отказаться от грудного вскармливания. Перейти на кислые смеси.
Задача №4
1. Очевидно, в настоящее время больная страдает хроническим заболеванием ЖКТ. Вздутие живота, диарея и изменения в стуле свидетельствуют о нарушении всасывания углеводов. Наличие зловонного стула свидетельствует о нарушении всасывания жиров. Похудание также позволяет предположить развития синдрома мальабсорбции.
2. Уменьшение уровня альбумина в крови может свидетельствовать либо о нарушении функции печени, либо о потере белка через ЖКТ. Так как функция печени не нарушена, следовательно, снижение уровня альбумина связано с наличием мальабсорбции, при которой наблюдается недостаток всасывания аминокислот.
3. Возможна железодефицитная анемия, поскольку низкий уровень железа в крови и снижение уровня гемоглобина свидетельствуют о нарушении всасывания железа в дистальной части тонкой кишки. Кроме того, отсутствие крови в кале позволяет исключить наличие постгеморрагической анемии.
Источник