Передний желудочно кишечный анастомоз
Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с технической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных случаях рака желудка это соустье является операцией выбора.
Рис.21.17. Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия по Бельфлеру с межкишечным анастомозом по Брауну
Техника операции по Бельфлеру.Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.
Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50-60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка (рис. 21.17) таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10—12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки.
Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди поперечноободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по типу бок в бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки.
Порочным кругом называется нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение (рис. 21.18).
Различают два случая развития порочного круга: 1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гаст-роэнтеростомическое отверстие снова в желудок; 2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее — в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а иногда проникают через привратник обратно в желудок. Развивающееся при этом заболевание называется симптомом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явлениями гипогликемии.
Причины возникновения порочного круга различны и до сих пор окончательно не установлены. Прежде их видели в неправильном антиперистальтическом соединении желудка и кишки; в настоящее время этому не придают особого значения. Обращали также внимание на срастание приводящего и отводящего колен и образование сросшимися стенками перегородки — «шпоры», которая, вдаваясь
Рис. 21.18.Порочный круг:
а — образование «шпоры» вследствие движения пищи не через соустье в отводящую петлю, а через привратник в двенадцатиперстную кишку; 6 — антиперистальтически наложенное соустье
в соустье и закрывая вход в отводящее колено, отклоняла движение пищевых масс в приводящее колено. Но и образование «шпоры» теперь считают скорее следствием, чем причиной возникновения порочного круга. Одной из действительных причин является сужение анастомотического отверстия в результате длительного воспалительного процесса и смещение его вследствие уменьшения после операции объема растянутого желудка.
Методы предупреждения указанных осложнений заключаются в том, чтобы при передней
гастроэнтеростомии накладывать брауновский межкишечный анастомоз и не производить гастроэнтеростомии антиперистальтически; также необходимо, чтобы техника кишечного шва выполнялась достаточно четко, без излишней травматиза-ции. При возникновении симптома приводящей петли показана реконструктивная операция, т. е. повторная операция: устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I. В настоящее время рекомендуется добавлять к операции ваготомию. Надо иметь в виду также, что задняя гастроэнтеростомия по Петерсену значительно реже ведет к образованию порочного круга и синдрому приводящей петли.
21.6.4. Резекция желудка (resectio ventriculi)
Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка. Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка. Удаление пи-лорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции (рис. 21.19); резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная, клиновидная); в настоящее время эта операция применяется редко. По объему удаляе-
мой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок, включая привратник и кардию, субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/4 желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кри-
Рис. 21.19.Схемы резекций желудка:
а — удалении желудка между линиями: аа—бб — гастрэктомия; между линиями аашв — тотально-субтотальная резекция; между линиями аа—г — субтотальная резекция; аа-д — удаление ‘/2 желудка; между аа-е — резекция желудка при язвенной болезни (удаляется почти вся малая кривизна с сохранением части желудка по большой кривизне) — пилороантральная резекция; б — схема резекции желудка по Бильрот I в модификации Габерера; в — по Бильрот II; г — по Рейхель—Полна; д — по Гофмейстеру—Финстереру
визне, расположенной на 2—3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении ‘/2желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки.
По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (BI) и резекцию Бильрот II (ВП) (см. рис. 21.19). При резекции BI обе культи — желудка и двенадцатиперстной кишки — соединяют соустьем конец в конец (см. рис. 21.9, б). При резекции ВII оставшуюся часть желудка соединяют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой (см. рис. 21.19, в) т. е. производят гас-
троэнтеростомию. Первый тип операции является более физиологичным, т. к. сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку; при втором типе операции пища проходит в кишечник, минуя duodenum. Несмотря на это, операция BI в настоящее время применяется реже, т. к., во-первых, во многих случаях не удается подвести культю duodenum к желудку и, во-вторых, при натяжении создается опасность нарушения целости анастомоза (прорезывание швов). Тот и другой типы резекции подверглись многочисленным видоизменениям и выполняются в нескольких модификациях.
Показания.Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, миомы).
Положение больного:на спине.
Обезболивание.Наркоз, местная анестезия.
Источник
Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с технической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных случаях рака желудка это соустье является операцией выбора (рис. 9-10).
Техника операции по Вельфлеру.Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.
Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50-60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10-12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки.
Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди поперечно-ободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по типу бок в бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки.
Порочным кругом называется нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение.
Различают два случая развития порочного круга:
1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок;
2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее — в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а иногда проникают через привратник обратно в желудок.
Рис. 9. Схема передней впередиободочной гастроэнтеростомии по Вельфлеру-Николадони
(Из: Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. — М., 1975.)
Рис. 10. Схема передней позадиободочной гастроэнтеростомии по Бильроту. (Из:
Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Развивающееся при этом заболевание называется симптомом приводящей петли и: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явлениями гипогликемии.
Причины возникновения порочного круга различны и до сих пор окончательно не установлены. Прежде их видели в неправильном антиперистальтическом соединении желудка и кишки; в настоящее время этому не придают особого значения. Обращали также внимание на срастание приводящего и отводящего колен и образование сросшимися стенками перегородки — «шпоры», которая, вдаваясь в соустье и закрывая вход в отводящее колено, отклоняла движение пищевых масс в приводящее колено. Но и образование «шпоры» теперь считают скорее следствием, чем причиной возникновения порочного круга. Одной из действительных причин является сужение анастомотического отверстия в результате длительного воспалительного процесса и смещение его вследствие уменьшения после операции объема растянутого желудка.
Методы предупреждения указанных осложнений заключаются в том, чтобы при передней гастроэнтеростомии накладывать брауновский межкишечный анастомоз и не производить гастроэнтеростомии антиперистальтически; также необходимо, чтобы техника кишечного шва выполнялась достаточно четко, без излишней травматизации. При возникновении симптома приводящей петли показана реконструктивная операция, т.е. повторная операция: устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I. В настоящее время рекомендуется добавлять к операции ваготомию. Надо иметь в виду также, что задняя гастроэнтеростомия по Петерсену значительно реже ведет к образованию порочного круга и синдрому приводящей петли.
Источник
Оглавление темы “Перитонит.”:
1. Определение тяжести повреждения органов брюшной полости.
2. Перитонит. Классификация перитонита. Виды перитонита.
3. Ведение перитонита. Контроль за источником инфекции. Контроль за повреждениями в брюшной полости.
4. Агрессивные варианты ведения перетонита. Тактика при перетоните.
5. Интраабдоминальные абсцессы. Необходима ли перитонеальная бактериология?
6. Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.
7. Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.
8. Техника наложения анастомоза. Контроль за анастомозом.
9. Когда не следует накладывать анастомоз? Противопоказания к наложению анастомоза.
10. Желудочно-кишечные кровотечения. Проблема желудочно-кишечных кровотечений.
Техника наложения анастомоза. Контроль за анастомозом.
Мы отдаем предпочтение однорядному анастомозу непрерывным швом сдвоенной нитью или двумя одинарными 3/0 или 4/0 монофиламентными нитями (ПДС или максон).
Мы не используем кишечные жомы, полагая, что кровоснабжение краев кишки не должно нарушаться. Нет никакой необходимости в деваскуляризации краев кишки путем очистки от жира ее брыжеечного края или удаления жировых подвесков.
Линию непрерывного шва начинают от задней стенки и постепенно переходят на переднюю, пока концы нити не встретятся, здесь их завязывают. Суть в том, чтобы делать шов достаточно большими стежками, захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки, но без слизистой оболочки («большие стежки снаружи, маленькие — изнутри»).
Вкол иглы должен располагаться по крайней мере на расстоянии 5—7 мм от кpaя кишки, а промежуток между стежками — не пропускать концов зажима ДеБейки (3—4 мм). Ассистент, удерживающий шовную нить, должен обеспечить умеренное ее натяжение, без излишнего сдавления тканей. Подобная техника пригодна для анастомозов конец в бок, конец в конец и даже для рутинных сосудистых анастомозов. Данную технику мы используем на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки.
При этом удается создать широкий инвертированный и безопасный анастомоз не более чем за 15 мин, используя всего одну или две нити.
В «трудных случаях», когда зона анастомоза относительно мало доступна мы предпочитаем однорядный узловой шов, который позволяет более аккуратно сопоставить кишку. Как это делать и как правильно использовать степлеры вы узнаете от своих учителей.
Контроль за анастомозом
При правильно наложенном кишечном анастомозе нет необходимости проверять его на герметичность; общепринятая практика продавливания («продаивания») анастомоза смехотворна, если вы используете однорядный шов. К «проблемным» относятся низкие ректальные анастомозы; их нужно проверить на герметичность: положите кишечный жом выше анастомоза, заполните полости таза физиологическим раствором и введите воздух в прямую кишку. Вместо воздуха можно использовать синьку.
Если пузырьки воздуха или синька появляются в малом тазу, попытайтесь закрыть дефект швом. При безуспешной попытке показано наложение проксимальной двуствольной колостомы.
Видео урок наложения непрерывного обвивного кишечного шва на анастамоз
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Когда не следует накладывать анастомоз? Противопоказания к наложению анастомоза.”
Источник
Гастроэнтероанастомоз применяется для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник при непроходимости в области нижней половины желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки.
Из различных методов гастроэнтероанастомоза наиболее применимы при неоперабельном раке желудка способ Вёльфлера с брау- новским энтеро-энтероанастомозом, обеспечивающий более длительную проходимость при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах — методики Гаккера и Петерсена.
Гастроэнтероанастомоз по Вёльфлеру с энтеро-энтероанастомозом по Брауну. Доступ чаще срединный, реже параректальный или поперечный.
После вскрытия брюшной полости и ее ревизии сальник и поперечноободочную кишку поднимают кверху. Скользя вниз по брыжейке поперечноободочной кишки слева у позвоночника, находят верхнюю петлю тощей кишки и связку Трейца. Отступя от последней на 40—50 см, петлю тощей кишки перекидывают кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли смотрел к привратнику. Параллельно продольной оси желудка поднимают складку на передней его стенке, которую и берут в кишечный зажим; другие же хирурги зажимы не накладывают, а отсасывают содержимое отсосами. Кишку и желудок сшивают узловатыми серо-серозными швами Ламберта на протяжении 8 см (рис. 390). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывными кетгуто- выми швами «взахлестку» (рис. 391), а переднюю вворачивающим швом скорняжным (рис.
- или швом Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов Ламберта (рис.
- . Анастомоз располагается изоперистальтически.
Для предотвращения образования порочного круга, когда отводящая петля или перегибается, или наложена неправильно, применяется энтеро-энтероанастомоз по Брауну. На 8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза захватывают приводящую и отводящую петли кишки мягкими зажимами и накладывают между петлями серо-серозные узловатые шелковые швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от швов, вскрывают просветы петель кишок на протяжении 7 см. Задние губы кишечных петель через все слои стенок сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», а передние — вворачивающим швом Коннеля или «скорняжным». На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серосерозных швов (рис. 394).
Гастроэнтероанастомоз по Петерсену. Доступ чаще срединный, реже поперечный.
Поперечную ободочную кишку поднимают вместе с сальником кверху, отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Вертикально в бессосудистой части рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки (рис. 395), через окно брыжейки извлекают заднюю стенку желудка ближе к привратнику, большая кривизна которого смотрит вверх, малая — вниз. На складку стенки желудка накладывают мягкий зажим ручкой кверху. Отступя на 5—10 см от трейцевой связки, в зависимости от подвижности желудка (чем подвижнее, тем длиннее петля, но не длиннее 10 см), берут петлю тощей кишки в мягкий зажим ручкой к отводящей части кишки. Зажимы сводят ручками вверх, в результате чего отводящая часть петли находится у большой кривизны желудка, а малая — у малой. В последнее время большинство хирургов отказались от наложения жомов, а чтобы не истекало содержимое желудка, применяют отсос. Желудок и тощая кишка сшиваются серо-серозными шелковыми узловатыми швами на протяжении 8 см (рис. 396). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывным кетгутовым швом «взахлестку» (рис. 397), а переднюю — вворачивающим швом А. А. Шалимова (рис. 398) или Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов.
- Передняя гастроэнтеростомия. Подшивание кишки к желудку.
- Передняя гастроэнтеростомия. Шов на заднюю губу.
- Передняя гастроэнтеростомия. Шов на переднюю губу.
- Передняя гастроэнтеростомия. Серо-серозные швы.
395. Задняя гастроэнтеростомия. Рассечение брыжейки попе речной ободочной кишки.
- Задняя гастроэнтеростомия. Шов на заднюю губу.
- Задняя гастроэнтеростомия. Шов на переднюю губу.
- Задняя гастроэнтеростомия. Окончательный вид операции.
- Задняя гастроэнтеростомия с конечным расположением анастомоза.
- Варианты гастроэнтеростомии.
1—2 — по Бельфлеру; 3 — по Курвуазье; 4 — по Соуену — My азу; 5 — по Гаккеру; 6 — по Петерсену; 7 – по Брауну; 8 — по Бреннеру; 9 — по Шапю; 10 — по Ру; 11—по Шмилански; 12 — по Станишеву;’ 13- по Дельбе; 14 — по Леги.
Края разреза брыжейки поперечной ободочной кишки фиксируют к желудку серо-серозными швами вокруг анастомоза (рис. 399). Поперечная ободочная кишка опускается в брюшную полость, желудок занимает свое положение и петля тощей кишки оказывается подшитой отводящим концом вниз к большой кривизне, приводящим — вверх к малой.
Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. Доступ преимущественно срединный, реже поперечный. Поперечную ободочную кишку и малый сальник поднимают кверху. Горизонтально в бессосудистой части рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Одни хирурги мягким зажимом берут складку задней стенки желудка, другие же им не пользуются. Отступя 5—10 см от трейцевой связки, захватывают петлю тощей кишки и укладывают отводящим концом к привратнику, приводящим — ко дну желудка. Петлю кишки подшивают к желудку на протяжении 8 см серо-серозными шелковыми швами. Отступя 0,5 см от швов, вскрывают просветы желудка и кишки на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают кетгутовым непрерывным обвивным «взахле- стку» швом, а переднюю губу — погружным швом Коннеля или скорняжным. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов, край разреза брыжейки поперечной ободочной кишки подшивают серо-серозными узловатыми шелковыми швами к желудку вокруг анастомоза (рис. 400). Гастроэнтероанастомоз располагается изоперистальтически,
Различные виды гастроэнтероанастомозов представлены на рис. 401.
Источник