Перевязка на кишечные петли
Ранения в область живота и малого таза, затрагивающие брюшную полость, обычно крайне опасны для человека. Известно, что в ограниченном пространстве брюшной полости находится большое количество внутренних органов и связок, которые их поддерживают. От целостности этих связок, тканей и органов напрямую зависит человеческая жизнь.
Травмирование, порезы, разрывы и переломы, попадание осколков и инородных предметов может стать причиной кровопотери, попадания бактерий и инфекции, и даже смерти человека. Одним из приёмов оказания первой помощи человеку с подобными поражениями является наложение повязки на живот.
Что такое травмы живота
Понятием “травмы живота” обозначают группу обширных повреждений, локализующихся в области брюшной полости и таза. Обычно эти поражения представляют серьёзную угрозу для человека. Они могут возникать в результате автомобильных аварий, катастроф, стихийных бедствий, ножевых и огнестрельных ранений, падений с высоты и несчастных случаев на промышленных предприятиях.
Основные виды ранений живота – открытые и закрытые. В первом случае, повреждение касается и тканей внутренних органов, костей, и кожных покровов – их целостность нарушается. Закрытая травма является наиболее опасной формой поражения для человека – в таком случае все повреждения скрыты и их невозможно оценить визуально, поэтому адекватную первую помощь оказать достаточно проблематично.
Кроме того, травмирование живота может происходить с нарушением целостности внутренних органов без внешних проявлений.
Любой тип повреждения брюшной полости относится к угрожающим жизни состояниям человеческого организма, и требует обязательной врачебной помощи, чаще всего – хирургического вмешательства.
Приведенная классификация является наиболее общей из распространённых в медицине, и она не отражают всего разнообразия существующих видов травм, локализующихся в зоне живота.
Обычно травматологи и хирурги рассматривают такие виды поражений живота – закрытые:
- ушибы брюшной стенки;
- связанные с повреждением органов вне брюшной полости, например, органов малого таза;
- с повреждением органов именно брюшной полости;
- со внутренними кровотечениями;
- с разрывами полых органов и угрозой перитонита;
- с комбинированными повреждениями полых и паренхиматозных органов.
Открытые травмы могут быть непроникающими, проникающими без повреждения внутренних органов, проникающими с повреждением органов. Кроме того, открытые раны с нарушением целостности кожи бывают: глубокими, касательными, слепыми, сквозными.
Закрытые травмы ещё называют тупыми. К ним относятся разрывы кишечника, ушибы брюшной стенки, разрывы фасций и мышц в полости, повреждения печени и селезёнки, почек и поджелудочной железы, а также разрывы мочевого пузыря.
Как определить тип ранения живота
Конкретные алгоритмы действий, которые применимы к пострадавшим, могут значительно отличаться в зависимости от типа полученного ранения.
Перед оказанием первой помощи сперва нужно определить, какой именно тип травмы присутствует у поражённого. Проникающее ранение можно определить по наличию кровотечения, выпадающих из раны органов брюшной полости, или по вытекающей желчи, моче, кишечному содержимому.
На этапе оказания первой помощи любые повреждения считаются проникающими для удобства оказания мер медицинского воздействия.
Как определить травмирование полых внутренних органов? Обычно характерными признаками являются острая режущая боль, которая в дальнейшем переходит в тупую, разливающуюся по всему животу, рвота и жажда, стремление потерпевшего улечься в позу эмбриона на боку, с поджатыми под себя ногами, согнутыми в коленях, аномальное состояние живота: его раздутие, болезненность, тугая натянутость, живот становится твёрдым как доска.
Внутреннее кровотечение при поражениях живота можно выявить по таким признакам:
- нарушению сознания, его резким “скачкам” от сильного перевозбуждения до бессознательного состояния;
- бледным, влажным и холодным кожным покровам;
- учащению пульса;
- снижению артериального давления;
- частому и неритмичному дыханию.
Первая помощь пострадавшим с ранами полости живота
Любым действиям по оказанию помощи должен предшествовать вызов бригады медицинской помощи. Необходимо сперва определить наличие открытых кровотечений, оценить частоту пульса и дыхания у пострадавшего. Если кровотечение присутствует, необходимо предпринимать меры по его остановке – накладывать специальные давящие повязки или применять приём пальцевого зажатия повреждённых сосудов.
Следующий шаг – восстановление дыхательной функции. Для этого необходимо произвести процедуру искусственного дыхания и массажа сердца. Первая помощь должна соответствовать характеру полученных травм.
Если у человека подозревается тупое ранение, и он находится в сознании, пострадавшего нужно уложить на спину, приподняв область плеч и головы, под полусогнутые колени нужно подложить мягкий валик. На живот кладётся холодный компресс. При рвоте потерпевшего нужно уложить в позе на боку. Если больной находится без сознания, нужно произвести аналогичные действия, однако в этом случае его ноги нужно приподнять на 30-40 сантиметров.
Открытые травмы живота требуют первичного обеззараживания кожных покровов вокруг раны. Запрещено вправлять выпавшие органы или петли кишечника внутрь, давать больному пищу или жидкость, самостоятельно доставать инородные предметы из раны, накладывать на выпавшие органы давящие повязки или холодные компрессы.
Наложение повязок на живот: виды и техники
Если у больного отмечается наличие открытой раны и выпадение органов, оказание первой помощи должно быть, в первую очередь, направлено на облегчение его транспортировки в медицинское учреждение.
Вокруг выпадающих частей кишечника необходимо расположить “бублик”, скатанный из тугого куска ваты, обёрнутый сверху в стерильную марлю. Далее на рану накладывается широкая, не тугая повязка. Основные типы повязок, применяющиеся при ранении живота:
- клеоловые;
- спиралевидные;
- колосовидные;
- корсетные;
- контурные косыночные;
- восьмиобразные на область таза.
Клеоловые повязки. Накладываются на область раны после того, как больному была оказана медицинская помощь, после хирургической операции.
Спиральная или спиралевидная перевязка
Один из наиболее часто встречающихся типов перевязок при ранениях области живота. Бинтование производится сверху вниз. В верхней зоне живота проводятся закрепляющие круговые туры бинта от нижних отделов грудной клетки. Спиральным ходом бинтование осуществляется, пока рана не будет полностью покрыта. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на две трети его ширины.
В нижней области живота фиксирующие туры бинта проводятся над лонным сочленением в зоне таза. Далее спиральные ходы бинта идут снизу вверх. Без дополнительной фиксации такая повязка обычно держится очень слабо. Если спиральная перевязка перекрывает весь живот или его нижние отделы, её совмещают с колосовидными повязками.
Колосовидные повязки: типы и разновидности
Бинтование тазобедренного сустава и прилегающих к нему отделов живота происходит несколькими способами, для него необходим широкий бинт. Туры бинтов перекрещиваются по линии, где располагается повязка, наиболее плотно фиксирующая перевязочный материал. Колосовидная повязка может быть: восходящей, нисходящей, передней, задней, боковой, двусторонней.
При бинтовании левостороннего повреждения головку бинта необходимо держать в правой руке, его конец – в левой. Ход бинта идёт слева направо. Если травма имеет левостороннюю локализацию, бинтование производится наоборот.
Нисходящая перевязка начинается с проделывания нескольких фиксирующих туров в районе таза, после чего бинт ведётся на переднюю поверхность бедра. По внутренней боковой поверхности огибая бедро, бинт выходит на наружную боковую поверхность бедра. Бинт поднимается наискось через паховую область, пересекая его с предыдущим ходом, и выходит на бок туловища. Обернув перевязочный материал по поверхности спины, его ведут на живот. Далее все ходы повторяются, причём каждый новый уровень бинта располагается ниже, чем предыдущий. Фиксация повязки происходит круговыми ходами по животу.
Восходящая колосовидная перевязка проделывается по такому же принципу, но снизу вверх. Укрепляющие туры располагаются в верхней трети бедра. Конец повязки фиксируется на животе.
Боковая разновидность перевязки выполняется по описанному алгоритму, но перекрещивание бинтов происходит на боковой поверхности тазобедренного сустава. Двусторонняя повязка также укрепляется на животе. Справа бинт ведётся вниз по косому направлению к передней поверхности левого бедра. Он обходит бедро по кругу до пересечения с предыдущим туром на его передней поверхности. Проведя бинт по спине на правую сторону, его направляют вниз на правое бедро, огибают его с внутренней стороны, пересекая предыдущий ход на передней поверхности. Таким образом, бинтование происходит со смещением вверх, пока не покроет ранение.
Корсетные повязки
Они имеют вид корсета с тесёмками, которые проводят вокруг бедра. Поражённого необходимо один раз приподнять, чтобы подложить под него корсет, поэтому наложение такого типа повязок крайне проблематично в условиях оказания первой помощи. Контурные косыночные перевязи накладываются аналогично корсетным.
Восьмиобразные повязки на тазовую область
Они позволяют закрыть промежность и нижнюю часть живота. Повязка образуется ходами бинта через бёдра по их верхней части. В области промежности повязка перекрещивается. Закрепляющие туры проводятся по нижней части брюшной полости, циркулярно, то есть по кругу. Далее бинт ведётся в область правого паха и промежности, огибает задняя поверхность левого бедра, выходит на переднюю поверхность живота. После этого повязка обходит по кругу туловище, спускается к левому паху и промежности. Через заднюю поверхность правого бедра, бинт снова выводится на перёд живота, и ходы бинта повторяются в аналогичной последовательности. Повязки с таким типом фиксации более надежны, они не спадают с живота и бедёр.
Первая помощь при ранениях полости живота и области таза – фактор, нередко определяющий, выживет ли пострадавший, дождётся ли он приезда “скорой помощи”. При открытых и проникающих ранениях живота один из способов помочь человеку – наложение разнообразных типов повязок, в основном, бинтовых, то есть проделываемых стерильным медицинским бинтом.
Всего медицине известно более 20 типов повязок на живот, наиболее часто используемыми из которых являются колосовидные, спиральные, повязки-бублик, применяемые при эвентрации кишечника, корсетные, косыночные. Каждый из этих типов имеет свои особенности и техники осуществления, которыми необходимо владеть, оказывая помощь пострадавшему. Неправильно оформленная повязка может значительно ухудшить состояние больного, поэтому тем, кто не имеет опыта и базовых медицинских навыков, лучше не прикасаться к пострадавшему.
Источники
- Романов М. Д., Торгашов О. В. – Лечебно-диагностическая тактика при травме живота – 2003 г.
- Рычагов Г. П. – Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях. – 1996 г.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Автор статьи:
Извозчикова Нина Владиславовна
Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.
Общий стаж: 35 лет.
Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.
Ученая степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.
Повышение квалификации:
- Инфекционные болезни.
- Паразитарные заболевания.
- Неотложные состояния.
- ВИЧ.
Источник
12. Правила наложения стерильных повязок на живот и верхние конечности
Из травм области живота наиболее опасными для жизни пораженного являются проникающие ранения. При них из раны могут выпадать внутренние органы, петли кишок и сальник, возникнуть сильное кровотечение.
При выпадении внутренних органов их нельзя вправлять в брюшную полость. Рану следует закрыть стерильной салфеткой или стерильным бинтом вокруг выпавших внутренностей. На салфетку надо положить мягкое ватно-марлевое кольцо и наложить не слишком туго повязку. Пораженному с проникающим ранением живота нельзя давать пить, ему можно только смочить губы водой. На верхнюю часть живота накладывается стерильная повязка, при которой бинтование проводится последовательными круговыми ходами снизу вверх. На нижней части живота спиральная повязка сползает, поэтому здесь накладывают колосовидную повязку на живот и паховую область (рис. 9, а, б). Она начинается с круговых ходов вокруг живота (1-3), затем ход бинта по наружной поверхности бедра (4) переходит вокруг него (5) по наружной поверхности бедра (6), и далее опять делают круговые ходы вокруг живота (7). При обширных ожогах живота могут накладываться косыночные повязки.
Рис. 9. Колосовидная повязка на нижнюю область живота (а) и паховую область (б)
Небольшие непроникающие раны живота, фурункулы закрываются наклейкой с использованием клеола или лейкопластыря.
На верхние конечности обычно накладывают спиральные, колосовидные и крестообразные повязки.
Спиральную повязку на палец (рис. 10, а) начинают ходом вокруг запястья (1), далее бинт ведут по тылу кисти к ногтевой фаланге (2) и делают спиральные ходы бинта от конца до основания (3-6) и обратным ходом по тылу кисти (7) закрепляют бинт на запястье (8-9).
Рис. 10. Повязки: а – спиральная на палец; б – крестообразная на кисть; в – спиральная на локтевой сустав
Крестообразную повязку при повреждении ладонной или тыльной поверхности кисти накладывают, начиная с фиксирующего хода на запястье (1), а далее по тылу кисти на ладонь, как показано на рис. 10, б.
На плечо и предплечье накладывают спиральные повязки, бинтуя снизу вверх, периодически перегибая бинт. Повязку на локтевой сустав (рис. 10, в) накладывают, начинай 2-3 ходами (1-3) бинта через локтевую ямку и далее спиральными ходами бинта, попеременно чередуя их на предплечье (4, 5, 8, 9, 12) и плече (6, 7, 10, 11, 13) с перекрещиванием в локтевой ямке.
Повязку на плечевой сустав (рис. 11) накладывают, начиная от здоровой стороны из подмышечной впадины по груди (1) и наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину на плечо (2), по спине через здоровую подмышечную впадину на грудь (3) и, повторяя ходы бинта, пока не закроют весь сустав, закрепляют конец бинта на груди булавкой.
Рис. 11. Повязка на плечевой сустав
На культю предплечья или плеча после остановки кровотечения накладывается косыночная повязка. Под косынку на раневую поверхность накладываются стерильная салфетка и слой ваты, которые туго фиксируются косынкой.
Вопросы и задания. 1. Каковы правила наложения стерильных повязок при проникающем ранении живота? 2. Наложите повязки на нижнюю и верхнюю области живота, на палец, плечевой и локтевой суставы.
Источник
Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:
- Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
- Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
- Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
- Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.
Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.
Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера
Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник